分期辨治思想及“二五八”防治方案

国医大师，北京中医药大学东直门医院主任医师、教授吕仁和学崇《内经》，将消渴病（糖尿病）分为脾瘅、消渴、消瘅3期进行辨证论治，并在长期临床实践中总结出防治糖尿病及其并发症的“二五八”方案，验之临床收效甚佳。

学崇《内经》分期辨治

脾瘅期（糖尿病前期）《素问·奇病论》云：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……”吕仁和认为，脾瘅即脾热，因多食肥甘厚味之品，脾热内生，造成脾转输五谷之气的能力下降，故而津液停滞在脾，不得升清而上输于肺，同时脾胃有热，则胃纳增加，故而出现易饥多食、肥胖的恶性循环。

消渴期（糖尿病期）《素问·阴阳别论》云：“二阳结谓之消。”吕仁和认为，消渴发病是“二阳”（足阳明胃、手阳明大肠）有结滞，结则化热，胃热则消谷善饥，大肠热则大便秘结。进而出现多饮、多食、多尿、大便秘结、消瘦等糖尿病典型的“三多一少”症状。

消瘅期（糖尿病并发症期）吕仁和认为消瘅的病因有二：一是先天禀赋不足，五脏柔弱；二是消渴期治不得法，生活情志失于调摄，如《灵枢·五变》所言“怒则气上逆”，使“血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，此时病及血脉，全身皮、肌、筋、脉、骨、五脏六腑、诸窍均可被损及。

脾瘅为“肥美之所发”，进一步“转为消渴”，消瘅则为“肥贵人膏粱之疾”。消瘅与脾瘅、消渴一脉相承，脾瘅、消渴渐进发展，最终导致消瘅。

创“二五八”防治方案

吕仁和遵循“古为今用、洋为中用”的原则，着眼于患者长远利益，在长期临床实践中总结出防治糖尿病及其并发症的“二五八”方案，被广大糖尿病患者所推崇。

“二”指两个治疗目标：健康，长寿。这两个目标应作为糖尿病患者追求的最终目标，改善症状，提高生存质量，减少、延缓并发症的发生发展。

“五”指五项观察指标：血糖、血脂、血压、体重、症状。吕仁和强调，对以上五项指标应有全局观念，合理均衡膳食，做到血糖、血脂、血压平稳减低，体重达到标准，不适症状及时消除。

“八”指八项治疗措施，包括三项基本措施——辨证施膳、辨证施动、辨证施教，以及五项选择措施——口服西药、应用胰岛素、口服中药、针灸推拿治疗、练习气功。吕仁和于2020年进一步赋予“二五八”防治方案中的“八”三个轻巧（轻巧用膳、轻巧用药、轻巧运动）和五个乐（助人为乐、知足常乐、思辨的快乐、按摩为乐、气功为乐）的内涵。吕仁和强调，选择膳食除了依据体重与劳动强度外，还应重视中医辨证型与辨证候选膳。在运动方面，强调轻巧运动的基础上，将运动功法分为卧、坐、立、行四大类，并独创十八段锦养生功法。

随着现代医学模式的转变，吕仁和防治糖尿病的“二五八”方案越来越被证实具有科学性与前瞻性。吕仁和这一方案，着眼于糖尿病的结局目标，重点关注患者的生命质量与生命周期，通过多项指标，系统、整体地监测糖尿病及其慢性并发症，从而及时采取相应的防治措施。这一方案中处处突显以人为本的中医临床思维，强调辨证饮食、辨证运动、辨证调整心态，立足中医药理法方药，综合把控糖尿病及其并发症的病、证、症，同时中西医结合，优势互补，最终达到多环节、多层次、多靶点整体调节，为糖尿病患者的健康保驾护航。（赵进喜 张华 张耀夫  北京中医药大学东直门医院）

“微型癥瘕”病机理论及化瘀散结干预方案

糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等是糖尿病最常见、最典型的慢性血管神经并发症，也是糖尿病患者致死、致残、致盲的常见原因。吕仁和在长期从事中医药防治糖尿病及其并发症的临床与科研工作中，提出了糖尿病微血管并发症“微型癥瘕”病机理论，并以此为基础构建化瘀散结全程干预方案，验之临床收效甚佳。

“微型癥瘕”病机理论内涵

吕仁和学宗《内经》，认为糖尿病微血管并发症即消渴病消瘅期，由消渴期上溢之甘气不能解除，久之则转为陈气，内热进一步消耗气血阴阳、损伤脏腑所致。若陈气不除，复加怒气上逆等，则出现胸中蓄积，致血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，可成为消瘅。因此，消瘅期是消渴病日久，治不得法，热伤气阴，久病入络，在气阴两虚或阴阳俱虚基础上，内热、痰湿、气滞、血瘀互相胶结，形成“微型癥瘕”病变所致。此时病及经络血脉、五体、五脏、六腑、诸窍，故可导致心、脑、肾、眼底和足多种并发症，而发生胸痹心痛、中风痴呆、水肿关格、痿痹、视瞻昏渺等种种变证。

