全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师梁贻俊擅治妇科疑难病，现总结其治疗妇科病的思路，更好地继承发扬中医。今有幸跟师梁贻俊学习，深得教诲，收益颇多，以求深刻领会其治疗思路。

医案一

患者，女，34岁，2003年3月4日初诊。结婚9年，曾做4次人工流产，此后未避孕，未孕2年余，前来就诊。末次妊娠2000年6月，于怀孕85天时，B超示：“胎停育”，行人工流产术，术后基础体温单相，月经周期3～6/60～90天，量中色红，有少量血块，经期腰痛、腹痛，末次月经于2月28日来潮，现正值经期。查：舌尖红，苔薄白，脉沉细。

诊断：（肾阴阳两虚、冲任虚损型）不孕症。

治法：补肾、养血、益气。

方药：肉苁蓉10g，山药30g，仙灵脾10g，巴戟天10g，枸杞子20g，女贞子20g，菟丝子25g，覆盆子10g，紫河车10g，熟地20g，当归10g，白芍10g，黄芪20g。加减：经前加阿胶10g，鹿胶10g，熟地10g，泽兰15g,排卵期加穿山甲10g，王不留行10g，龟板15g，改黄芪为30g。此方加减间断服药3个月，经间出现清亮白带，基础体温仍为单相，月经周期缩短为40～50天。2003年7月21日月经来潮，7月29日以养血补肾促排卵为立法，方药：当归10g，白芍10g，熟地20g，川芎10g，仙灵脾20g，鹿角胶15g，枸杞子20g，柴胡10g，王不留行10g，穿山甲10g，紫河车10g，黄芪40g。服药后基础体温升高，呈双相，以此方加减共服药3周。

2003年9月2日二诊：查尿妊娩（+），晨起恶心欲吐，早餐后好转，余无明显不适，舌苔薄白，脉滑。治以健脾益肾，培补胎元。方药：黄芪10g，炒白术15g，菟丝子20g，川断10g，杜仲10g，枸杞子20g，竹茹6g，陈皮10g，砂仁6g，黄芩6g。此方加减服药至11月中旬，已孕16周，产前检查胎心好，胎儿与孕月相符而停药。

按本例患者治疗分为三步。①补肾之阴阳，佐以养血益气。药用：肉苁蓉、仙灵脾、巴戟天、枸杞子、菟丝子、女贞子、紫河车等调补肾之阴阳；山药、黄芪补脾益气；当归、白芍养血。②月经周期近于正常，上方加行气活血助排卵之药：柴胡、穿山甲、王不留行,致基础体温出现双相而受孕。③怀孕后以益气补肾，培补胎元，使胎儿发育正常。坚持服药至孕4个月,产前检查胎心好,胎儿发育与孕月相符故停药。该患者反复人流损伤肾气，久之肾阴阳两虚，血海不充，经血不足，故月经不能按时来潮。肾虚、冲任二脉不能聚血养胎，以致“胎停育”。冲任空虚，不能凝精成孕，以致不孕。服药后患者精血充盛，肾气转盛，以致周期改善，经色鲜红，经治3个月经周期后，给予行气活血助排卵之剂，药后基础体温呈双相而妊娠。因患者有胎停育病史，孕期给予益气补肾、培补胎元之剂，使其肾气充盛，脾气健运，冲任二脉得以聚血养胎，则胎元健固，胎儿正常生长。追踪随访得知：于2004年4月足月分娩1男婴，发育良好，母婴体健。

医案二

患者，女，31岁，初诊日期2003年3月11日。诉闭经7个月。患IgA肾病5～6年,曾服中药治疗，2001年开始出现间断闭经，在外院查B超：子宫附件（-），内分泌6项中，有三项异常（LH75.9u/L，FSH70.4u/L，E221.8pmol/L），其余三项正常。西医院诊断为卵巢功能早衰。现小腹痛，头顶痛，血压不稳，舌体胖质暗，苔黄腻，脉沉细。尿：蛋白+，潜血+。

