典型医案

医案一

殷某某，男，76岁。1998年2月23日初诊。现腹鸣隐痛，大便溏泻次多6月，加重1周。患者6个月来因饮食不洁而出现腹痛下利，诊为慢性肠炎。经常服氟哌酸等未见明显好转，仍大便溏泻，每日少则2~3次，多则8~9次，带有白色黏冻，伴腹鸣漉漉，脐周隐痛，无里急后重，状如气利。多次查大便常规均为“黏液”，未见红白细胞，3次培养均为阴性。肠镜检查未见明显异常。1周来诸症加重，纳差，乏力，消瘦明显。查体：高龄慢性病容，面色萎黄，舌苔薄白，脉细弦。腹软脐周轻压痛，肝脾未及，有慢支咳喘病史多年。

诊断：（脾肾两虚，运化不力型）慢性下利。

治法：温肾健脾。

方药：炮姜炭5g，焦白术10g，炒山药15g，白茯苓15g，炙甘草3g，煨诃子10g，益智仁10g，薏苡仁30g，败酱草15g，焦楂曲（各）15g，黄连3g，车前子15g。每日1剂，水煎分2次服。

二诊：服药7剂，药后尚合，大便次数减少，上下午各1次，腹鸣气利，苔脉同前。宗《金匮要略》诃利勒散主之，加重剂量。原方改焦诃子15g，山药20g，加藿香10g。

三诊：服药7剂，药后大便1日2次，夹白色黏液如痰，矢气已少，状如痰泻，稍有咳嗽，舌淡苔薄白，脉弦。少腹中下部均有压痛。多年下利，拟再化痰健脾温肾。方药：陈皮6g，法半夏6g，黄芩炭10g，枇杷叶10g，鱼腥草15g，炒山药20g，焦白术10g，藿香15g，益智仁10g，煨诃子15g，建曲15g，黄连3g，仙鹤草15g，薏苡仁30g，冬瓜子30g。每日1剂，水煎分2次服。

四诊：服药14剂，气利有好转，大便日1~2次，粪中尚有白色黏液，较前减少，苔脉如前。原法再进。上方加补骨脂10g，炙升麻10g，桔梗6g。

上方迭进14剂，气利症状基本消失，大便每日1次，未见黏液，随访1年，症状平稳未发。

按本案以便泻次多日久为主苦，当属中医慢性下利范畴。患者高年体虚，饮食不洁，更伤脾胃，脾肾两虚，脾阳不振，肾阳不足，运化不力，故大便溏泄，腹鸣矢气，如气利状，以后大便夹有白色黏冻，兼有咳喘咯痰，肺脾两伤，肺失宣肃，脾不运湿，酿生痰浊，状如“痰泻”。气利乃腹胀排气时大便即随之而下，多由中气下陷，清阳不升，肠虚不固所致，《金匮要略》曰：“气利者，诃利勒散主之。”方中炮姜炭、补骨脂、白术、山药、茯苓、甘草、益智仁、薏苡仁、楂曲健脾、温补脾肾而止泻；黄连、败酱草、车前子清肠利湿驱邪，防“闭门留寇”；重用诃子温补脾肾而涩肠止泻。三诊时泻次明显减少，利下白色黏液，又兼咳喘，《医学入门》称之为“痰泻”，乃肺脾两虚，徐景藩常于方中加入陈皮、半夏、枇杷叶、桔梗、冬瓜子等化痰止咳之品，不仅可治肺疾咳痰，亦可祛除粪便中的黏液或脓样便。

医案二

方某，女，33岁。2008年11月12日初诊。5年前人流大出血诱发起病。下利黏液血便，日5～6次，便后腹痛，痛势绵绵，查肠镜诊断为溃疡性结肠炎慢性复发型。虽服用西药柳氮磺胺吡啶治疗，但病情反复发作并加重。近年来大便黏液脓血，白多赤少，日4～7次，脐周隐痛，伴午后低热，体温37.3℃～37.7℃，头昏乏力，目涩口干，关节不适，下肢重着，舌红少苔，脉细数。

