徐经世“五脏辨治以肝为纲”说探析

发布时间:2024-03-20 10:15:40

人体是一个以五脏为中心的生命系统,国医大师徐经世认为,脏腑辨治既是各种辨证的关键,又是各科诊治的基础,其中肝的属性特殊,其生理与病理矛盾十分突出。他认为,肝是五脏的动力和生命的发动机,病理上“肝为五脏之贼”,其利为大其害也为重,故提出“五脏辨治以肝为纲”说,阐述了从肝辨治本脏病证、脾胃病证、肺系病证、心系病证、肾系病证五大基本类型,灵活加减可治五脏合病,推而广之可用于内外妇儿各科疾病,获效良多。

生理基础

“以肝为纲”重点是针对其病理因机辨治而言的,但病理又是建立在生理基础之上的。

肝主生发,五脏动力

中医脏腑学说中,五脏相互为用同等重要,但心为五脏六腑之大主,肾为先天之本,脾胃为后天之本,肺司呼吸亦为生命体征的主导,唯肝之重要性似乎并不突出。但徐经世认为,五脏之气生发于肝,肝是五脏动力,是生命生发之机,具协调各脏腑功能的作用。肝属木,通于春气,春季阳气始生,生机萌发,万物欣欣向荣,草木枝叶条畅,人体气血亦随“春生”而生生不息。肝生发阳气,育孕生升之机,有启迪诸脏生长发育的作用,如同春天万物生发一样,是生命生长的内在动力,正如《局方发挥》有谓“上升之气,自肝而出”,《杂病源流犀烛》曰“肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化”。

肝性刚勇,体阴用阳

肝主藏血、以血为体,又主疏泄、以气为用,《临证指南医案》所谓“肝体阴而用阳”,阴阳调和,刚柔相济,地位特殊。其“体阴”之意义并非仅仅在于肝属阴脏、藏阴血而调节血量,更重要的是其属五脏体质中最阴柔软弱者,叶天士所言“肝为至阴之脏”,为阴中至柔之阴;其“用阳”之意义也并非仅仅在于肝主疏泄、主动主升,更重要的是其阳刚之性最为猛烈,为阳中至刚之阳。所谓将军之官,非单指“肝主谋虑”,更指肝为刚脏,阳气用事,其性刚勇躁急,刚强暴急。肝体气血充足,肝用旺盛,则气血和调,经络畅通,脏腑功能正常。

肝性条达,调节气机

徐经世认为,肝为刚脏,其用刚强,主升散疏泄、枢机运转、气机升降,对全身脏腑经络均具重要的调节作用,《医方考》曰:“肝木也,有垂枝布叶之象,喜条达而恶抑郁。”《读医随笔》曰:“肝者,贯阴阳,统血气,居贞元之间,握升降之枢者也。”肝疏泄正常,气机调畅,血运畅通,心血能化神养神,则情志正常、心情舒畅;肝能通畅三焦气机,促进肺、脾、肾三脏功能,协助调节水液代谢;肝助任脉通、太冲脉盛,故能使月事以时下,带下分泌正常,妊娠孕育分娩顺利,所谓“女子以肝为先天”。

病理机制

肝为生命动力,生理上其利为大,病理上其害也为重。肝失常则脏腑必受其害,中医界早有“肝为五脏之贼”之说,这是肝脏区别于其他四脏的一个显著特征,徐经世从以下五个方面作了分析。

肝阳易折,首当其冲

肝则刚也,刚则易折。一旦发生病变,肝脏首当其冲,极易受到伤害,是五脏中最需保护的关键。《知医必辨》曰:“人之五脏,惟肝易动难静。其他脏有病,不过自病……惟肝一病,即延及他脏。”肝为至刚之阳,病理上往往表现出轻狂、莽撞、浮躁、暴烈之裂变,极易受折。外邪侵袭,伤及五脏,往往肝脏冲锋在前,奋起护卫,而肝体易虚,外邪又往往乘虚而入,扰动作乱,体用两端共同为患,症情尤为暴烈。“风为百病之长”,在肝而言,或外风侵袭,引动内风;或内风日久,招引外风。肝阴不足,本有虚风内动之征兆;阴虚火旺、肝胆热盛,本有热极生风之可能。此时往往一触即发,眩晕动摇、惊厥抽搐、中风仆倒诸多病症蜂起。《黄帝内经》“病机十九条”首条所谓“诸暴强直,皆属于风”“诸风掉眩,皆属于肝”是也。

