不寐的中医证治

发布时间:2024-03-18 10:12:06

不寐又称失眠,是指以不易入睡,或睡眠不沉、多梦,或睡而易醒,醒后难以再睡,甚至彻夜不寐,或早醒,醒后感到疲乏或缺乏清醒感而影响白天工作、生活为主要表现的病症,或伴有其他症状,但以失眠为主要表现。古籍中称为“不得眠”“不得卧”等。

历代论述

历代中医典籍对不寐均有论述。先秦时期的《黄帝内经》就有“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”的论述,并提出了具体的治法和方药,“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至”。

汉代张仲景在《伤寒杂病论》中对不寐的病机和方药有精辟的论述。在少阴病篇云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”在血痹虚劳病篇云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”为阴虚火旺、肝阴不足所致不寐的证治奠定了基础。

唐代孙思邈在《千金翼方》中记载了用丹砂、琥珀等重镇安神药治疗不寐,并提出温胆汤是治疗“大病后虚烦不得眠”的首选方剂。王焘在《外台秘要》中阐述了热病后期阴血耗损是导致不寐的常见原因。

明代张景岳在《景岳全书·不寐》中指出:“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字,则尽之矣……神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。”对不寐的病机做了高度概括。李中梓在《医宗必读·不得卧》中论述到:“而知不寐之故,大约有五:一曰气虚,六君子汤加酸枣仁、黄芪。一曰阴虚,血少心烦,酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合,煮粥食之。一曰痰滞,温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末。一曰水停,轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术,重者控涎丹。一曰胃不和,橘红……之类。大端虽五,虚实寒热,互有不齐。”

如清代医家林珮琴在《类证治裁·不寐》中说:“阳气自动而之静则寐;阴气自静而之动则寤。”阳出于阴则寤,阳入于阴则寐。阳由静转动人即清醒,阳由动转静人即入眠。可见阳不入于阴是不寐的总病机。

现代的生活节奏和方式发生了很大的变化,由胃不和、血脉亏虚所致的失眠已少,情绪成为主要影响因素。情志不遂、肝郁气滞成为重要的发病机制。现代医学中失眠症、焦虑症、抑郁症、精神分裂症、更年期综合征、不安腿综合征、贫血等疾病临床主要表现为失眠者可参考本篇论治。

病因病机

导致不寐的病因有感受外邪、情志失常、劳倦内伤、久病体虚等,感受外邪、情志失常所致不寐以实证为主,劳倦内伤所致不寐以虚证为主,久病所致不寐以虚实夹杂为主。

本病病位在脑,与心、肝、脾、肾有关。起病有急有缓,受到剧烈情绪刺激起病为急,长期情志不遂、劳倦、体弱所致起病为缓。病性有虚实之分。虚证包括阴血不足,心脾两虚,实证包括肝郁气结,阴虚火旺,痰热内扰,虚、实也可相互转化,形成虚实夹杂之证。

本病由于外邪侵袭、情志不遂、劳倦内伤、久病体弱等因素造成气血阴阳亏虚或脏腑功能失调,化火、生痰、致瘀,导致气机出入失乖,阳不入于阴或阴不涵阳,阴阳交合失常,神不安舍而形成不寐。不寐初期病情为轻,多以情志不遂引起居多,因肝失疏泄、气机郁滞所致,用舒肝解郁之法往往奏效,若失治、误治,病情迁延,病机出现虚实夹杂,寒热错杂,则病情缠绵难愈,可致不寐重证。

感受外邪素体亏虚,表卫不固,每遇气候变化则感受风寒,正邪交争不甚,故无发热、恶寒,仅见风寒或风寒郁而化热扰动脑神所致阴阳交合失常,阳难入阴则入睡困难或早醒。

情志失常五志过极均可导致脏腑功能失调,气机出入失乖,阴阳交合失常而发生不寐。或有情志不遂,肝郁气结,肝气疏泄不及,或肝气疏泄太过,阳热扰动脑神,神不安则不寐;或肝火扰动心火,心火亢盛,扰动神明,神志不宁,难以入睡,夜寐不安;或喜笑无度,神明被扰而不寐;或遭受惊恐,损伤心肾,导致心虚胆怯,夜不能寐。