诊断：（脾虚气血不足，脂膜内损，营卫不和型）慢性下利。

治则：益脾气，养脾阴，调和营卫。

方药：①黄芪15g，山药20g，白术10g，白芍15g，五味子5g，麦冬15g，地榆15g，仙鹤草15g，陈皮6g，桔梗6g，荷叶15g，白薇10g，青蒿15g，百合30g，麦芽30g，甘草5g。每日1剂，水煎分2次服。

②黄柏30g，地榆20g，苦参10g，石菖蒲20g，白及10g，白头翁30g，紫草30g，锡类散1.5g。每日1剂，浓煎成150ml，晚间保留灌肠。连续灌5天，停2天。如此循环。

二诊：治疗14天，症情明显改善，大便次数减少，日2～3次，夹少量血丝，偶尔脐腹隐痛，时有腹鸣，低热未发，舌质暗红、苔薄白，脉细小数。脾虚气阴不足，热入血分。治拟健脾益气养阴，凉血宁络。处方：山药30g，白术10g，茯苓15g，白芍15g，麦冬15g，地榆15g，侧柏叶15g，仙鹤草15g，防风10g，白及10g，丹皮10g，赤小豆30g，当归10g，荆芥10g，紫草15g，焦楂曲（各）15g，谷芽30g，甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。

保留灌肠同上。

三诊：治疗7天，大便不实，日1～2次，未见黏液血丝，时夹不消化食物残渣，腹痛腹鸣未作，仍感头昏乏力，舌质淡红、苔薄白，脉细弱。脾虚气血不足。方药：黄芪15g，党参15g，山药20g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，炒当归10g，白芍15g，阿胶珠15g，焦楂曲（各）15g，谷芽30g，甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。仍配合保留灌肠。

3个月后随访，症情平稳。

按本案病起小产后，荣血不足，脾虚不运，脂膜内损，以致大便黏液及血，便次增多，气血不足，脐腹隐痛，便后不解。一年来体温偏高，神倦腰酸，头目昏晕，目涩口干，舌红少苔，脉细数，乃脾之气阴两虚，营卫不和所致。素体气血不足，低热为虚热，足太阴脾虚，故以补虚为主，重在益脾气养脾阴，调和营卫。方中重用黄芪、山药、党参、白术、茯苓健脾益气，白芍、五味子、麦冬、百合、当归、阿胶等养阴养血。营主血，卫主气，调气血亦即和营血。地榆、仙鹤草、陈皮、桔梗、荷叶、白薇、青蒿等清肠止泻退热；丹皮、赤小豆、当归、荆芥等凉血宁络，白及护膜。下利日久，必致脾虚，常易及肝，肝气不调，气机不畅，易见腹痛，脐腹疼痛常属肝邪乘脾，故徐景藩常在方中加用白芍、防风。白芍用以抑肝舒挛定痛，而防风既能祛风，亦能胜湿，两药合用，刚柔并济，不论脾气虚，脾阴、脾阳虚而兼腹痛，痛甚欲便者，均可参用。

外用保留灌肠方是徐景藩的经验方，利于直达病所。方中石菖蒲芳香化湿，治泻甚良；地榆、黄柏、苦参清热；白及护膜宁络。配合口服用药，可以提高疗效。

医案三

张某，男，18岁。2009年11月18日初诊。诉下利赤白次多间作2年余。患者于2007年4月初发，下利脓血便，日5～6次，伴左下腹疼痛，神倦乏力，面色少华，形体消瘦，发病以来，体重下降十余千克，以致休学。舌淡红、苔薄白，根微腻，脉沉细不数。历经查治，诊为溃疡性结肠炎慢性复发型。2009年9月8日肠镜报告：肠腔出血、狭窄，病位在回盲末端及直肠。患者自幼易感外邪，平时常咳嗽少痰。

诊断：（肺脾两虚，脏毒痢疾，湿热蕴结，脂膜受损型）慢性下利。

治则：健脾养肺，清化湿热，兼以行瘀。

方药：①山药30g，白术10g，黄芪15g，百合30g，玉竹15g，黄连2g，藿香10g，紫草15g，丹皮10g，当归10g，赤芍10g，白芍15g，炮姜炭6g，阿胶珠15g，焦神曲15g，仙鹤草15g，合欢皮30g。水煎服，每日1剂，水煎分2次服。

