罗铨治鼻后滴漏综合征经验

发布时间:2022-08-29 10:09:07

鼻后滴漏综合征是引起顽固难治性咳嗽的重要原因之一,但因为其发病隐匿,容易误诊为肺和支气管疾病引起的咳嗽,造成大量镇咳药物和激素药物的滥用。全国名中医罗铨是云南省中医医院主任医师。他认为本病要重视改善鼻窍内环境,立足以通鼻消涕药为基础,根据四时气候感邪的不同和患者个人体质的差异,分为风寒、风热、表虚、风燥不同证型;主要治法是在通鼻消涕基础上采取发散风寒,宣肺止咳;清热疏风,化痰止咳;固表止咳;疏风清肺,润燥止咳等治法。

通鼻消涕药的运用

《黄帝内经》认为,“肺主鼻,鼻为肺之窍”。鼻窍作为孔窍器官,以通为用。鼻窍畅通,呼吸之气出入顺畅,如果鼻窍不通,呼吸不利,清浊不分,导致炎症反应物的产生和堆积,久而久之,发展成鼻炎,诱发鼻后滴漏综合征。罗铨在治疗过程中,重视通窍消涕,在每个证型的方剂中都加入了苍耳子、辛夷花、藿香、薄荷四味药。苍耳子归肺经,温和舒达,味辛散风是一个通鼻窍的专药。辛夷花性温味辛、归肺、胃经。因它辛散温通、芳香走窜、上行头面、善通鼻窍,为治鼻渊要药。藿香芳香化湿,通过气味芳香之性开通鼻窍。薄荷辛凉,辛以发散、凉以清热,善疏上焦风热,清利头目。四味药联合运用来改善鼻腔内环境,疏通气机,作为罗铨治疗鼻后滴漏综合征用的基础药对。

病证结合

风寒证罗铨治疗此证时,多采用“发散风寒,宣肺止咳”之法,常用荆防败毒散化裁。主要由荆芥、防风、白芷、细辛、苏叶、前胡、桔梗、杏仁、甘草组成。

风热证罗铨认为“风热犯肺,治以辛凉”,选用“桑菊饮”化裁,主要由桑叶、菊花、桔梗、杏仁、芦根、甘草组成。热邪犯肺,灼伤肺阴,佐助藏青果、玄参来滋阴润肺,清热生津。

表虚证对于此证,罗铨强调顾护正气,用“玉屏风散”化裁。把原方中黄芪的用量加至30g,增强机体免疫能力,再加一味苏叶。

燥邪犯肺罗铨注重“轻宣凉燥,理肺化痰”,采用“杏苏散”化裁。而初秋感受燥邪,往往带有夏暑的余热,多为温燥。对于此证,罗铨选用“桑杏汤”化裁。燥邪犯肺,无论温凉,患者都有咽痒的症状,所以罗铨在方剂中加入刺蒺藜来祛风止痒。

中西医药理互参

罗铨在治疗鼻后滴漏综合征时,重视疏通鼻窍,改善鼻腔内环境,强调通鼻消涕药的使用,其使用的药物发挥抗过敏作用大部分是通过拮抗组胺,抗过敏。现代医学研究表明:辛夷中含有多种有效成分,具有明显的抗过敏作用,临床用来治疗变应性鼻炎。辛夷单药能够减轻肥大细胞释放组胺,发挥明显的抗炎、抗过敏作用。药理研究证实:广藿香甲醇提取物增加抗氧化酶的活性、降低丙二醛的含量以及调节环氧化酶-2(COX-2)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)这些炎症介质而发挥抗炎镇痛作用。广藿香醇的体内外抗炎活性较强,可有效抑制脂多糖刺激的巨噬细胞RAW264.7细胞炎症反应。广藿香挥发油具有抗细菌、抗真菌,有明显的止咳、化痰、抗炎、镇痛作用。研究表明:薄荷醇的刺激作用导致器官产生新的分泌,使稠厚的黏液易于排出。薄荷水对早期急性炎症的充血水肿过程有明显抑制作用。生理性海水为天然海水提取液,具有生理浓度的NaCl和pH值,能够改善鼻腔的内环境;含有微量的矿物质和海水微量元素,包括铜、锰、锌、银等,这些微量元素在抵抗鼻腔非特异性炎症中具有一定作用。长期使用可改善鼻腔内容物的流变特性,经过对细菌蛋白的脱水作用,达到杀菌目的,可增强机体免疫功能,调节体内激素水平,使IgE恢复正常。促进黏液纤毛的廓清作用,使鼻腔的纤毛上皮功能正常化,对鼻腔菌群具有灭菌和抑菌作用,刺激鼻腔巨噬细胞的反应能力,促进吞噬因子增加及吞噬活性增强。