“癥瘕”源于积聚，积者，积累也，有聚有散称为“瘕”，比较易治；不散则为“癥”，癥者，癥结也，治疗则困难。吕仁和认为，起始之“癥瘕”微小，从分子水平起始，到细胞水平，直到肾小球结节性硬化等，是一个渐进的过程。所以，治疗始终应重视化瘀散结治法，以防止癥结发展。

化瘀散结全程干预方案

糖尿病及其并发症是在五脏柔弱，久病入络，络脉瘀结的基础上形成的，化瘀散结治法应当贯穿病程始终。吕仁和强调，治疗糖尿病及其并发症时，务必重视分期辨治。如脾瘅期（糖尿病前期）重视少食多动、清解脾热，消渴期（糖尿病期）重视减甘满、清内热、除陈气，消瘅期（并发症期）重视调补气血阴阳，通经络、活血脉、清热毒、保脏腑。

并发症期又可具体细分早、中、晚三期。并发症初期，脏腑损害较轻，脏腑功能可以代偿，可称为“虚损期”。若能有效除陈气，解怒气，清热活血通络，或兼以行气消聚，或兼以化痰散结，则可望不再形成新的癥瘕，消解已经形成之癥瘕，病损尚有望康复。中期，脏腑损害较重，脏腑功能失去代偿，可称为“虚劳期”。需加强通经活络、行气活血、消癥散结之力，以保护已经受损的脏器功能。晚期，脏腑功能趋于衰竭，可称为“虚衰期”。此时应中西医结合治疗，以改善临床症状，提高生存质量，争取带病延年。（王世东 肖永华 张耀夫  北京中医药大学东直门医院）

“六对论治”辨证思维及其临床应用

2007年，吕仁和提出“六对论治”辨证思维，即对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证论治相结合、对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治。六对论治是在中医整体观和辨证论治思想指导下建立起的方法论，提纲挈领地指导着中医临床。

对症论治

即选用效药针对患者急性起病的主要症状进行治疗，以期快速、有效地消除症状，可进一步结合辨证和辨病治疗。如水肿甚者，用猪苓、茯苓等功专利水消肿之品；咳喘甚者用杏仁、麻黄等宣肺平喘之药；汗出多者，配生龙骨、生牡蛎等固涩止汗；口渴甚者，选葛根、天花粉等生津止渴。吕仁和的经验用药，如赤芍活血散瘕、茵陈清热消脂等亦可从对症论治的角度进行认识和理解。

对症辨证论治

即在选效药的基础上，针对症状、体征或实验室检验的指标异常，尤其是某些不易解除的复杂症状进行辨证论治的方法。如针对糖尿病患者的便秘症状，并非均可以大黄、芒硝之辈下之，需甄辨其胃肠实热、肺脾气虚、血虚阴亏证候之不同，分别施以清热润肠、补气健脾、养血滋阴之法。

对症辨病与辨证相结合论治

这是中医临床更高层次的一种诊治方法，即遇到某一症状，首先确定是由何种疾病引起，再按照中医理论辨证用药。症状是疾病诊断的线索和证据，通过患者的症状和体征可得出诊断和辨证结果。不同的疾病有其独特的病机与发生、发展、转归、预后，因此辨证思路亦有不同，故临床对症治疗时应先辨病，其次在病情轻重和病势发展的基础上辨证论治。此法适用于复杂病、复杂症的临床治疗，需要辨病分期，对症选效药，结合辨证论治。如蛋白尿需先辨其原发疾病，再根据患者临床表现进行辨证论治。

对病论治

即先辨病，再针对主要病因和关键性病机进行治疗。即《素问·至真要大论》“谨守病机”之意。如代谢综合征责之肝、脾、肾，故治疗重在活血脉、祛痰湿、清湿热。糖尿病的病因病机主要为胰岛素分泌或作用缺陷，故治疗重在促进胰岛素分泌、改善胰岛素利用、减轻胰岛素拮抗。糖尿病微血管并发症责之微型癥瘕形成，故治疗重在通脉活血、散结消聚。

对病辨证论治

不同于一般辨证论治，吕仁和重视明辨标本，强调以本虚定证型，以邪实定证候，“型”为模式，长期稳定，“候”为情状，随时变化。在辨病的基础上随邪气变化情况灵活用药。抓住疾病的辨证要点并制定辨证分型论治方案。如吕仁和将糖尿病分为9个正虚证型、11个邪实证型，虚证包括气、血、阴、阳、肾、脾、肺、肝之虚及气血两虚，实证包括燥热、血瘀、气郁、郁热、痰湿、热痰、热毒、湿热困脾、湿热下注、肝胆湿热、胃肠结热等。

对病分期辨证论治

即在辨病的基础上，结合疾病进展程度分期与辨证相结合治疗，亦是六对论治的核心。许多疾病都有病情进行性加重的过程，临床差异大，内在病机随病程进展亦不断变化，各阶段主要矛盾不同，因此治疗亦有所别。如糖尿病肾病各阶段临床表现有别，病机特点不同，应以糖尿病肾病各期的具体病情和病机特点为根据，将其分为早中期、中晚期进行分期辨证论治。（于秀辰 傅强 张耀夫  北京中医药大学东直门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）