②黄柏30g，地榆20g，苦参10g，石菖蒲20g，白及10g，白头翁30g，紫草30g，锡类散1.5g。每日1剂，浓煎成150ml，晚间保留灌肠，连续灌5天，停2天。如此循环。

③灸治：气海、足三里、三阴交、命门等穴位。

二诊：治疗14天，舌白多黄少，舌淡红，脉细濡数。脾胃湿热未尽，湿重于热，濡则为脾气虚，数则为虚热，阴虚而生热，肠中有热。患者症状显著改善，唯腹痛未除，位于下脘，左上腹右下腹，涉及胃脾肝。患者面色白光白，耳廓前庭禀赋不足，因久利脾胃升降失常，水谷精微不足，以致气血亏虚。当前治法仍以健脾抑肝和胃，清化湿热。上方去百合、玉竹、丹皮、当归、赤芍、炮姜，加陈皮10g，半夏10g，薏苡仁30g，木香6g，鸡内金10g，丹参10g。每日１剂，水煎分2次服。同时配合保留灌肠和灸法。

三诊：治疗14天，腹痛已缓减，舌苔不腻，重在调补，补肾生髓化血，正气充旺，邪气自衰，扶正以祛邪。方药：黄芪15g，当归10g，山药30g，白术10g，茯苓15g，甘草3g，阿胶珠15g，紫河车15g，补骨脂6g，紫草10g，仙鹤草20g，黄连3g，薏苡仁30g，谷芽30g，焦山楂15g，神曲15g。配合保留灌肠和灸法。

3个月后随访，症情稳定。

按本案患者自幼体弱，易外感咳嗽，年未及冠，腹痛下利赤白，病已2年半。饮食水谷精微，不能充养肌肤，故形体偏瘦，面色萎黄无华，神倦乏力，舌淡红、苔薄白。素体肺气不足，肺与大肠相表里，主病虽为下利，乃肺脾两伤，脏毒痢疾，肝脾不和，肠府湿热内停，久病入络，脂络受损所致。本案特点：①病史不长，消瘦明显，神倦乏力，似虚劳，健脾重用怀山药，补脾气养脾阴，古方有薯蓣丸，以山药为君；黄芪、当归并用，含当归养血汤之意；黄连与阿胶并用，清肠腑之热，补营血之亏虚；古方脏连丸，方中就有黄连与阿胶；炮姜与白术并用，健脾温中；仙鹤草、丹皮、赤芍行其瘀血；紫草凉血止血，有助于溃疡愈合。②禀赋不足，肺脾失养，不耐外邪，运化不力，饮食水谷不卫肌肤，故补益肺脾，固本之法获效。③灸治气海、足三里、三阴交、命门，以健脾温肾，脾虚及肾，命火不足，火不暖土，影响气血生化功能。配合灸治可以缓解症状，提高和巩固疗效。

辨治特色

下利包含泄泻、痢疾在内，临床有些疾病介于泄泻、痢疾之间，徐景藩认为诊为下利较为实际。慢性下利临床可见于慢性肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎慢性复发型等疾病，属临床常见疾病。徐景藩认为慢性下利病位在脾，涉及肝肾，治疗以健脾化湿为主，抑肝温肾兼顾。指出久利不愈，勿忘补脾阴，临证善用“风药以胜湿”，主张“祛痰止泻”之学术观点。

健脾化湿，疏肝温肾

徐景藩认为，生理上脾居中焦，与胃相合，为后天之本，气血生化之源。若脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间而为下利泄泻。故景岳曾谓“泄泻之本，无不由乎脾胃”。若湿浊内停，肠腑传导失司，通降不利，气血窒滞，脂膜、血络受损，则便泄带有赤白黏冻，状如“痢疾”。慢性下利病程较长，脾气必虚，所以脾虚是一般慢性下利的病理基础。由于脾虚不能运化，而致水湿内生，脾喜燥恶湿，湿邪困遏中土，二者互相影响，互为因果，以致脾胃日益衰弱，病久迁延难愈。肝属木，主疏泄，喜条达，恶抑郁，有调畅气机的功能。脾属土，其运化、升清需赖肝之疏泄，故有“土得木而达”之说。若情志抑郁，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，则可使脾运失职，导致下利。如医案二即涉及久利脾虚，所以极易为肝木乘克，而成脾虚肝郁之证。脾为后天之本，肾为先天之本，命门之火能助脾胃腐熟水谷。若肾阳不足，命火虚衰，则不能温煦脾土，运化失职，引起下利。景岳谓：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，即令人洞泄不止也。”本病脾虚日久，下利反复发作，导致肾阳亦虚，脾肾两虚，温运失司，故泄泻日重。因此，徐景藩指出，脾虚生湿，运化失职为本病的病机关键，而肝木乘脾，脾病及肾又是不可忽视的病理变化。久恙不愈，病机错杂，肝脾肾三脏互相影响，最终导致三脏同病。