诊断：（肾虚冲任失养型）闭经。

治则：益肾、养血、活血。

方药：熟地20g，山萸肉15g，仙灵脾15g，巴戟天15g，菟丝子30g，枸杞子15g，当归10g，白芍20g，川芎10g，泽兰15g，小茴香10g，紫河车15g，川断15g，小蓟20g，茅根20g，黄芪20g，肉桂4g。服上方后，月经于3月31日来潮，量少,带经5天。后因“非典”间断服药，月经未再来潮。

于6月17日复诊，右侧小腹轻微疼痛，白带不多，舌质淡暗，苔薄黄腻，脉沉细。上方减肉桂、黄芪，加佩兰15g，藿香10g，白豆蔻6g。服药2周后患者腹痛显减，口干，咽部有痰，尿蛋白转阴，潜血+。继以上方加黄芪20g，龟板20g，知母6g。继服2周,月经于7月13日复来，量少色暗，小腹微痛，上方加减服之，因有乳腺增生胀痛较重，加香附10g，郁金10g，柴胡6g，猫抓草20g，黄芪30g。8月11日查肌酐、尿素氮均正常，此后月经已能按月来潮，乳房硬结渐消。于10月24日因发热致头痛，血压偏高120/90mmHg，乳胀痛，尿蛋白++，潜血+，舌质暗,苔黄腻,脉细滑。改益肾舒肝、凉血清虚热法。药用：熟地20g，山萸肉15g，枸杞子20g，女贞子20g，知母10g，地骨皮20g，丹皮10g，当归10g，杜仲10g，川断10g，黄芪30g，柴胡10g，猫抓草20g，牛膝10g，紫河车10g。服药2周,血压降至正常120/70mmHg，尿蛋白及潜血转阴，月经按月来潮已半年，继续巩固治疗。

按患者患IgA肾病在先，已5～6年，IgA肾病致肾精下注，形成蛋白尿及血尿，久之肾气必虚，因冲任二脉皆赖肾精之充养，故选用补肾之剂，使冲任二脉得以充养，任脉通、太冲脉盛，“月事以时下”。方中顾及尿潜血+，用小蓟、茅根凉血止血，并以黄芪益气，四物养血，使气血充盛，源源化作肾精，充养胞宫，少佐泽兰活血，使血行不留瘀滞，全方共奏益肾凉血活血之功。lgA肾病亦相继好转，肾功正常。患者2004年8月26日复查血：LH3.24u/L，FSH9.71u/L，E231.2pmol/L，内分泌6项已正常。

医案三

患者，女，28岁，2001年11月20日初诊。诉痛经8年。患者1993年人流术后出现痛经，1998年药流后经血呈膜状，痛经加剧，月经周期6/15～45d，经量多，伴有大血块，色鲜红，经行第1~2天腹痛重，两侧小腹至腹股沟均痛，久站腰酸痛，末次月经11月19日。现月经第2天，腹痛，经量多，身疲惫无力，寐而多梦，纳可，二便调，苔白，脉细滑。

诊断：（血瘀肾虚型）痛经。

治则：活血、温经、补肾。

方药：小茴香10g，炮姜10g，元胡10g，五灵脂10g，没药6g，川芎10g，当归6g，川楝子10g，川断15g，杜仲10g，官桂6g，赤芍20g，艾叶10g，百合30g，黄精10g。药后下血块较多,排出膜样经血及少量小血块后，腹痛止，腰痛停。

11月27日二诊：月经已净，改以养血调经。

方药：当归10g，白芍10g,川芎10g，熟地15g，菟丝子20g，川断20g，紫河车15g，生杜仲10g，黄精10g，百合30g，川楝子10g，牛膝30g。月经中期加䗪虫10g，水蛭6g，败酱草20g，连翘20g，云苓30g；经前加泽兰10g，乌药10g，元胡15g，减百合、牛膝。12月20日月经来潮，痛经大减，膜样经血甚微，经量较前均匀适中，色红，继以上方巩固疗效。

