国医大师王永钧系浙江省杭州市中医院主任医师，从医多年，学验俱丰，擅治内科疑难疾病，尤精于肾脏内科，为全国知名中西医结合肾病专家，救治肾病患者无数，其中尤以肾风病为最。

肾风病首先记载于《黄帝内经》。《素问》“奇病论”“风论”“评热病篇”中记述，“有病庞然如有水状……病生在肾，名为肾风”“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利”“面胕庞然壅”，分别描述了肾风的病位、好发季节及症状，由此可知肾风病是一种好发于冬季，病位在肾，以浮肿、腰酸痛、小便不利等为常见表现的疾病。任继学及王永炎等教授均认为，现代医学的慢性肾小球肾炎当按“肾风病”辨治。王永钧亦认同此说，并以我国最常见的原发性肾小球疾病——IgA肾病为切入点，对肾风病进行了系统深入的研究，结合实践及历代中医文献中有关“肾风”“风湿”“风水”的论述，认为肾风病是以风湿病邪为主的网络病因所致，风湿扰肾为肾风病的核心病机，从而创新了“风湿致肾病”理论，并积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，今拟通过典型医案解构王永钧辨治肾风病的思路，以期为肾风病的临床辨治提供借鉴。

典型医案

患者，缪某某，女，25岁，因“反复肉眼血尿1月余”于2021年1月21日初诊。就诊前1月余，患者发热后曾出现肉眼血尿，自服左氧氟沙星片后好转，未随诊。半月前再次出现肉眼血尿，始求医，于2021年1月行肾穿刺，病理学检查提示：IgA肾病，其中16个肾小球，1个节段细胞性新月体（6.25%），1个节段纤维细胞性新月体（6.25%），1个节段球性硬化，其余系膜细胞及基质轻中度增生，小管间质小灶性纤维化（＜25%），免疫荧光示IgA（+++），C3（++），予泼尼松龙片25mg/天，福辛普利片10mg/天等治疗，但仍有蛋白尿伴血尿，尿色偏深，故辗转求诊于王永钧。刻下：乏力，尿中可见泡沫，尿色偏深，其他无不适。血压116/75mmHg（1mmHg=0.133kpa），舌淡，苔薄，脉细。24小时尿蛋白定量1.7g，尿蛋白2+，红细胞3+，尿比重1.015，血肌酐54μmol/L，白细胞4.5×109/L，血红蛋白124g/L。王永钧诊为肾风病（IgA肾病），乃风湿内扰、肾虚兼肾络瘀痹所致，当以益肾祛风湿及行瘀消癥为主，拟黄芪仙灵脾方、防己黄芪汤、黄芪四物汤合方，增豨莶草、穿山龙加强祛风湿之力，并加三棱、莪术活血消癥为主。方药：黄芪30g，炒党参10g，炒白术10g，淮山药15g，淫羊藿15g，干地黄20g，白芍15g，当归10g，川芎15g，汉防己10g，豨莶草15g，穿山龙15g，三棱10g，莪术10g。共21服，每日1服，水煎2汁，上、下午分服。泼尼松龙片等西药继服，并加用来氟米特片20mg/天。

2月11日二诊：尿中泡沫较前减少，但仍有精力不济，时感疲乏，偶有口干，舌淡，苔少，脉细。复查尿蛋白+，红细胞2+，尿比重1.026。风湿、虚、瘀三联证仍存，但风湿证减轻，气阴两虚之象则显。处方：前方去豨莶草、穿山龙等祛风湿之剂，增黄芪至45g，生地黄至30g，并加二至丸（女贞子10g，旱莲草30g）加强益气养阴之功，煎服法同前。西药维持原剂量。

3月11日三诊：尿蛋白已转阴，但仍有红细胞3+，且有尿频，王永钧加强益肾固摄治疗，并增活血凉血止血之力，调整处方为：黄芪30g，干地黄30g，女贞子10g，旱莲草30g，枸杞子10g，炒萸肉15g，汉防己10g，菟丝子10g，金樱子30g，桑螵蛸10g，广地龙10g，白茅根30g，丹参10g，牡丹皮10g。共28服，煎服法同前。

4月13日四诊：尿频好转，因行经未化验，仍守前法为治。期间泼尼松龙片逐减为20mg与15mg隔日交替口服，余西药同前。

5月4日起，每月复查尿常规均阴性，但未随诊，中药以王永钧旧方为主，泼尼松龙片逐减至20mg，隔日1次。至2021年8月3日因咳嗽咳痰伴咽痛1周，复查尿蛋白2+，红细胞2+，遂再次求诊于王永钧。王永钧察其咽红，痰黄，舌红，苔薄黄，脉细滑，知其新感风热之邪，致宿疾加重，遂予清上治下法。方药：生黄芪30g，防风6g，白术10g，鱼腥草30g（后下），黄芩15g，荆芥6g，杏仁10g，炒牛蒡子10g，浙贝母10g，丹参10g，丹皮10g，白茅根30g，芦根30g。共5服，每日1服，煎服法同前。并暂改泼尼松龙片至20mg/天，1周后仍服20mg，隔日1次。5天后患者咳嗽咽痛消失，仍以调整肾之阴阳气血及祛风湿为治，方予玉屏风散合黄芪二四汤，加鸡血藤15g，汉防己10g，豨莶草15g。

