张静生治疗心律失常经验

发布时间:2023-02-17 10:10:30

国医大师张静生是辽宁中医药大学附属医院主任医师、教授,致力于中医内科疑难病的研究,尤其对冠心病、心律失常、重症肌无力等慢性病、疑难病的治疗经验独到,疗效显彰。笔者试将张静生治疗心律失常的经验简介如下。

病因病机

张静生认为心律失常病位在心,强调“正气存内邪不可干,邪之所凑其气必虚”,本脏气血阴阳亏虚是导致心律失常的发病基础。心主血脉,精神之舍,心气心阳是心脏赖以维持其生理功能的动力,阴血是神志活动的物质基础,禀赋不足,久病失养,或邪毒、药毒损伤本脏,导致气血阴阳亏虚,血行不畅,心神失养,心中动悸。《素问·痹论篇》云:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”《素问·逆调论篇》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”指出心悸与外邪舍心有关,如病毒性心肌炎,90%有心律失常。

张静生指出,心悸临证还要同参肝胆脾肾诸脏。因心为君主之官,相火代心行事,藏于肝肾之间,情志所伤,或劳倦过度,导致相火衰微,则悲思抑郁,致火不宣扬,心神不宁;又或大怒伤肝,怒则气逆,大恐伤肾,恐则精却,阴虚于下,火逆于上,心神扰动,躁烦不安。《素问·经脉别论篇》云:“有所惊恐,喘出于肺,淫气伤心。”《素问·举痛论篇》曰:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”指出心悸与惊恐有关,恐伤肾,肾阳虚导致心阳虚,出现心悸。又今人饮食不节,思虑过度,脾土常亏,脾湿生痰,湿痰生热,流注诸经,扰动心神。亦有因饮食不节,嗜食肥甘,蕴热化火生痰,痰火上扰心神,导致或诱发心悸者。临床常见各种因情志失调,或忧思不解,或大怒气逆,或突遇惊恐,而导致或诱发心律失常者。《丹溪心法·惊悸怔忡》云:“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止,痰因火动。”认为心悸因血虚而致,同时强调“痰”和“火”作为病理因素的致病作用。

辨证论治

张静生认为临证时当注意三因治宜,四诊合参。具体如下。

气阴两虚证症见心悸不宁,坐起眩晕,或善饥无寐,口干津少,手足心热,乏力汗出,舌红少苔,脉细数或左寸虚散,右关虚弦,或结代。张静生认为,心悸患者中此证临床较为多见,快、慢性心律失常均可见此证型,一般病程较长,延成虚损,营虚生内热,治宜酸甘养阴,益气安神,全用柔剂。药用:太子参15g,麦冬15g,五味子6g,丹参15g,生地15g,炙甘草10g,生龙骨25g,生牡蛎25g。如伴心阳不振加肉桂1~2g,少寐多梦加炒枣仁、夜交藤;头晕脉躁动者加石菖蒲、磁石;高血压加夏枯草、石决明,病毒性心肌炎加连翘、蒲公英。

此方为生脉饮和炙甘草汤加减而成。生脉饮益气养阴,现代研究证实其能增强心肌收缩力,调整心肌细胞的新陈代谢,改善心肌供血和抗心律失常作用,而以太子参易人参者,因其功效与人参相似,又无人参燥热之弊,益气生津,而定虚悸,属补气药中清补之品,快速型及缓慢型心律失常均可应用;炙甘草汤气阴双补,平调阴阳,为仲景治疗心悸动、脉结代之主方,现代研究其对多种因素诱发的心律失常具有保护作用。丹参活血通经,清心除烦,常与炒枣仁配伍使用减慢心率,明显扩张动脉、增加冠脉血流量,适于快速型心律失常和频发期前收缩;再加生龙牡可增强潜镇收神之功。