病理上，久利脾必虚，脾虚必有湿，尽管有兼肝气侮中、肾火不足等证，然终以脾虚为基础，因此，必须以健脾化湿为治疗大法。徐景藩自拟连脂清肠汤，采用消补兼施方法，方中白术、茯苓健脾燥湿利水；山药补而不滞，益肺气而滋脾肾，且可防止化湿药过燥伤阴；焦楂曲健脾消食助运。诸药炒用，以增治泻之效。

慢性下利可由脾虚而及肝肾，导致肝脾肾同病。徐景藩指出，对病久症情复杂，仅从健脾化湿治疗难以建功的久利患者，必须与疏肝温肾兼筹并顾。疏肝使肝木条达，气机调畅，有助于脾胃功能恢复；温肾使肾阳得充，脾阳得以温煦，则脾运自健，水湿能除。不仅对病及肝肾者有效，即使尚未及于肝肾者，稍稍佐用，也有裨益：如连脂清肠汤中用白芍和营柔肝，与甘草相配，缓急止痛，泻痢咸宜；与山药相合，能补益脾肝之阴，防过燥伤阴；防风辛散，可协助白芍、白术以舒肝脾，且由于“风药能胜湿”，防风还有化湿止泻之功；补骨脂辛苦温，入肾经，补肾温阳，李时珍称其“治肾泻，通命门，暖丹田，敛精神”（《本草纲目》）。本方用以温肾止泻。

久利患者由于脾胃虚弱，不能运化水谷，而水湿内生，湿邪久蕴肠腑，每易郁而化热，若热伤血络则可出现便血。临床上久利患者常见大便夹有黏液脓血、口苦、舌红、舌苔黄腻等肠腑湿热症状，为本病最多的临床兼证，如医案三。故治疗不宜纯从补脾温肾而不顾标实，必须标本兼顾，寒热并用。连脂清肠汤中加用少量黄连，清肠化湿。黄连苦寒，入心、肝、胃、大肠经，有泻火燥湿，清热解毒之功。徐景藩认为，黄连配补骨脂止泻而不敛邪，坚阴而不过温。临证见湿重者加藿香、川朴，热重者加黄芩、败酱草。综观连脂清肠汤全方，为健脾为主、肝肾兼筹、温中佐清、标本兼顾之方。

久利伤阴宜滋养脾胃

徐景藩认为，久利诚然多表现为气、阳不足，但往往脾阴亦虚。正如《景岳全书·泄泻》所云：“虚寒之泻，本非火有余，实因水不足。”可见阴阳两虚是久利病变的两个方面，未有阳虚而阴不虚，只是程度不同，表现症状先后主次不一。他指出，久利脾阴虚有一定的特点，其一，脾阴虚证的基础是脾气虚。久利脾气必虚，长期不愈，脾津日亏，导致脾阴虚馁。或脾气虚进一步致脾阳虚，由阳虚而发展到阴虚。其二，素体阴分不足之人，久利多伤脾胃之阴。如肺病经久，肺阴亏虚；肝病迁延，肝阴不足；肾阴久虚，精气耗伤；诸脏阴亏，脾胃之阴相继受损，加之久泄，脾（胃）阴更易虚衰。其三，久利脾阴虚多兼胃阴虚。脾胃为后天之本，在生理、病理上密切关联，不可分割，原发病位或在脾或在胃，一旦出现阴虚证，一脏一腑，常相继或兼见。