续诊及随访：1个月后复查尿蛋白-，红细胞4～5/HP，尿比重1.025。随访至今，西药已逐步撤减直至停用，间断黄芪四物汤、黄芪二四汤或黄芪二至汤等加减治疗。自觉诸症安，尿检均阴性，肾功能正常。

辨治思路

正确认识病、证、症证候是中医学的主要特征和核心理论元素，与病机相关，其内涵与部分中医疾病病名重叠，故常出现有证无病或无证有病的认知情况。而传统中医亦常以症状命名，但症状不能反映疾病总的发展规律，而国际统一的现代疾病名则可弥补这一不足，故在慢性肾脏病的临床诊治中，王永钧向来主张先“审病”，认识国际公认的现代医学病名及内涵，继而在“审病”的基础上，剔除合病或并病带来的干扰，再进行辨证及治疗。

肾以调整阴阳气血为要《素问·六节藏象论》谓“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾受五脏六腑之精而藏之，肾气虚则精关不固，封藏失职，精微有形物质（蛋白或红细胞）随尿泄漏，可致“气虚”与“阴伤”并见。因此，王永钧认为，肾风病之肾虚证的最中心证候为肾气阴（血）两虚证，对于无症状的肾失封藏证，甚至无需细分肾气虚、肾阴虚，甚或肾阳虚证，因其气虚与阴虚的轻、重、隐、现，只是临床表现的不同程度而已。而肾为水火之宅，内寄元阴元阳，为“元气之根”“先天之本”，气虚或阴虚日久，可阴损及阳，或阳损及阴，出现相对应的阴（血）虚证或气（阳）虚证，故治疗时王永钧常以调整肾之阴阳气血为要，对于临床有显性症状者，则视阴、阳、气、血偏衰之差异，而分别以黄芪二至汤（黄芪、女贞子、旱莲草）、六味地黄丸、肾气丸、黄芪仙灵脾汤（黄芪、淫羊藿、当归、薏苡仁）、黄芪四物汤（黄芪、当归、干地黄、川芎、杭白芍）等不同组方单用或组合以纠偏。“气为血帅”“气行血行”，黄芪不仅可补气升阳，亦能利水消肿，《医学衷中参西录》更谓其“能补气，兼能升气……以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能息（熄）内风也”。现代研究亦提示，黄芪具有明确的肾保护作用，故在各组调整气血阴阳方中，王永钧均习加黄芪，用量一般在30g，若气虚水肿甚者亦有用至60～120g。

分层论治肾络瘀痹证络脉是自经脉别出的分支，络之别者为孙，《素问·调经论》谓“孙络水溢，则有留血”，肾小球为毛细血管球，即为肾络，肾络易瘀易滞，甚至痹阻不通。肾络瘀痹证虽可依照传统瘀血证的征象进行辨证，但瘀血征象由隐至显往往需要时间，故王永钧常从三方面入手，以期尽早准确辨治肾络瘀痹证。首先，将持续多形性红细胞尿作为主症，尿血属离经之血，唐容川指出“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，因此王永钧将尿血纳入肾络瘀痹证的辨证依据。其次，将病久（病程≥3个月）作为诊断依据之一，叶天士提出“久病入络”理论，而慢性肾脏病病程漫长，“久病必瘀”，王永钧认为病久可作为肾络瘀痹证的次症。最后，结合肾病理微观辨证，将肾络痹证分3个层次，王永钧认为，肾络瘀痹的病理形态和结构异常，若以中医视角观之，则可分脉络不和、死血凝着和肾内微癥积形成3个层次，相应可选择活血、逐瘀、消癥中药，分层治之。

积极祛风湿以澄源王永钧在临床上常以加减防己黄芪汤治疗，并可适当加用防风、鬼箭羽、徐长卿、青风藤、羌活等祛风胜湿药物，若风湿证活动明显者，王永钧亦常应用雷公藤多苷片，甚至联用慢作用祛风湿西药以加强祛风湿之功。如本案的患者24h蛋白定量达1.7g，且伴大量红细胞，结合肾病理检查表现，王永钧判断该患者存在较明显的风湿活动证据，故不仅以中药加减防己黄芪汤联合豨莶草、穿山龙祛风湿，并加用了糖皮质激素和来氟米特等慢作用祛风湿西药。

重视病后防复《素问·热论》中曾因“病热少愈，食肉则复”而禁多食，肾风病患者亦多有“食复”，感染是导致肾风病反复的另一重要诱因，如本案因外感风热后复发，王永钧常清上以治下，并因久病肾风，正气本虚，易使邪气中人，故常联用或续用玉屏风散以固卫防复。（杨亚珍 周柳沙  浙江中医药大学附属杭州市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）