李士懋治疗不寐经验

发布时间:2022-01-21 11:22:41

不寐是一种现在广泛存在而又严重影响人类身体健康的疾病,国医大师李士懋临床治疗不寐疗效显著,笔者现将其经验总结如下。

熟谙经典谨守病机

不寐属于神志方面的病变,心藏血,主神志,病位在心。《黄帝内经》中阐述不寐的病机在于卫气,生理情况下“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者卧……阳引而上,阴引而下,阴阳相引,故数欠。阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”故正常人体“气血盛,其肌肉滑,气道通,荣卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。”阴阳相通,守约平衡,人体可以昼寤夜寐。反此者,则昼不精夜不瞑。或者“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻满,不得入于阴,阴虚故目不瞑。”《伤寒杂病论》详尽描述了各种不寐的具体情况:热扰胸膈的栀子豉汤证、阴虚火旺的黄连阿胶汤证、百合地黄汤证、昼日烦躁不得眠的干姜附子汤证、虚劳虚烦不得眠的酸枣仁汤证、肺痈喘不得卧的葶苈大枣泻肺汤证、痰痹胸阳的瓜蒌薤白半夏汤证、气血瘀滞不得卧的枳实芍药散证等。李士懋深入领悟经典,为其治病指导方向,治疗不寐擅用经方,以脉为辨证论治的核心,谨守病机,临证发挥。提出首分虚实,虚者包括气血阴阳之虚,实者涵盖血瘀、火郁、气滞、痰浊、湿热等,诸多邪气或因心经自病或由他脏牵及心经,致使心不养神,出现不寐及其他病理表现。

以脉为辨证论治的核心

实证见实象,虚证见虚象。临床分清虚实,实属不易。遵守以脉为辨证的核心,不论证如何变化,据脉论治。

以脉分虚实:以脉为辨证的重点,脉沉而有力为实,沉而无力为虚,患者不寐或兼身冷或兼体热,不能贸然断定其是实寒或是虚热。或知阳虚可使寒,邪气阻滞,也可使正气不达外而表现为虚象,此时应以脉沉取有力无力断虚实。或是其脉洪大,而舌反淡白,依脉应是实热,依舌应是虚象,李士懋认为此时是热耗血不荣,故舌淡,虽舌淡,仍按实热治疗,即是舍舌从脉。

以脉定证:脉弦兼缓滑从肝胆痰热论治,以黄连温胆汤、龙胆泻肝汤祛除湿热;兼细数属肝郁化火伤阴,以一贯煎养肝柔肝;脉弦按之减属胸阳不振者,以苓桂术甘汤合参附汤温阳益气;脉弦劲如刃属肝风鸱张者,以三甲复脉汤平肝息风;脉沉滑数、尺涩无力属心火旺,命门衰者,以交泰丸交通心肾;脉沉数、寸旺、尺涩、属湿遏热伏,熏蒸于上,血瘀于下,以升降散加茵陈蒿、蒲黄等散瘀活血利湿;脉沉弦数属气滞热郁,以枳实栀子豉汤透达郁热,此方虽是张仲景用于大病痊愈后劳复者,但李士懋解其方药为治疗气滞热伏,位于上焦的郁热证,故可用治。李士懋提示此外还有两种脉象极易混淆,一是脉沉迟涩小,似阴非阴,乃实邪太甚。一是脉弦大搏指,诊是实脉,但其实大过之,反是正虚外泄之脉,临床须把握全局,辨证施治。

典型医案

医案一:患者男性,18岁。初诊:寐少,难入睡,每晚大约睡5h,睡中易醒,烦躁不安,注意力不能集中,学习成绩下降严重,压力较大,已半年余。曾服安眠药,白天困,全身无力,头脑昏沉,诊脉沉弦滑数,舌略红苔薄白。

辨证:气滞,痰热内扰。

治法:疏肝理气,清热涤痰。

方药:四逆散合升降散加减佐以涤痰。半夏15g,瓜蒌18g,白僵蚕12g,黄连10g,柴胡7g,枳实9g,栀子10g,白芍10g,天竺黄12g,竹茹8g,姜黄10g,蝉蜕5g,炙甘草6g,琥珀粉2g(分冲)。14剂,水煎服,每日1剂。

