马骏治疗糖尿病胃轻瘫思路

发布时间:2022-07-04 11:54:35

糖尿病胃轻瘫(DGP)是糖尿病常见的消化系统慢性并发症之一,是指胃在没有机械性梗阻的情形下出现胃动力障碍,导致胃排空延缓的一组临床综合征,又称之为糖尿病胃麻痹或糖尿病胃潴留。研究显示约50%以上的糖尿病患者出现不同程度的胃轻瘫,尤其以老年糖尿病患者更为常见,对糖尿病患者的生活质量造成严重的影响。患者出现胃排空延缓,影响食物、药物的吸收代谢,主要临床症状为餐后胃胀、腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐、腹痛等,患者常出现营养失衡、血糖波动和代谢紊乱,不利于糖尿病患者血糖的控制。西医治疗本病主要以促胃动力药物为主,配合改善饮食、控制血糖、止呕、营养神经等对症治疗,以消除胃肠道症状。但西药具有一定的副作用,且长期服药患者难以接受,也不能全面改善患者的临床症状,因此中医中药治疗该病得到了患者的广泛认可。马骏为全国名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国中医临床优秀人才导师,从事中医临床、教学、科研工作60余载,尤其擅长中医药治疗消化系统疾病,在DGP的中医药治疗方面疗效显著。笔者有幸跟师多年,现将马骏治疗DGP的部分经验作简要总结整理。

中医古籍中没有对糖尿病胃轻瘫的专门记载,多散在于对消渴病的描述中。现根据其主要临床症状,将其归入“消渴病”继发的“痞满”“胃痛”“胃缓”“呕吐”“反胃”等范畴,病位在中焦脾胃。如《赤水玄珠》记载“消渴……饮食减半,神色大瘁……不能食者必传中满鼓胀”,文中所言“中满”即与糖尿病胃轻瘫关系密切;《千金翼方》中也记载“食不消,食即气满,小便数起,胃痹也”,这些也与糖尿病胃轻瘫症状非常相似。马骏认为本病乃消渴病日久导致脾胃虚弱,升降失调,中焦气机逆乱,化生痰湿、食滞、血瘀、气滞等病理产物,引起机体气机运化停滞,胃失和降,从而出现各种消化不良症状。《医门法律·消渴续论》云“脾气不濡,胃气乃浓之意,为消渴之源”,《杂病心法要诀·消渴治法》载“不食而渴,已属胃虚”,均指出脾胃功能与消渴病的密切关系。现多数医家指出糖尿病胃轻瘫为本虚标实,虚实夹杂之证,本虚以脾胃亏虚、气阴不足为主,标实以痰湿瘀滞为要。

虚实兼顾标本同治

糖尿病胃轻瘫是在长期消渴病的基础上转化而来的,常见于消渴病的中后期。消渴病为原发疾病,为本;胃轻瘫为消渴继发的疾病,为标。马骏认为消渴一病病程缠绵,日久常出现机体阴津亏虚,燥热偏盛,脾阴受损,脾运失健,而逐渐发为痞满证,强调临证需虚实兼顾,标本互参,辨病与辨证紧密结合,治疗时需立足糖尿病基础病。本病的病机可概括为:脾胃虚弱、气阴亏虚系其本,肺胃燥热谓其标,湿热寒湿为其化,痰浊瘀血是其变。马骏认为消渴初病以肺胃燥热为主,日久伤阴,阴虚火旺则阴津愈亏。热极导致阴虚,而阴虚则热更甚,两者互为因果关系。阳明为燥土,邪易从燥化,灼伤营阴,胃火炽盛则出现消谷善饥、嘈杂吞酸呃逆。中焦受累,脾胃亏虚则健运无权,升降功能失常,饮食停滞,便出现腹胀、纳差等症。脾失健运,湿邪不化,蕴结中焦,湿邪久郁化热而成湿热。素体阳虚或久病阴损及阳,可致中焦脾胃虚寒,临床可见脘腹冷痛、呕吐清水等症。中焦亏虚,日久便因虚致实,导致食滞、湿热、血瘀等接踵而至。故糖尿病胃轻瘫患者常实火、虚火、火郁兼备,寒湿、湿热、湿郁错杂,阴虚、气虚、血虚同存,病性可由实转虚,或虚实夹杂,临证时应整体把握,同时考虑消渴原发病和痞满合并症,灵活辨证施治。

