肖承悰治疗卵巢早衰经验
发布时间:2023-02-08 10:35:10
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国医大师肖承悰系北京中医药大学东直门医院主任医师,家学渊源,精研经典,长期从事中医药治疗妇科疾病临床、科研工作,对卵巢早衰形成了自己独特的学术观点和治疗方法。
卵巢早衰是指因卵巢功能过早衰竭致使女性40岁之前出现闭经,同时伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一种疾病,表现为月经失调、性欲减退、性功能降低、不孕、围绝经期综合征等一系列症状。卵巢早衰的病因复杂,与遗传因素、自身免疫因素、化疗、手术损伤等有关。现代医学对于本病的治疗常使用激素替代疗法、免疫抑制剂治疗、诱导排卵等,但上述药物长期应用副作用明显,其疗效也不确定,不易为患者所接受。卵巢早衰归属于中医学“闭经”“血枯”“血隔”“经断前后诸症”“不孕症”等范畴。肖承悰认为,卵巢早衰产生的关键因素是肾虚冲脉不足、血海空虚,治疗可以自拟七子益肾理冲汤加减。现结合验案介绍肖承悰对卵巢早衰的理论认识及治疗经验如下。
病因病机
肾虚为病之根源肾为冲任之本,月经的产生有赖于肾气充盛,肾气盛则天癸至,故肾阳为天癸化生与运行的动力,肾精为其物质基础。正如《医学正传》所述:“月经全凭肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸”,故天癸的“至”与“竭”、冲任的“盛”与“通”、月经的“行”与“止”,皆与肾紧密相关。肾气不足,精不化血,肾阳亏虚,命门火衰,温煦失职;肾精亏损,精血不足,均可导致月水难行,发为此病。正如《脉经》所云:“肾脉微涩则不月”。由此可见,肾虚是卵巢早衰的根源。
血虚为病之基础女子经、孕、产、乳等过程无不以血为用,故血的充盈对于女子生命活动尤为重要。女子生理的特殊性使得其阴血易于耗损,《灵枢·五音五味》就指出:“今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”现代社会女性承受着家庭和工作的双重负担,身心常处于紧张状态,加上不良的生活习惯,更加重了阴血的耗伤,故极易出现血虚;血虚则子宫气血无法满盈,无血可下,月经自然无法如期而至。因此,血虚是卵巢早衰的发生基础。
冲脉虚衰为病之关键月经之本重在冲任,冲为血海,为十二经之海,广聚脏腑之血;任主胞胎,为阴脉之海,总司一身之阴。肖承悰认为,卵巢早衰属于月经病范畴,故冲脉虚衰与本病的关系尤为密切。《素问·上古天真论》曰:“……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭。”可见太冲脉在月经的产生过程中起着至关重要的作用。《临证指南医案》言:“血海者,即冲脉也……女子系胞,不孕,经不调,冲脉病也。”提示冲脉虚竭,势必血亏精少,以致月经不调。因此,冲脉虚衰是卵巢早衰的病机关键。
临证经验
古方化裁,溯本求源七子益肾理冲汤由五子衍宗丸化裁而来。五子衍宗丸滥觞于唐代“五子守仙方”,并一直延续到两宋乃至明初,直到明朝中后期,从张时彻辑著的《摄生众妙方》开始,才正式定型为“五子衍宗丸”,并传承至今。全方由枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子组成,具有补肾精、温肾阳、涩精止遗之功,方中以性温味甘的菟丝子和性平味甘的枸杞子为君,同补肝肾之阴,为精血的化生提供物质基础;覆盆子、五味子补肾固精;车前子能泻有形邪浊,补而不滞、涩中兼通。肖承悰紧抓卵巢早衰的生理病理特点,化裁五子衍宗丸而成七子益肾理冲汤,全方由女贞子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、沙苑子、香附、桑椹等组成。师于古方而不拘泥于此,临证加减,机圆法活,疗效显著。
益肾为主,阴阳双补肖承悰强调,卵巢早衰的患者当以补益精血为主,方中女贞子、桑椹、枸杞子、沙苑子、菟丝子、覆盆子均入肝、肾二经,同补肝肾之阴,为肾精肝血的化生提供物质基础。同时辅以补肾气,一是因为肾气盛则天癸至,肾气充足,才能使关乎人体生殖功能的天癸发挥作用;二是肾气具有鼓动作用,从而利于卵泡的发育。此处强调益肾,既非补肾亦非温肾,其意为补益精血,兼顾肾气;精血为阴,气为阳,以期阳中有阴、阴中有阳,使肾之阴阳在新的基础上达到相对平衡,以奏益肾之功。