二诊:睡眠安好,时醒,注意力尚不能集中。诊脉寸旺尺弱,舌嫩暗少苔。辨证:水亏火旺,心肾不交。治法:交通心肾。方药:黄连阿胶汤。药物组成:黄连12g,阿胶15g,干地黄12g,生龙齿12g,生白芍10g,黄芩9g,鸡子黄1枚(冲入),栀子10g,白芍10g,天竺黄12g,竹茹8g,姜黄10g,蝉蜕5g,炙甘草6g,琥珀粉2g(分冲)。14剂,水煎服,每日1剂。

三诊:睡眠已可,注意力集中,脉缓滑,嘱服天王补心丹1月,巩固疗效。

按初诊患者烦躁,乏力,寐差,《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。而脉沉弦,滑伯仁曰:弦为血气收敛,为阴中伏阳,或经络间为寒所入。数为阴衰水弱,火旺炎逆之象(《四诊抉微》)。酸枣仁汤主治虚证失眠,本案例之脉解为实证。以四逆散调畅气机,通达郁阳,疏散其热,烦躁之症得解。且李廷利以动物为模型,运用现代药理学、生物化学、分子生物学等实验技术证明四逆散具有改善睡眠的作用。升降散升其清阳,降其浊阴,气机通和,阴阳相贯。滑数脉为内有痰热,佐以涤痰之药,助其气机条达。二诊时,注意力尚不能集中,脉阳旺阴弱。阳旺乃火发于上,阴弱是水亏于下。盖心者,君主之官,主血脉,藏神明,寤则栖心,寐时归肾。故不寐,心虚不入肾舍,或肾虚不纳心神。《伤寒明理论》云:“热气浮于上,烦扰阳气,故不得眠。亦有心火不降而不眠者,此既阳不交于阴耳。”以黄连阿胶汤交通阴阳,寐可安,神可聚。

医案二:患者女性,36岁。诉寐少,每晚睡3~4h,已3年,现头晕、心烦易怒,咳嗽,生气后左胁部疼,月经先期,便干。每日服用艾司唑仑助眠。诊脉沉弦细数,舌红少苔。

辨证:肝郁化火伤阴。治法:养阴柔肝、舒肝。

方药:一贯煎。生地30g,炒酸枣仁30g,沙参15g,麦门冬15g,白芍15g,牡丹皮12g,炙枇杷叶10g,川楝子9g,郁金9g,桑叶9g。21剂,水煎服,每日1剂。

二诊:头晕、胁痛、咳嗽已除,寐尚差,安眠药已停用。脉弦细数,舌嫩绛少苔。予前方加生龙骨、生牡蛎、龟板、鳖甲各18g,去炙枇杷叶。14剂,水煎服,每日1剂。

三诊:上述症状皆除,每晚可睡8h左右,脉弦缓,舌可。

按“肝足厥阴之脉……属肝络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅……其支者,复从肝别贯膈,上注肺”(《灵枢·经脉》)。肝经所病之处,不寐,头晕,心烦,左胁痛;肝藏血,主疏泄,与女子月经有关。肝者,东方木也,木曰敷和,“敷和之纪,木德周行,阳舒阴布,五化宣平”(《黄帝内经·五常政大论》)。结合脉象来看,弦为肝脉,细数为肝阴亏虚,用养肝柔肝之法调其虚火,以一贯煎养阴柔肝,加炙枇杷叶,桑叶润肺止咳。因血虚不著故原方去当归、枸杞。二诊脉弦细数,舌嫩绛少苔,症虽已轻,但肝阴尚未复,故寐仍差,病机不变,原方加生龙骨、生牡蛎、龟板、鳖甲重镇滋阴之剂。(刘洋 张明泉 刘宇 刘文康 王四平 河北中医学院  张洁晗 河北医科大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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