张学文辨治痰证思路

发布时间:2024-02-02 10:04:11

•痰证是许多疑难病的主要病机,临床的各类疾病,如表现为“有形之痰”或“无形之痰”的症状和体征者,均可参考中医痰证相关理论进行辨证论治。

•临床根据痰证所涉及的脏腑,常以化痰、祛痰、涤痰、豁痰配合宣肺、健脾、舒肝、清心、益肾等法,使五脏功能恢复正常,津液代谢有序,输布正常,则痰饮自消。

痰证是指痰浊停聚或流窜于脏腑、组织之间,临床以痰多、胸闷、呕恶、眩晕、体胖、包块等为其主要表现。痰证的理论形成和发展,源远流长。《黄帝内经》中无“痰”字,但已有与痰相关病症,如“唾”“涎”“涕”“沫”“汁”等有形之痰的症状描述。同时提出了“结者散之”“留者攻之”“去菀陈莝”等治饮大法。随后历代医家对痰证有了进一步认识,如《伤寒杂病论》首提“痰饮”之名,《诸病源候论》提出“百病多有痰作祟”之论点,《丹溪心法》提出“治痰法,实脾土,燥脾湿,是治其本”的治痰经验,《景岳全书》对痰与饮作了详细的鉴别,《临证指南医案》强调“外饮治脾,内饮治肾”的治疗大法。近现代时期,对痰证的研究已有新的飞跃,临床许多疑难杂症从痰论治可取得意想不到的疗效。

首届国医大师,陕西中医药大学中医科主任医师、教授张学文从医七十余载,德艺双馨,在中医急症、中医脑病、温病、疑难病等诸多领域均有较深造诣。其在痰证辨治方面有自己独到的见解,他认为,痰证是许多疑难病的主要病机,临床的各类疾病,如表现为“有形之痰”或“无形之痰”的症状和体征者,均可参考中医痰证相关理论进行辨证论治。

张学文认为,在辨治痰证时应将辨病性与辨病位相结合,灵活运用古代治痰经验,详审病因,细辨病机,在此基础上分型论治。临床根据痰证所涉及的脏腑,常以化痰、祛痰、涤痰、豁痰配合宣肺、健脾、舒肝、清心、益肾等法,使五脏功能恢复正常,津液代谢有序、输布正常,则痰饮自消,用以指导疑难病的治疗。

辨治要点

张学文根据多年临床研究认为,痰证病因虽复杂,但常因外感六淫、内伤七情、饮食失宜等,累及脏腑而致津液代谢失常,乃生痰证。由于肺、脾、肾、肝等对津液输布代谢起着重要作用,故痰饮的形成,多与肺、脾、肾、肝等脏腑的功能失常关系密切。

辨痰的性质

张学文认为,治疗痰证首先要辨清痰的性质,才能对症用药。临床上根据痰证患者的不同表现和兼证,以八纲辨证为基础,把诸多痰证按性质归纳为:实痰、虚痰、寒痰、热痰、风痰、郁痰、火痰、燥痰、湿痰、食痰等。

辨痰的病位

有关痰证的病位,张学文认为,不外脏腑经络,所以在临床上以五脏定病位,以寒热虚实定病性,二者结合起来,更有利于辨证治疗。临床常见痰证与五脏的关系有:痰浊阻肺、痰火扰心、痰蒙心窍、胆腑痰热、痰郁于肝、痰动于肾、痰留胸胁。另外,痰浊外注关节经络,可形成瘰疬、痰核、痹证等。

辨证施治

临床治疗痰证时,张学文常灵活运用古代治痰经验,如“病痰饮者,当以温药和之”“见痰休治痰而治其生痰之源”“治痰先顺气,气顺痰自消”等,同时详审病因、细辨病机、结合痰证的病位和痰的性质,分9种证型论治。

①湿痰犯肺

临床可见咳嗽痰多,色白而黏或清稀,易于咯出,胸膈痞闷,恶心呕吐,肢体困倦;舌质淡,苔白腻或白滑,脉滑或濡缓。

治法:燥湿化痰,理气和中。

方用二陈汤加减:半夏l0g,茯苓12g,陈皮8g,甘草3g,生姜6g。

张学文认为,此方药虽偏少,却是祛湿痰良方,经加减化裁后可广泛用于各种痰证。如风痰加胆南星、白附子;寒痰加干姜、细辛、桂枝;痰火加石膏、黄芩;湿重加白术、苍术;燥痰加瓜萎、川贝母;食痰加莱菔子、神曲、麦芽等;气滞痰阻加枳壳、郁金、柴胡;痰在皮里膜外加白芥子;痰阻经络加丝瓜络、橘络等。