糖尿病胃轻瘫在临床上多阴虚燥热并见,虚实互相间杂,但就其具体思辨而言,往往在不同患者身上有显著差别,或以阴虚为主,或以燥热为显,或以实证居多,或以虚证为著,治疗上也有不同的侧重。消渴病引起的痞满除具有痞证的共同临床特征外,还具有消渴的病机因素,即以阴虚内燥为根本,遣方用药需注重滋阴生津,以固根本。故马骏治疗消渴病常强调养阴润燥生津,兼清肺胃之火,经过多年医疗实践,将益胃汤、生脉散、增液汤、地黄汤、白虎加人参汤等养阴润燥扶正方剂,作为治疗消渴病的基础方,根据不同的症候表现,不同的胃肠道症状,配伍不同的方剂:如脾虚气滞型,患者主要表现为脘腹饱胀,饭后明显,食少嗳气,面色萎黄,倦怠乏力,舌淡苔白脉沉细,方用香砂六君子汤加减;如气滞甚者加枳壳、大腹皮、莱菔子等行气化滞之品;如热证明显者加黄连解毒汤、白虎汤、甘露饮等,因此类方剂苦寒伤胃,故应中病即止,不可久服多服,恐加重胃肠道症状;如消渴患者嗜酒、恣食肥甘厚味,体型肥胖,血糖控制不佳,症见胃脘胀满不适,嗳腐吞酸,恶心欲呕,肢体困重,口渴不欲饮,舌红苔黄腻、脉滑,则辨为湿热中阻证,治以清热除湿,行气和中,方用温胆汤合平胃散加减;若湿热症重者,可加黄连、黄芩、黄柏,而并非所有消渴患者都一派养阴生津之品。消渴患者如素体阳虚或消渴日久耗伤脾阳,致脾胃虚寒,运化无力,临床表现为胃脘部冷痛或隐隐作痛,空腹明显,喜温喜按,食后则缓,口淡不渴,神疲纳呆,手足不温,大便稀溏,舌淡苔白、脉沉迟或沉细,治以温中健脾,和胃止痛,方用黄芪建中汤、良附丸、理中汤等加减,常用中药为高良姜、桂枝、香附、黄芪、乌药、炒吴茱萸、丁香、干姜等;在病程日久的糖尿病胃轻瘫患者中,常存在虚中夹实的瘀血证表现,如长期的阴虚内热,耗伤营血,则血行瘀滞;气为血帅,气能行血,气虚行血无力也会出现脉道不利,血行滞涩,瘀阻胃络;湿邪久留,郁而化热,易致血液黏稠凝滞不行;消渴病后期患者常阳虚寒凝,病久入络或者失治、误治,皆能致瘀。患者表现为胃脘刺痛,舌质紫暗或伴瘀点、瘀斑,舌下脉络青紫或有瘀斑,此类患者也易患胸痹、中风等症,治疗宜从血瘀论治,活血散瘀,方用失笑散、丹参饮、桃红四物汤等加减,以活血通络。

分期论治病证结合

消渴只是部分糖尿病人病程中某个阶段的症状,很多糖尿病患者并没有明显的消渴症状。目前糖尿病胃轻瘫的中医辨证分型并没有统一的标准,需要根据疾病实际情况,熟练掌握疾病的演变规律,熟悉疾病的发生、发展及最终转归,根据不同阶段的病机特点进行针对性治疗。马骏治疗糖尿病胃轻瘫时强调分期论治与辨病辨证治疗相结合,在辨病、辨证的基础上结合对症治疗往往能做到标本兼顾,提高疗效。糖尿病胃轻瘫虽然发病部位在中焦脾胃,但治疗应在西药调控血糖的基础之上,再有针对性地治疗脘腹胀满、嗳气恶心、食欲减退等消化系统症状,做到整体把握和总体辨证。

马骏认为,糖尿病胃轻瘫病程早期患者常伴体型肥胖,过食肥甘厚味而致中焦积滞,内生湿热,加之多食少动,全身气机郁滞,易表现为气滞、痰湿、湿热、食积、胃火等病机特点,患者常出现剧烈呕吐和腹胀、脘腹痞满、消谷善饥、大便干或黏腻等急性期症状,根据“急则治其标”原则,此期治疗应依据主要证候予以行气、祛湿、清热、消食等治则,常用方如柴胡疏肝散、平胃散、二陈汤、保和丸、半夏泻心汤、苏连饮、小承气汤、清胃散等。

糖尿病胃轻瘫中期患者常由早期的痰湿、食积、气郁日久,郁积化热而来,此时应注意正虚与邪实的孰轻孰重,如以正虚明显,则以补为主,补中有泻;如以邪实为甚者,则以泻为主,同时攻不忘补,做到主次分明,攻补兼施。糖尿病胃轻瘫中期,体质好的患者常表现为胃胀痛嘈杂、口苦泛酸、口干喜饮、心烦易怒、大便干结等肝胃郁热、肺胃热盛、肠道湿热的症状,多属实证;而中期体质差的患者常先天脾胃功能不足,体型瘦弱,往往在气血亏虚、阴虚内热的基础上,兼夹标实症状,患者可表现为饥饿而不欲食、口干而不多饮、心烦易怒等症状,治疗时需标本兼顾,虚实同治,并根据证候演变,适时调整治疗方案,切不可一个方子一种思路贯穿始终。