至于久利脾阴虚证，一般下利不重，便意甚急但量不多，腹中不舒，口干欲饮，食少纳呆，心烦神倦，唇红干裂，肌肤干燥，舌红少苔，甚则红绛光剥，脉细数。对此，千万不可视而不见，置阴伤于不顾，沿袭常法，而一味益气温阳。宜养脾阴而振脾阳，俾阴阳逐步达到相对平衡，才是治本之图。

有关滋养脾阴之药，徐景藩常以怀山药、太子参、扁豆（或扁豆衣）、石莲子等为主，白芍、石榴皮、甘草为辅，神曲、谷芽为佐。观其所用药物，大多具兼补气阴之功。他认为，一旦出现脾阴虚衰之时，一般尚兼有脾气之虚，治疗上在补脾阴的同时，必须顾及补益脾气，补脾阴而不过于滋腻，补脾气而不过于温燥，脾气健旺，有利于脾阴来复，脾阴滋生，亦有助于脾气转输。怀山药甘平，健脾气，养脾阴，补而不滋，健而不燥，气轻性缓，故列为首选；太子参甘润，补脾气而又生津；扁豆健脾和中，清暑止泻，若腹胀较甚者，可以扁豆衣代之，均须炒用为好；石榴皮味酸而涩，敛阴而治久利，故适用于脾阴亏虚之下利；若脾阴胃阴俱虚者，酌情选加沙参、麦门冬、川石斛、乌梅等药；若阴虚有郁热者，酌配淡子芩、蒲公英、石见穿等，并可加入白及以护膜宁络。鉴于脾胃阴虚者，消运不力，常兼气滞，故宜佐以理气而不耗阴之品，如佛手花、绿梅花、橘皮等。

风药胜湿，化痰治利

久利脾必虚，脾虚湿自生，脾为湿困，清浊不分，并走于下则为下利。故健脾化湿为久利的基本治法。由于风药多燥，燥能胜湿，古人取象比类而喻之为“风能胜湿”。《素问·风论》早有“久风入中，则为肠风飧泄”之记述。由于风性善动，肠管蠕动增强，水气在肠腔相搏，产生肠鸣及便泄，此现象即是“风”。徐景藩主张在健脾药中，佐以羌活、防风、秦艽等风药，每可提高疗效。风药多气轻微香而偏燥，不仅能鼓舞振奋脾阳，祛风胜湿，令脾之清气得升，浊气得降，三焦通利水湿不易停留；风药能祛肠中之“风”，可使肠管蠕动减慢，从而改善消化、吸收功能，缓解肠鸣、下利等症；若脾阴不足，肝阴亦虚，祛风之药配用白芍、乌梅、莲肉、炒木瓜等品，润燥相伍，祛湿敛阴，相互兼顾，不至有过燥之弊。

临床上还有一些慢性下利的患者，大便夹有黏液，或有慢性咳嗽痰喘伴泄泻，如医案一。《医学入门》称之为“痰泻”。这类患者治疗颇为棘手，往往黏液不除，泄泻难以缓解。徐景藩提出“化痰止泻”的观点，即在辨证的基础上，配合化痰法。他认为痰、饮、水、湿本属同源，桔梗、半夏、陈皮、茯苓、蛤壳（或蛤粉）等化痰止咳之品，不仅可治肺疾咳痰，亦可祛除大便中黏液，或脓液，有利于控制久利。

中药灌肠，直达病所

徐景藩常用地榆30g，石菖蒲20g，白及10g三药相合，具有清热解毒、凉血止血、收敛生肌之效。具体方法：将上述药物浓煎至100~150ml，温度38℃～40℃，晚上8点时，患者排空大、小便后，取左侧卧位，臀部垫高20cm，以60滴/分钟速度滴入灌肠液，肛管插入深度不少于15cm，灌肠毕，左侧卧5分钟后平卧5分钟，再右侧卧5分钟，最后平卧。每日1次，连续治疗5天，休息2天，再继续灌肠。一般灌肠20～30次即可。徐景藩认为药液灌肠有利于直达病所，提高疗效，实为脾胃病治疗方法上的一大补充。（周晓波 陆为民 徐丹华  江苏省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）