②痰热阻肺

临床可见发热,汗出热不退,咳嗽,气喘息粗,喉间痰鸣,痰黄而黏稠量多,胸闷胸痛,烦躁口渴,大便干结,小便黄;舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清肺化痰,宣肺利气。

方用麻杏石甘汤与小陷胸汤合方加减:麻黄6g,杏仁l0g,生石膏20g,甘草3g,黄连6g,半夏10g,瓜篓15g,竹茹l0g。

张学文认为,麻杏石甘汤清宣之力虽优而化痰之力不足,故可加黄连以清泄热邪,半夏化痰,瓜蒌宽胸化痰,此即小陷胸汤。临床也多根据热势高低,常加黄芩、鱼腥草之类以清热,贝母、竹茹以化痰,一般效果均佳。

③寒痰留肺

临床可见恶寒无汗,咳嗽气喘,痰多清稀色白,或痰多呈白沫状,胸闷,干呕,口不渴,或兼身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿、心悸;舌淡苔白腻或白滑,脉弦紧。

治法:温肺化痰(寒饮壅肺者泻肺逐饮)。

方用小青龙汤加减:麻黄6g,桂枝10g,细辛3g,干姜6g,半夏l0g,白芍6g,五味子6g,甘草3g。

此型病人甚多,若确属外寒内饮,病性内外皆寒者,用药后效果较佳。但此方重在温肺化饮治标,缓解之后宜健脾温肾纳气以治本。若痰多喘甚者,可加苏子、白芥子、莱菔子;饮邪甚而壅肺者宜合葶苈大枣泻肺汤同用。张学文认为,此类证候易辨不易治,尤其不易除根,当有明确战略目标,平时治本,发作时治标,坚持用药除邪务尽,连用补肾、健脾、益肺2~3个月,方可停药。

④燥痰袭肺

临床可见干咳少痰,或痰黏不易咳出,咽喉干燥,甚则呛咳,或声音嘶哑,或痰中带血,口唇鼻咽干燥;舌苔干燥少津,脉浮数或浮紧等。

治法:润燥化痰,理气养阴。

方用贝母瓜蒌散加减:川贝母6g,瓜蒌15g,茯苓10g,天花粉l0g,橘红6g,桔梗6g。

方中用川贝母清热润肺,化痰止咳,散痰气之郁结,张学文常用量为5~6g,研粉冲服,既节省药材,又可减轻患者负担。有热者可加栀子以清热;燥伤肺络可加白茅根、生地、阿胶、白及等。若兼外燥,可加桑叶、薄荷、菊花等。此证秋冬季多见,用药应避温燥或苦燥之品,防止伤阴化燥。

⑤风痰眩晕

临床可见眩晕而头重如裹,胸闷泛恶,甚则目视昏暗,不能站立,呕吐痰涎,食少嗜睡;舌苔白腻,脉滑。

治法:祛风化痰,平肝定眩。

方用自拟方眩晕宁:姜半夏l0g,茯苓15g,橘红l0g,磁石30g,丹参15g,川牛膝l0g,桑寄生l5g,菊花12g,钩藤12g,天麻l0g,女贞子l0g。

脘闷者可加白蔻仁、砂仁、菖蒲化浊醒胃;有热象者可加黄连、黄芩以清化痰热;肝阳上亢者可加生龙骨、生牡蛎以平肝潜阳。

⑥痰气郁阻

临床可见咽部不适,似有物梗阻,吐之不出,咽之不下,胸胁不舒,隐隐作痛,情志抑郁,闷闷不乐,善叹息或急躁易怒,嗳气;苔薄白微腻,脉弦滑。

治法:疏肝解郁,理气化痰。

方用半夏厚朴汤加减:半夏10g,厚朴12g,茯苓l5g,苏叶10g,生姜8g,香附l0g,柴胡6g,沉香3g。此方专治痰气郁结于咽喉之证,今人多用于“梅核气”证,实则不限于此证,凡符合痰气交阻于咽喉而偏寒者,皆可用之。

⑦痰火扰心

临床可见烦躁不宁,失眠多梦,甚或神昏谵语,胸闷气粗,咳吐黄痰,喉间痰鸣,发热口渴,面红目赤;或狂躁妄动,打人毁物,不避亲疏,胡言乱语,哭笑无常;舌红,苔黄腻,脉滑数。