理冲为要,兼顾气血《医学源流论·妇科论》云:“凡治妇人,必先明冲任之脉,此皆血之所从生,而胎之所由系。”强调冲脉与月经病相关,任脉与妊娠病相系,加之脏腑之血皆归于冲脉,故在治疗卵巢早衰时尤其重视调理冲脉。香附为血中气药,用以疏肝理气,以动制静,动静结合,冲脉得理。在临证中多用黄芪、黄精相配以补气健脾,因气能生血,气充则血足,气行则血行,以达助冲行血之效。肖承悰从气血的生成、运行等多个方面综合考虑用药,使得冲血充盛,月事以时下。
衷中参西,分期用药肖承悰在临床中非常重视现代医学的诊疗技术,尤其注重妇科B超在卵巢早衰诊治过程中的应用。常根据子宫内膜的厚度及卵泡体积判断疾病所处时期,以协助辨证论治。卵巢早衰多表现为月经后期、月经稀发甚至闭经,理论上来说总是处于经后期(卵泡期)。经后期本属阳消阴长期,此时当以滋补肾阴、精血为主,但由于卵巢早衰,所以不能按照正常生理周期的固定模式,应当紧密动态观察卵泡的体积大小,配合带下情况和基础体温来综合判断。对于2~3个月月经不潮者,必须配合妇科B超检查,若子宫内膜仍处于卵泡期,应补肾养精血以促进卵泡生长;若观察卵泡为窦卵泡大小或成熟卵泡,则去熟地黄、女贞子等偏于益阴之品,加土鳖虫、苏木,入血行血,以促排卵。
结合生活,疏导心理卵巢早衰严重影响女性的生活质量,所以患者常承受着巨大的精神压力。在临床中应重视对患者的心理疏导,通过与患者良好的沟通来帮助其解除身心压力,从而辅助药物治疗,以取得更好的疗效。
典型医案
患者,女,28岁,已婚。2015年4月21日初诊。诉月经推迟2年余。患者近两年来月经量逐渐减少,月经周期逐渐延长。平素月经周期1~2个月,行经时间3~5天,孕1产0,工具避孕。末次月经:2月20日,5天经净,经量少、色暗红,第4、5天月经色淡红,夹有血块,无痛经。末次前月经:1月初(具体日期不详)。刻诊:潮热汗出,心烦易怒,急躁,偶见头晕,夜寐差,舌红、苔白少津,脉细数。辅助检查:2015年4月18日阴道超声示:子宫大小4.1cm×4.0cm×2.7cm,肌层回声均匀,内膜厚0.2cm,左侧卵巢1.9cm×1.7cm,右侧卵巢1.6cm×1.7cm,子宫后体液1.6cm。提示:①双侧卵巢体积小。②盆腔积液。
诊断:(肝肾阴虚型)月经后期(西医称为卵巢早衰)。
药用七子益肾理冲汤加减:女贞子15g,枸杞子15g,覆盆子15g,菟丝子15g,香附15g,沙苑子15g,桑椹15g,生地黄15g,熟地黄15g,巴戟天15g,骨碎补15g,葛根15g,升麻10g,鸡血藤20g,郁金15g,丹参15g,黄芪15g。14服,每日1服,水煎服。并嘱患者进行性激素水平测定。
5月5日二诊:服上方14服后,月经仍未来潮,4月22日性激素检测:雌二醇(E2)40.58pmol/L,孕酮(P)0.29nmol/L,睾酮(T)0.68nmol/L,黄体生成激素(LH)44.03IU/L,卵泡生成激素(FSH)74.02IU/L,催乳激素(PRL)12.49nmol/L。上方基础上加阿胶10g,紫河车10g,茯苓20g。
后随访得知其于2015年5月18日月经来潮,于015年5月31日复测性激素:E2105.1pmol/L,LH3.44IU/L,FSH6.41IU/L。复查阴道超声示:左侧卵巢大小2.6cm×1.1cm,右侧卵巢大小3.1cm×1.4cm。随访至2016年1月,月经按时来潮,无明显不适症状。
按本案患者正值四七身体盛壮之际,本应任通冲盛、月经正常,但因患者不良作息时间导致肾阴耗伤,肾阴虚则不能滋养肝木,水不涵木导致肝之阴液亏虚,最终形成肝肾阴虚,从而精不化血,冲血不足,血海不能按时满溢,以至月经后期。治疗当以滋阴补肾、养肝清热为主,用七子益肾理冲汤益肾填精、补血养肝、调理冲脉。因患者阴虚为重,故加入生地黄以滋阴清热,葛根鼓舞胃中清阳,升麻引清气上升,二者合用取“阳中求阴”之意。现代研究表明,葛根有雌激素样活性,对雌激素水平具有双向调节作用。郁金疏肝活血,并在二诊月经尚未来潮之时加入阿胶、紫河车等血肉有情之品,以充养血海。本方旨在益肾养肝,调理冲脉,使得精血充足,冲脉得养、得理,以期月事来潮。(吴丽婷 石玥 刘雁峰 杨巧慧 北京中医药大学东直门医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)