史载祥用升陷祛瘀法治焦虑症

发布时间:2023-07-28 09:37:48

史载祥基于多年临床经验提出了大气下陷、瘀血阻络的致病理论,并针对此病机拟升陷祛瘀法,创制升陷祛瘀汤、升陷愈消方等系列经验方,广泛应用于焦虑症的治疗,效果显著。

焦虑症是当今社会发病率较高、社会负担较大的常见精神障碍,是一种以持续焦虑情绪、紧张或惊恐不安为主要表现,或伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张以及躁动不安等躯体症状的神经疾病。该病严重影响患者生活质量。目前西医的治疗手段主要是心理、药物或二者联合治疗,但重症患者往往疗效欠佳,且该类西药有引起嗜睡、疲劳、依赖甚至成瘾、记忆力下降等副作用。

全国名中医、中日友好医院主任医师史载祥在临床上辨证论治此类疾病,往往能较快改善患者焦虑症状,缓解病情,其常用的治法之一便是升陷祛瘀法。他基于多年临床经验提出了大气下陷、瘀血阻络的致病理论,并针对此病机拟升陷祛瘀法,创制升陷祛瘀汤、升陷愈消方等系列经验方,广泛应用于焦虑症的治疗,效果显著。

病因病机

早在殷商末年成书的《周易》中已载“我心不快”与“神而明之,存乎其人”,指出了心与神的关联,这一理论在《黄帝内经》中随着“心主神明”“心主血脉”的提出走向了成熟。其中的神明包括人的思维、情志、精神、意识等形于外的表现。《黄帝内经》述“血气者,人之神”“血者,神气也”,《难经集注》曰“人心有所思慕,脉亦结”,《景岳全书》载“情志之郁则总由乎心”,《证治准绳》载“夫心统性情……脏乃应而心虚矣”……基于这一系列理论支持,当代中医学者提出了“双心”理论。

人有五脏化五气,以生喜怒忧思恐,而人体气血的充盈程度,能够影响人的精神、神志。若心气虚弱,统御五脏六腑气血的能力下降,易引发不寐、郁病、脏躁等精神疾病。而心居上位,《灵枢》曰“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”,即宗气贯注于心脉,以推动气血运行周身。而当代虽物质丰富,但生活节奏快,饮食不节、嗜酒吸烟、过劳过逸、精神暗耗等均可导致大气损耗,日久虚极下陷,不能正常地推动气血运行,必然引起血行迟滞,瘀血内阻。基于这一理论,史载祥提出了心脏所导致的疾病可从气陷血瘀论治。气陷血瘀理论最初用于冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病,但史载祥在大量临床实践中发现,这一理论应用于治疗情志类疾病如焦虑症等,临床精确辨证、灵活应用,也可取得良好疗效。

治则治法

中医素有“养心安神”这一说法,心气血不足、不能养神所导致的一系列精神疾病,均需要养心以祛病。史载祥以其丰富的临床经验,对此病提出独到见解,运用大气下陷理论认识其病机,结合病患情绪致病特点,采用升陷祛瘀法,配合心理调适,抓准病因病机,双管齐下,取效甚捷,也为情志致病的诊治开辟了一条新的道路。

史载祥自拟升陷祛瘀汤作为基础方,原方组成及常用剂量为:生黄芪30g,山萸肉15g,党参20g,知母15g,三棱12g,莪术15g,升麻10g,柴胡10g,桔梗10g。方中生黄芪为君,补气、升气。臣以党参补脾气,益后天气血生化之源;山萸肉补肾之元气,又能收敛耗散之气;三棱、莪术破血祛瘀。佐以柴胡、升麻升气举陷,以知母性凉制黄芪之性温。桔梗为使,引药上达胸中。诸药合用,使大气得充、气陷得举、胸阳得展、气血畅通。升陷祛瘀汤适用于大气下陷之气虚较重者,如冠心病、扩张性心肌病、心绞痛、心衰、慢性阻塞性肺疾病、肺不张、肺纤维化、间质性肺炎等呼吸及循环系统多种疾病,以及焦虑症等精神情志类疾病。

在升陷祛瘀汤的基础上,又衍生出升陷愈消方,即升陷祛瘀汤去柴胡、桔梗、升麻,加消痰生津、软坚散结之僵蚕30g、苍术30g、鸡内金15g、天花粉30g、蒺藜15g而成。升陷愈消方较之升陷祛瘀汤,更适合湿热中阻、气阴两虚之糖尿病患者,或焦虑症见上述证型者。

典型医案

案一

高某,女,17岁,2012年11月22日初诊。主诉:发作性胸闷、心悸、乏力半年,加重2个月。患者既往体健,平素内向、易紧张、爱发脾气;1年前进入高中后学习紧张,导致压力较大;近半年出现发作性胸闷、心悸、乏力,发作时伴头晕、肢冷、汗出、面色苍白、呼吸急促、不能站立,发作前无明显诱因,每次发作持续约1小时,休息后可自行缓解,发作地点均为学校;近2个月发作较之前更为频繁,平均每周发作1次,发作时曾多次于当地医院就诊,理化指标均未见异常。刻下:脉沉细短,舌质淡暗,苔薄白。

诊断:西医诊断为焦虑症、惊恐发作,中医诊断为郁证(大气下陷、瘀血阻络)。

处方用升陷祛瘀汤加减:生黄芪30g,柴胡10g,升麻10g,桔梗10g,知母15g,山萸肉15g,三棱15g,莪术20g,生牡蛎30g,白蒺藜15g。14剂,水煎服,每日1剂,分2次服。嘱家属和患者注意调节情绪。