典型医案

医案一

王某,女,43岁。2018年11月5日就诊。2个月前因不慎受凉感冒诱发发热,咳嗽频作,干咳少痰,咽痒,到当地医院就诊,予静脉点滴头孢哌酮,发热消退,咳嗽未缓解,行胸部CT检查无特殊异常,鼻咽镜检查:黏膜红肿充血,黏液附着,咽部红肿充血,故前来寻求中医治疗。症见:咳嗽频作,夜晚较甚,干咳少痰,痰黄稠,咽痒,咽部有浆糊黏着咽喉的感觉,口干喜饮,二便调,舌红,苔黄少津,脉细数。

诊断:(温燥型)咳嗽。

治则:疏风清热,润燥止咳。选用桑杏汤加减,配合生理性海水清洗鼻腔。

药用:桑叶15g,杏仁15g,栀子15g,南沙参15g,麦冬15g,玄参30g,蝉蜕10g,僵蚕15g,刺蒺藜15g,苍耳子15g,辛夷花15g,藿香10g,薄荷15g,甘草10g。服药3服后咳嗽减轻,发作次数减少,继续上方服药3服后,病瘥。

按患者为中年女性,由于外感风燥之邪,燥邪犯肺,肺失宣降发为咳嗽。故选疏风清热,润燥止咳之法,方选桑杏汤加减。以苍耳子、辛夷花、藿香、薄荷为开窍的基础方,选用桑叶疏散肺热为君药,栀子清热解毒归心、肺三焦经,为臣药。患者咳嗽时间较长,久咳损伤肺络,加之燥邪损伤阴液加入南沙参,麦冬,玄参以滋阴润肺,加具有解痉平喘、抗过敏、抗组胺的蝉蜕、僵蚕等虫类药物,中西药理互参;全方共奏疏风清热止咳之功,故诸症除。

医案二

王某,男,70岁。2018年12月12日出诊。有糖尿病、高血压病史10年,素体虚弱,每当气候变化容易感冒。一月前因不慎外感,咳嗽频作,到当地医院就诊。鼻咽镜检查:黏膜轻微红肿充血,诊断慢性支气管炎并肺部感染,给予抗菌素、糖皮质激素类药物和支气管扩张剂等治疗咳嗽稍减轻,缠绵难愈,影响生活质量,故前来寻求中医治疗。症见:咳嗽频作,痰清稀,色白,咳声少气无力,时有鼻塞流清涕,清晨时尤甚,自汗,倦怠乏力。舌淡红,苔薄白,脉细弱。

诊断:(气虚型)咳嗽。

治则:益气固表,宣肺通窍。

玉屏风散加减,配合生理性海水清洗鼻腔:黄芪30g,防风15g,白术15g,苏叶15g,荆芥15g,桔梗10g,苍耳子15g,辛夷花15g,藿香15g,薄荷15g,甘草10g。服药4服后咳嗽减轻,发作次数减少,继续上方服药3服后,病瘥。

按患者为老年男性,有糖尿病、高血压病史数余年,由于年老体弱,正气不足,不能驱邪于外,脾肺气虚,易感邪发为咳嗽。故选疏风固表止咳之法,方选玉屏风散加减。同样以苍耳子、辛夷花、藿香、薄荷为开窍为基础方,加重黄芪用量,顾护卫气,辅以荆芥、防风祛风解表,再加白术,以健脾化痰,中西药理互参;全方共奏疏风固表止咳之功,故诸症除。

总之,鼻后滴漏综合征(PNDs)是指因鼻腔和鼻窦的变态反应性或非变态反应性引起炎症,炎症部位的分泌物经鼻腔向后倒流,进入堆积于口咽部位,刺激而引起以咳嗽和咽异物感。对于该综合征导致的咳嗽,临床中多数观点认为是患者鼻腔、鼻窦等部位发生炎症反应后,对位于鼻部、咽喉部位的咳嗽传感器产生了刺激性,进而使其发生于下呼吸道炎症相似的反应。此外,当发生综合征后,鼻或鼻窦中产生的过多分泌物向后滴入到咽喉部位,对位于咽喉部位的咳嗽传入神经产生了物理性刺激,进而导致咳嗽的发生。罗铨认为本病的治疗应治病求本,从鼻论治,治疗配合生理性海水清洗鼻腔,减少鼻腔内分泌物,改善鼻腔内环境。(王振邦 云南中医药大学  张俐 云南省中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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