治法:涤痰清心,清火安神。

方用礞石滚痰丸、生铁落饮加减:胆南星10g,天竺黄6g,贝母10g,竹沥30g,黄连6g,黄芩10g,连翘l2g,栀子l0g,大黄l0g,礞石l0g,远志6g。

此证属痰火扰心的狂证,急性期抓紧治疗,效果较好。若久治乏效,致成癫证,则疗效时好时坏,可按痰气交阻论治,用顺气导痰汤(半夏、茯苓、陈皮、胆南星、枳实、香附、石菖蒲、矾水炒郁金)加减。

⑧痰迷心窍

临床可见神情痴呆,意识模糊,甚则昏不知人;或精神抑郁,表情淡漠,喃喃独语,举止失常;或突然昏仆,不省人事,口吐涎沫,喉有痰声,并见面色晦暗,胸闷呕恶;舌苔白腻,脉滑等症。

治法:豁痰开窍醒神。

方用痰浊内闭者可用蒲金丹加减:菖蒲l0g,郁金10g,黄连6g,丹参15g,川芎l0g,半夏10g,胆南星6g,竹茹10g。

偏寒者可用苏合香丸,偏热者可用黄连温胆汤或安宫牛黄丸。张学文认为,痰迷心窍可见于中风闭证、肺型脑病、癫证、痫证、温病等多种疾病中,以神昏痰鸣为主症,病情多紧急,以化痰开窍醒神为急务。由于其症状表现方面痰证不易查知,而治疗方面必须注重豁痰开窍,效果较好。

⑨痰流经络

临床以痰流注部位不同,常有肢体麻木、冷痛,面瘫,关节肿大、变形、功能障碍,乳房肿块,瘿瘤,瘰疬等症。

治法:化痰通络,软坚散结。

方药:可根据痰的部位、性质、兼夹症分别选用相应药物和方剂。如化痰常用胆南星、半夏、白芥子、僵蚕等;软坚常用芒硝、牡蛎、玄参等;散结通络常用贝母、山慈菇、全蝎、蜈蚣、白花蛇等;开窍常用九节菖蒲、郁金、远志、白矾等。并根据病情适当配伍活血、益气、清热、温经等中药。

验案举隅

王某,女,25岁,咸阳兴平人,2018年9月5日初诊。以“咽部异物感5个月”为主诉。患者于2018年6月因家庭琐事与家人吵架后而致情绪欠佳,3个月后逐渐出现咽部异物感,咽干、咽部疼痛,咳白色痰,当地医院诊断为慢性咽炎,予阿莫西林等药物治疗,症状缓解不明显。现为求进一步诊治前来门诊。刻下症见:咽部异物感明显,咽干,咽痛,口干。患者平素脾气急躁,情绪不佳,纳食少,夜休一般,二便正常。舌质暗、边有齿痕,舌下有瘀丝,脉弦细。

中医诊断:梅核气(痰气交阻证)。

治法:理气化痰利咽。

方用半夏厚朴汤合二陈汤汤加减:姜半夏10g,厚朴12g,苏叶10g,茯苓15g,生姜8g,橘红10g,甘草6g,桔梗10g,郁金12g,青皮12g,香附l0g,白芍10g。15剂,水煎服,早晚两次温服,日1剂。

9月25日二诊:咽部异物感明显减轻,夜间异物感消失,但常于情绪不舒时自觉胸部不适,有气行至咽部,憋胀感明显。咽部仍有少量痰,质稀易咳。咽干、咽痛仍较明显。夜休好转,纳食可,二便调。舌淡红、边有齿痕,舌下有瘀丝,脉细弦。上方加玄参10g、麦冬10g。15剂,水煎服,早晚两次温服,日1剂。

之后继续以理气化痰、利咽解毒为主调治,根据患者症状随证加减,治疗一个月后,患者基本痊愈。

按该患者因情志不遂而发病,表现为咽中异物感明显,咯之不出、咽之不下,并与情绪变化有关。患者自觉咽喉不适,但不影响进食,故诊断为梅核气。张学文认为,该患者为情志因素而致气机不畅,津液运行失常,痰湿内生,痰气交阻于咽部,故觉咽部如有物堵。痰气交阻日久,又进一步影响到津液对咽喉的濡养,甚至导致气血不畅,出现咽干、咽痛等不适。故治疗以调理气机、化痰解郁为主。方选半夏厚朴汤行气散结,降逆化痰。橘红、茯苓、化痰散结。桔梗载药上行于咽部。郁金、青皮、香附行气化瘀,解郁通滞。白芍柔肝缓急。甘草清热解毒并调和诸药。二诊患者咽部异物感明显减轻,仍有咽干、咽痛,故加玄参、麦冬以养阴利咽。后期症状改善明显,效不更方,继续治疗以巩固疗效。(严亚锋 陕西中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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