肝恶抑郁,郁则气逆

《程杏轩医案》曰:“轩歧论五郁,首究乎肝。”《四圣心源》有曰:“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁。”一旦情志所伤,疏泄失常,舒展受限,枢机不利,不仅表现为肝气窜痛、肝气郁结、肝郁化火、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动、肝阳化风之类本脏证候,往往会影响五脏,出现诸如肝郁脾虚、肝胃不和、肝气乘脾,木火刑金、肺失肃降,肝阳消耗心气、肝火引动心火、肝风扰动心神等证候。《类证治裁》指出:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆,为喛,为胀,为呕吐,为暴怒胁痛,为胸满不食,为飧泄,为疝,皆肝气横决也。”

僭越篡位,犯逆作乱

“君火以明,相火以位”,五脏正常履职是不会出意外的,但肝为将军之官,刚强躁急,生性争强好胜,最容易超越本分,僭越行事,喧宾夺主,犯上作乱。其作为生命动力的作用比较微妙,升发功能并非越强大越好,其程度不好把握,容易僭越,稍一不慎就违规越线,超越自己的本分侵害其他四脏。常见肝气上升太过,上亢逆乱,肝火上炎,肝风内动,出现眩晕、面赤、烦躁易怒、筋脉拘挛,甚则出现抽搐、角弓反张等症状。在五脏生克乘侮关系上,往往是肝占居主导地位。肾与肝、肝与心都是相生关系,但病理上无论是作为肾之子、还是作为心之母,多为肝虚影响肾而导致肝肾阴虚,肝阳影响心而导致虚烦不眠;肺与肝、肝与脾都是相克关系,但肝病理上无论作为被克方还是克方,往往是肝火犯肺(木火刑金)、肝脾不和(木乘土位)。

肝阴易虚,虚风内动

肝体至阴至柔,病理上往往表现为阴损、郁结、晦暗、惨淡之剧变,软弱易虚。肝藏血,阴质最盛,易亏多虚,易损难生,如疏散过用久用易耗劫肝阴,或热邪炽盛,燔灼津液,热病后期阴血大伤,却伤肝阴。一旦肝阴不足,阳亢无制,亢则生风,或阴液枯竭,筋脉失养,虚风内动,或肝阴血不足,筋脉失养,虚风乃生,不仅引起虚风内动、血虚风动等本脏受病,表现为眩晕、失眠、耳鸣、目涩、头痛、胁痛、肢麻、五心烦热、潮热盗汗、口燥咽干、手足蠕动等症状,还会引起肝肾阴虚等五脏病变。

体用失调,阴虚阳亢

肝之体病及用,用病累体,体用失调,阴阳不和,气血失度,相互为患,也较复杂。如在本脏,情志不遂易伤肝阴,肝阴不足引起阴虚火旺、肝阳上亢,肝风上扰与血虚风动互为因果;加之影响他脏,如年老肝肾阴亏,或操劳过度耗伤肝肾之阴,阴不制阳,导致阴虚阳亢,而见眩晕、肢麻、震颤,甚或口眼㖞斜、半身不遂等,种种病变,不一而足。肝阴至柔,肝用至刚,阴体易亏、阳用易亢,本为阴阳脆弱的两端,一旦发生病变而奋起护卫,至阴至阳尤为强烈,如洪水猛兽一般,表现出极为生猛的一面。

五脏杂证,从肝辨治

徐经世认为,目前中医内科病种绝大多数是内伤杂病,或藏伏于体内而不立即发病的伏邪为患。即使外感,也当预防可能的五脏内在之变,“见肝之病,知肝传脾”,故从肝辨治适用于各类疾病。