按该患者因人流术后痛经,且药流后出现膜样月经,为反复人流、药流损伤肾气，瘀血内停，血蓄胞宫，导致经行不利，瘀血内阻，不通则痛。一诊正值经期，给予少腹逐瘀汤，活血温经补肾，药后排出膜样经血及血块后痛经改善。二诊治以养血活血补肾调经，其中四物汤养血活血，菟丝子、川断、杜仲、紫河车补肾，黄精、百合补肾益精兼清虚热。月经中期加䗪虫、水蛭破血之药，因瘀化热故加败酱草、连翘清热消其瘀腐。经前加强行气活血止痛之泽兰、乌药、元胡等，使宿血得化、瘀滞得消、瘀热得清、膜样物消散。

医案四

患者，女，29岁，2001年7月24日初诊。诉继发不孕3年。1998年曾宫外孕，保守治疗，2001年7月在外院输卵管造影示：“双侧输卵管不通”。月经周期规律，本月11日来潮，量多，初为暗褐色，继之色鲜红无血块，轻微腰腹痛，偶有两侧小腹隐痛，经前乳房胀痛，纳可，二便调，舌尖微红，苔白，脉细滑。

诊断：（胞脉气滞血瘀型）不孕症。

治疗分为三个阶段：

①第一阶段：2001年7月24日~11月6日。治法：养血活血，以通胞脉法。方药：当归10g，白芍10g，熟地15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，柴胡6g，香附10g，郁金10g，王不留行10g，炮山甲6g，牛膝10g。经前减穿山甲、王不留行，加川断；经初行加艾叶10g，元胡10g，厚朴10g，炮姜6g，生黄芪10g，白术20g，补气温经理气；经后加紫河车10g；排卵期加王不留行10g，炮山甲6g，柴胡6g。

②第二阶段：2001年11月13日~12月4日,因白带多、色黄，妇科检查为霉菌性阴道炎，改以化湿清热法。方药：佩兰20g，白豆蔻10g，金银花30g，连翘20g，苍术20g，黄柏20g，香附10g，郁金10g，苦参20g，蛇床子10g，黄芩10g，木香10g，肉桂10g。加减服药3周，白带正常，霉菌性阴道炎愈。

③第三阶段：2001年12月18日~2002年1月29日。12月11日在外院做输卵管造影检查“双侧输卵管通畅，形态欠佳。”患者无所苦，改以补肾养血法。方药：熟地20g，山萸肉15g，山药30g，当归10g，川芎10g，白芍10g，菟丝子20g，枸杞子20g，女贞子20g，川断10g，仙灵脾10g。经前加泽兰10g，乌药10g。2002年2月19日停经46天，查尿妊娩阳性，B超：胎囊2.4cm×2.7cm×1.0cm。2月初去外地旅游劳累，阴道少量出血5天，轻度恶心，食欲差，左脉滑，右脉细。治以益肾保胎和胃法。方药：菟丝子25g，枸杞子10g，川断10g，杜仲6g，砂仁6g，陈皮6g，山药30g。服药1周，阴道出血止，仍食欲不振，胃脘堵闷，上方加竹茹15g，木香3g，黄芩6g。服7剂后停药。

2002年10月足月顺产1女婴。

按该患者为继发不孕3年，宫外孕后双侧输卵管不通，其病因为宫外孕保守治疗后少腹瘀血，胞脉不通，而致不孕。经前乳房胀痛，经期腰酸腹痛，平素两侧小腹隐痛等皆属血瘀气滞肝郁之象，故治疗首选活血舒肝通胞络。方中桃红四物汤养血活血；柴胡、香附、郁金舒肝行气；王不留行、炮山甲活血通经，功专行散，走而不守，使药效直达病所，还可消肿破积，使输卵管内部之瘀滞逐渐消散而通畅；牛膝引药下行，气行则血行，使经通、络活。第二阶段针对白带色黄，内有湿热，治以清热化湿解毒法，使胞脉瘀滞得化，秽浊瘀积得消，白带治愈，复查双侧输卵管亦通畅。随之采取补肾养血之法，使患者肾气充盛，气血通畅，而能受孕。此例患者的治疗分步进行，严谨而有章法，初以养血活血通胞脉，继以化湿清热祛瘀浊，最后以益肾养血调补肾之阴阳，使肾气盛，气血畅，胞络通，阴阳合，胎孕乃成。（刘春芳  首都医科大学中医药学院附属鼓楼中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）