12月1日二诊:10天内症状发作2次,每次持续时间明显缩短,安静休息约20分钟即可自行缓解。效不更方,前方继服30剂。

2013年1月7日三诊:偶感轻度胸闷不适,胸闷、心慌未发作,已恢复正常生活、学习。嘱继续心理调适。后随诊未再复发。

按陈士铎《本草新编·十剂论》言:“怯之意虽出于胆,而怯之势实成于心。”该患者之病情由学习紧张、压力大引起,西医诊断为焦虑症、惊恐发作。紧张学习本就暗耗心血,而压力大、精神紧张,导致肝木不疏,更克脾土,致气血生化不足,心之气血不足,胸中气陷,神失所养,故见胸闷、心悸、乏力、脉沉细短、舌质淡暗等气陷血瘀之征象。故以升陷祛瘀汤加减而病速去。

史载祥认为,焦虑症中的惊恐发作症状表现多样,但以胸闷、气短甚至不能接续、心悸、乏力、汗出为突出,发作时不能活动,须安静休息方可缓解。该病发作迅速,症状变化快,结合现代精神科认识其病因,应与焦虑情绪有关,符合胸中气血失调的特点,结合脉证,当属大气下陷、瘀血阻络。

案2

周某,男,55岁,2023年3月3日初诊。主诉:头晕2个月,伴恐惧感、视物不清1个月余。2023年1月10日散步时突发头晕、胸闷、心悸,自觉心跳加快,伴大汗、周身乏力、恍惚感,无呼吸困难,赴急诊科就诊后症状缓解。时患者父亲病故,患者对死亡心生恐惧,有自杀倾向,畏惧接见外人。2月4日患者出现发作性视物模糊,伴有朦胧、恍惚感,似有幻觉,数分钟后自止,此后每日发作2次,西医考虑为焦虑状态,予口服奥沙西泮治疗。刻下:发作性视物模糊、朦胧恍惚感,心烦易怒,头晕,自汗,盗汗,时需更换衣物,哈欠频作,下肢乏力,睡前尿频,大便日1次、质黏,纳少,口干,眠差多梦。舌淡红,舌质干,苔根薄黄腻,舌底络脉粗,脉弦滑。

诊断:西医诊断为焦虑状态,中医诊断为郁证(气陷血瘀、痰瘀热交阻、气阴两虚)。

处方予升陷愈消方、半夏白术天麻汤合栀子豉汤加减:黄芪30g,党参15g,知母15g,酒萸肉15g,醋三棱10g,醋莪术15g,醋鸡内金15g,炒蒺藜15g,天花粉30g,炒僵蚕30g,炒苍术30g,益母草15g,法半夏15g,天麻20g,栀子15g,淡豆豉30g,绵萆薢30g,土茯苓60g。14剂,水煎服,每日1剂,分2次服。

3月17日二诊:恍惚、朦胧感减轻,疲劳哈欠、自汗改善,纳增,盗汗已止,对死亡恐惧感仍明显存在,意志消沉,思考死亡时伴颤抖,30分钟可自止,眠可,夜间自觉阵发性心下悸动。舌红略暗,苔薄黄腻,脉弦滑。处方用升陷愈消方、川连茯苓汤合甘麦大枣汤加减:黄芪30g,党参15g,知母15g,酒萸肉15g,醋三棱10g,醋莪术15g,醋鸡内金15g,炒蒺藜15g,天花粉30g,炒僵蚕30g,炒苍术30g,益母草15g,黄连10g,茯神30g,麦冬12g,远志10g,通草10g,黄芩10g,炙甘草10g,生姜15g,大枣15g,萆薢30g,浮小麦30g。14剂,水煎服,每日1剂,分2次服。

3月31日三诊:总体精神面貌明显改善,视物模糊明显改善,仅晨起易恍惚,悲观情绪时现,笑容增加,声低气怯、疲劳亦改善,步履矫健,面色转光泽,生活、工作得以逐渐恢复,不畏惧接见外人,畏惧吵闹环境,口干、纳差改善,晨起觉心悸,午睡眠浅,夜间1~3点易醒,醒后20分钟即可入睡。舌暗胖,舌略颤抖,苔中薄黄,少许涎沫。处方用上方合血府逐瘀汤加减:黄芪30g,党参15g,知母15g,酒萸肉15g,醋三棱10g,醋莪术15g,醋鸡内金15g,炒蒺藜15g,天花粉30g,炒僵蚕30g,炒苍术30g,益母草15g,黄连10g,茯神30g,麦冬12g,远志10g,通草10g,黄芩10g,炙甘草10g,萆薢30g,浮小麦30g,桔梗10g,柴胡10g,枳壳15g,生地15g,赤芍15g,川芎15g,阿胶10g(烊化),川牛膝10g,桔梗10g。14剂,水煎服,每日1剂,分2次服。

后门诊随诊进一步治疗至2023年7月,患者视物模糊已愈,已减服奥沙西泮,汗出明显减少,胸闷气短、心悸、头晕头胀偶作,发作时心率、血压未见异常,夜间睡眠可,夜间憋醒已消失。

按该患者属认真审慎之人,对身体健康过度关心,生活工作中思虑过度,暗耗心神,久之心脾两虚。心脾受损,胸中大气生化不足、运行失常,不能正常发挥推动气血运行的功能,导致血脉瘀滞、气息失调。病久则大气虚极下陷,又或患者时时担心、恐惧发病,“恐则气下”,更致大气下陷,失其之职,故而出现头晕、胸闷、心悸、乏力等症状。故治以升陷祛瘀之法,方中气血双调,寒温升降配伍佐治精当,诸药合用,则大气得充、气陷得举,气行血畅,诸证自消。(邵明晶 中日友好医院  刘莹莹 北京市朝阳区中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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