从肝辨治本脏病证

肝脏之病单纯表现为本脏之证不多,最主要还是阴虚阳亢、肝风内动。若肝阴不足夹气滞,应重在调肝而非疏肝。疏肝者疏其郁结之滞气,用药多辛香燥烈,多用久用则易耗劫肝阴;调肝者乃调养肝阴、调达肝郁。肝阴已伤宜调养肝阴,用药宜于滋养肝阴之中寓有开郁疏滞之味,魏之琇一贯煎最合法度。

如慢性胆囊炎、胆结石,多为胁痛日久、性情急躁,肝阴不足、肝胆失利,治宜养阴柔肝、利胆止痛,清养则肝调络达,一味疏利则伤阴助火,方用一贯煎合芍药甘草汤。柴胡确为治疗肝胆疾病要药,然其性升散,有劫阴耗液之嫌,肝经郁滞未延及阴伤者用之,若阴虚肝火偏盛用之恐失经旨,徐经世常以郁金、绿梅花等芳香性平之品易柴胡。

慢性肝病,迁延日久,加之初期过用苦寒,后期伤阴者最为多见。法以柔养肝阴为主,清解余毒佐之,徐经世常以滋水清肝饮以调之。选用北沙参、杭白芍、石斛、麦冬、熟女贞滋养肝肾,以治其本;川黄连、竹茹清泻肝火;延胡索、丹参活络止痛而不伤阴;再佐垂盆草、蛇舌草、五味子清解余毒,保护肝功能。肝病日久,气滞血凝,津液输布受阻,急当活血化瘀、燮理阴阳。

从肝辨治脾胃病证

脾胃病成因往往不在脾胃,徐经世认为,不能以脾治脾,要把肝胆与脾胃统筹起来认识,抛弃肝胆只研究脾胃是行不通的,并明确提出“肝胆脾胃四维一体观”。木乘土,肝疏泄功能失常,肝脾不和,腹胀腹泻、不思饮食等,进而影响胃气降浊,肝胃不和,纳呆脘胀、嗳气呕吐、便秘,治疗重点在疏肝,助脾和胃同用。

如反流性食管炎所致胃脘痛,肝胃不和、气机逆乱为因,治宜扶土抑木、和胃调中,方用温胆汤合丹参饮加减。徐经世治疗肝胆脾胃疾患,用药以理气调中之药较多,如黄连温胆汤加川厚朴、绿梅花、沉香、檀香、香附等;肝胃不和、气机逆乱者,治以辛开苦降,疏肝和胃,选用黄连温胆汤者则更为贴切。

胃阴不足,肝失所养,或肝阴受损,横逆犯胃,均造成肝胃阴亏。肝胃相因,以酸甘两济其阴。叶天士提倡“肝为刚脏,宜柔宜和;胃为阳土,宜凉宜润”,“用药忌刚用柔”,徐经世以人参、麦冬、石斛等甘味药与木瓜、乌梅、白芍等酸味柔肝缓急药合用,取甘能令津还,酸能制肝、敛阴生津之用。

从肝辨治肺系病证

肝与肺以经络相连,肝为刚脏,其气主升,旺于春,为气化始点;肺为娇脏,其气主降,旺于秋,为气化终点。一升一降,一始一终,互为其枢。王孟英曰:“肺主一身之表,肝主一身之里,五气之感,皆从肺入,七情之病,必由肝起。”素有七情内伤、肝气郁结者,复受风邪,则肺气壅遏,宣肃失司。

若性情沉郁,肝郁不达,阻碍肺气宣肃为咳,久则津液不布,聚而为痰,治宜疏肝解郁、理气化痰,常用紫苏叶、陈皮、姜半夏等。若肝郁化火,木火刑金,痰热壅遏,出现咳嗽胸痛甚则咯血等,病位在肺,病因在肝,治以镇降肝气、清泻肺热,以顿挫气火的逆乱,药以轻重并举,非重不已,常用代赭石镇逆清肝,有助麻杏石甘之力。