心肾阳虚证症见心悸不安,神疲气短,动则气喘,畏寒肢冷,面色㿠白,舌淡苔白,脉沉细无力或结脉。此为久病体虚,相火衰微,君火不明,临床常见于病窦综合征及窦性心动过缓者。治以益气温阳。药用:太子参15g,党参15g,制附子10g,黄芪25g,淫羊藿10g,丹参20g,夜交藤25g,麦冬15g,五味子10g。此方为参附汤加减而成,并寓阴中求阳之意。现代研究证实参附汤可增加冠脉血流量,提高缺血心肌耐缺氧能力,对多种快速和缓慢型心律失常均有治疗作用。若阳虚不能化气行水,致水气凌心者,去麦冬,加炒白术、云苓。血行不畅,心脉瘀阻者,加当归、泽兰。

痰火扰心证症见心悸时作,烦躁易惊,头晕目眩,胸闷痰多,或头重身倦,食少泛恶,口干口苦,少寐多梦,苔黄腻,脉滑数或细涩数结代。烦躁易惊,夜不能寐,多梦惊醒,揣揣恐怖,痰多泛恶,乃心胆虚弱之故,盖胆属少阳,在半表半里之间,为心肾交接之会,心气由少阳而下交于肾,肾气亦由少阳而上交于心。胆气既虚,则心肾二气交接愈难,是以心悸时作,烦躁易惊,经年不愈。治以清热化痰,养心安神,方用黄连温胆汤加减。药用:柴胡15g,黄连15g,半夏10g,陈皮15g,枳壳15g,茯神15g,炙甘草10g,大枣10g,太子参15g,蒲公英30g,竹茹15g,珍珠母25g。

心血瘀阻证症见心慌不宁,心痛时作,痛如针刺,唇甲紫黯,舌黯紫瘀斑,脉涩,或结代。此为心气素亏,运血无力,心脉瘀阻,心神失养所致。药用:太子参25g,麦冬15g,五味子5g,当归15g,生地15g,红花10g,川芎15g,赤芍10g,柴胡10g,牛膝10g,炙甘草15g,细辛5g。此方为血府逐瘀汤合生脉饮加减。血府逐瘀汤为《医林改错》中治疗“胸中血府血瘀之症”的名方。主治胸疼、瞀闷、急躁、夜睡梦多、“心跳心忙,用归脾安神等方不效,用此方百发百中。”现代药理研究,活血化淤类中药能明显提高缺血心肌的一氧化氮(NO)水平和一氧化氮合成酶(eNOS)水平,达到保护缺血心肌的作用。张静生临证时常加细辛3~5g,以通经活络,最大量曾用到15g未见不良反应。

阳虚欲脱证症见心悸日久,突然昏仆,汗出如油,面青,舌淡,脉微欲绝。药用:参附汤加减,加大量黄芪、山萸肉、龙骨、牡蛎。此证临床并不常见,如病窦快慢综合征、心源性猝死,常需中西医结合急救。

典型验案

医案一宋某,女,9岁,幼时有心肌炎病史,2008年2月10日来诊时心悸烦热,少寐多梦,手足心热,口干喜饮,食少纳呆,自汗便干,舌淡胖,边尖红,苔白有裂纹。诊其脉左寸虚散躁动,关弦细数,右寸关濡滑数。

诊断:(气阴两虚型)心悸(西医称为心律失常)。

药用:太子参10g,麦冬10g,五味子3g,丹参3g,连翘5g,蒲公英15g,生地10g,沙参5g,鸡内金15g,焦山楂10g,焦神曲10g,炒麦芽10g,炙甘草3g。水煎服,日1服。12服后,诸症消失。

医案二王某,女,60岁,冠心病病史15年,2008年11月2日来诊。心悸,夜间尤甚,偶发心痛,痛如针刺,不能劳累,发作时脉缓,每分钟不足60次,食欲欠佳,口干苦,大便不畅,唇甲淡黯,舌质黯红,苔薄裂纹,脉沉涩。

诊断:(气血两亏,血行不畅型)心悸(西医称为心律失常)。

药用:太子参25g,麦冬15g,五味子5g,丹参25g,生地15g,桃仁5g,川芎10g,赤芍10g,寄生15g,泽兰15g,葛根15g,细辛5g,炙甘草10g。15服。服后症状缓解,服药至今,病情稳定。(詹杰 柳承希 李景辉  辽宁中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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