绝大多数糖尿病患者是无法治愈的,随着病情的进展,糖尿病胃轻瘫后期,患者常因消渴日久,郁热伤阴耗气,致气阴两虚,进而阴损及阳,终致阴阳两虚,此时患者常伴其他多种并发症,生活质量进一步下降。此阶段火热已消,正气受损而脏腑虚衰,其症候表现有气阴两虚、脾气亏虚、胃阴亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚等,脾虚失运又致痰湿生成,久病入络致瘀血渐生,此阶段病机由实转虚,以虚证为主,同时兼夹标实。并发症多的患者本就脾胃功能极弱,如再遇饮食不慎或劳倦过度,患者则出现呕吐不止、不能进食症状。糖尿病胃轻瘫后期,患者治疗周期较长,在具体用药时,强调立足原发疾病,结合患者的具体病情,兼顾调理其他脏腑,依据正气之盛衰,灵活调整补益药和祛邪药之比例。《临证指南医案》曰:“百日久恙,血络必伤……经年宿病,病必在络。”即所说的“久病入络”理论,马骏对病程较长患者重视补消并用,将扶正药与活血破血药同时使用,使破血而不伤正,且益于补虚扶正。补虚扶正药常用黄芪、太子参、党参等,既能固护中焦使祛邪而不伤正,又能助脾散精,补中焦之虚;活血破血药常用丹参、当归、红花、川芎、五灵脂、三棱、莪术等,借活血破血药流通之力,以行补药之滞,使补药之力愈强,使瘀去新生起沉疴。

典型医案

陈某,男,56岁,2020年7月28日初诊。诉胃脘胀痛伴恶心反复发作2年。患者有2型糖尿病史10年,现口服降糖药,平时血糖控制不佳,空腹血糖(9~10)mmol/L,餐后2小时血糖常大于15mmol/L。2年前出现反复发作胃脘饱胀隐痛,曾就诊于多家医院,予以制酸护胃、改善胃动力等对症治疗,疗效不明显,症状仍反复发作,并日趋加重。就诊时患者胃脘胀痛,餐后尤甚,伴恶心欲呕、反酸嗳气,精神焦虑,乏力明显,口干舌燥,饮食量少,大便干结,睡眠差,小便正常。舌红苔少,脉弦细。辅助检查:电子胃镜检查诊为浅表性胃炎,反流性食管炎;腹部平片未见明显异常;空腹血糖8.9mmol/L;血常规、肝肾功能、血脂、心电图、胸部CT平扫未见明显异常。

诊断:(肝气犯胃,胃阴亏虚型)消渴胃痞病(西医称为糖尿病胃轻瘫)。

治则:疏肝理气,养阴和胃。

方选柴胡疏肝散加减:柴胡10g,枳实10g,炒白芍12g,川芎10g,香附10g,陈皮10g,姜半夏9g,姜竹茹10g,紫苏梗10g,天花粉10g,麦冬10g,石斛10g,生地10g,炒山药10g,炙甘草6g。7剂,水煎服,日1剂。

8月5日二诊:患者诉服药后胃脘胀痛、口干、大便干症状有所缓解,饮食量较前增加,仍时有恶心,无呕吐,夜寐欠安,舌红苔少,脉弦细。上方姜竹茹调整剂量至20g,以加强除烦止呕功效,加茯苓30g,以健脾和胃安神,续进7剂,每日1剂,不适随诊。

8月13日三诊:患者诉各症状明显缓解,无恶心,纳可,夜寐安,大便通畅,舌淡红苔少,脉弦细。嘱患者续服首诊处方7剂,以巩固疗效。两月后随访,患者病情平稳,无特殊不适,上述症状未再发。

嘱患者严格调控血糖,严格遵守糖尿病饮食要求,并配合适量体育锻炼。

按该患者因消渴日久,渐至胃燥太过,胃阴亏虚,复因久病神情焦虑,肝郁气滞,致肝胃不和,升降失调,胃气上逆而出现胃胀恶心,胃阴不足而见口干舌燥,大便干结,其病性为本虚标实。本虚为肝胃阴虚,标实以气郁为主,病变脏腑以脾胃为主,累及肝与大肠。治疗主要从肝胃着手,以疏肝气、和胃气、养胃阴为主要法则,强调对气机、阴津的调治,以恢复脾胃升降、濡养功能。处方以柴胡疏肝散配合养阴生津之品,方中柴胡功善疏肝解郁,枳实理气行滞,白芍、甘草养血柔肝、缓急止痛。柴胡与白芍相配,一散一收,柴胡配伍枳实,则一升一降,合用肝脾同治,气血兼顾。香附疏肝理气止痛,川芎行气活血止痛,陈皮、姜半夏行气和胃止呕,姜竹茹和胃降逆,紫苏梗行气宽中止呕,炒山药消胀除满、健脾益气养阴。天花粉、麦冬、石斛、生地养阴生津,与陈皮、姜半夏相伍,其润燥同施,能防止滋阴太过碍胃。糖尿病胃轻瘫患者其病因为糖尿病,因此胃肠道症状缓解后仍需继续严格控制血糖,以防病情复发。(汪瑛 安徽中医药大学第二附属医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) 

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