若素体阴血亏虚或病久耗伤阴血,肝失濡养,阴虚内热,上灼肺津,治以养阴柔肝、润肺止咳,常配伍沙参、麦冬、生地黄、天花粉、百合等养阴润肺生津。肺气阴不足,金虚木侮,可见咳嗽气短、胸胁引痛等,当用“补左制右”镇肝逆法,药用杭白芍、麦冬、五味子、干生地、石斛、川连、代赭石等滋阴润燥、清镇肝火。

从肝辨治心系病证

《薛氏医案》言“肝气通则心气和”,肝气条达需心火温煦,心火旺盛又赖肝之疏泄。肝心同主血脉,心生血则肝有所藏,肝疏泄即能调节血液分布。《灵枢·本神》云“肝藏血,血舍魂”“心藏脉,脉舍神”,神动则魂应,魂动则神知,心肝正常发挥,神魂得以温养,共同调节情志活动。

平素性情急躁,肝强脾弱、心失所养可致心悸,病之标虽在心,而病之本却在肝脾,其治应重在抑肝补脾、养心安神,常用归脾汤加减。若因突发变故,悲伤过度,郁滞日久,血运不畅,心神失养而致不寐,治以疏肝、活血、养心、镇心四法,药用柴胡、芍药、合欢皮、郁金以疏肝理气,丹参、琥珀、川芎、郁金以活血通络,小麦、酸枣仁以养心,龙齿、琥珀以镇心。若既有阴血耗损又有气失调达而失眠,常用淮小麦、麦冬、石斛、白芍、酸枣仁补阴血柔肝养心,龙齿、琥珀安神定志,合欢皮舒肝解郁。若肝肾阴虚,虚火内动,心慌动悸、烘热汗出、口干咽燥,常用桂枝龙骨牡蛎汤加减。桂枝、白芍、龙骨、牡蛎相伍为用,非但不会助汗伤阴,反而起到调和营卫、收敛止汗之功,正中病机。

从肝辨治肾系病证

肝肾二脏藏泄互用,肝气疏泄可促使肾气开合有度,肾气闭藏可防肝气疏泄太过。肾开窍于二阴,而肝经绕阴器,且胞胎为肝肾所主,有“八脉隶于肝肾”之说。肾藏精,肝藏血,精血互化,往往同病相连,精血两亏;藏泄互用失调,女子可见月经失调、月经量多或闭经、排卵障碍,男子可见阳痿、遗精、滑精或阳强不泄等症。肝肾阴虚,阴不制阳,水不涵木,又易致肝阳上亢。肾阳虚衰可累及肝阳,导致肝脉寒滞,可见少腹冷痛等症。

若肝肾阴虚,水亏火旺,阴虚阳亢,常见头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数等症,治以滋养肝肾、壮水制火为主,方用杞菊地黄丸加减。若肝肾阴虚,阳亢血瘀,虚实夹杂,上实下虚,常见眩晕耳鸣,心悸胸闷,腰膝酸痛,手麻或颤抖,治以滋养肝肾、潜阳通络、调节虚实,方用三甲加味剂,药用枸杞子、覆盆子、菟丝子、桑葚子、女贞子、山药滋补肝肾,龟板、鳖甲、牡蛎、龙骨、珍珠母、石决明潜阳息风,丹参、山楂、怀牛膝散瘀通络。

徐经世指出,肝木为病往往是全局性的,不仅出现本脏病变,更多地导致其他脏腑诸多病变,常常肝木症状还不明显,其他脏腑已经出现问题。肝之一病单纯肝脏体用合病有之,延及其他二脏、三脏乃至四脏合病者更多有之,从逻辑上说从肝论治五脏疾病当分16类,五大类辨治当为活套,临床宜灵活加减配合而施之。由此他得出“内科杂病致因在肝”的结论,明确提出“在五脏疾病的变化中,肝为纲其余都是目”。一言以蔽之,曰“以肝为纲”。(黄辉 郭锦晨 梅博扬  安徽中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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