劳倦内伤心劳、体劳、房劳均耗损真气,导致阴阳交合失常而发生不寐。或见心脾两虚,气血不荣神明;或肝肾亏虚,阴不涵阳,或阴不制阳,虚火上炎,脑神被扰而致不寐。

久病体弱或病后体弱,或年老体弱,或久病肾阴耗伤,不能上济于心,心阳独亢,阴阳失调而不寐。或崩漏日久、产后失血,或病后体衰,或行大型手术,以及年老体衰、气血衰少,均可导致气血不足,无以奉养脑神,脑失其养而致不寐。

辨证论治

辨证要点

辨睡眠根据睡眠状态辨别证候的寒热虚实,在阴在阳。入睡困难,病在阳亢,阳不入阴,多见于感受风邪,肝郁化火,阴虚火旺,痰热内扰;入睡不沉、易醒,病在阴虚血亏,阴不涵阳,营不舍神,多见于心肝阴虚,心(肝)血亏虚;夜间易醒,入睡不沉,晨起困倦,病在气血两虚,阴阳交合失常,多见于心脾两虚,或气血两虚;早醒,病在阳亢,亢阳随阳气升发而异动,多见于肝郁气滞、痰热内扰、外感风邪郁而化热。

辨梦景根据梦景辨别证候的寒热虚实。恶梦纷纭,有凶杀之梦,多属心肝火旺,肝郁为甚;梦中恐惧害怕多属心脾两虚;常梦故(死)去之人,多属于体虚(心脾为主),元气不足;常做劳作梦,多属肝郁气滞;多梦,醒后缺乏精力,多为睡眠质量不佳的表现。

分证论治

慢性失眠病机复杂,临证当中如理乱麻,难找头绪。通过虚、实辨证,可以执简驭繁,事半功倍。

实证

阴虚火旺

证候:入睡困难,心烦易醒,恶梦纷纭,手足心热,身热喜凉,夜间口渴,舌红,苔薄少,脉细或数。

病机:阴虚生内热,热扰神明,阳旺难以入阴则心烦、失眠易醒、入睡困难;阴虚内热则五心烦热、身热喜凉、夜间口渴;阴虚内热则舌红苔少,阴血不足则脉细,若火旺甚可见数脉。

治法:滋阴降火。

方药:黄连阿胶汤(《伤寒论》)。黄连6g,黄芩12g,生白芍18g,阿胶6g(烊化),鸡子黄1枚(搅入)。黄连阿胶汤证心烦多见于夜间。若易怒者可加郁金12g;伴潮热汗出者合百合地黄汤(《金匮要略》),百合30g,生地黄15g。

痰热内扰

证候:入睡困难,多梦易醒,口臭口苦,脘痞便滞,舌红,苔黄腻,脉滑。

病机:痰热内扰则入睡困难、多梦易醒;痰热阻滞中焦则见口苦口臭、胸脘痞满、大便溏滞不爽;热则舌红,痰热内扰则苔黄腻、脉滑。

治法:化痰清热。

方药:黄连温胆汤(《六因条辨》)。黄连6g,法半夏12g,陈皮12g,茯苓15g,炙甘草6g,枳实15g,竹茹12g。若热不重、痰多,去黄连,予温胆汤(《三因极一病证方论》);若口臭,加黄芩10g、竹叶12g;若患糖尿病或糖耐量降低,甘草3g易炙甘草。

肝郁化火

证候:入睡困难,恶梦易醒,心烦易怒,胸胁胀满,口渴,纳差,舌红,苔薄黄,脉弦。

病机:肝郁化火,阳亢则阳不入于阴,故入睡困难、恶梦易醒;肝气郁结、木失调达则易怒、纳差、胸胁胀满;肝火扰心则心烦、口渴;肝火旺则舌红、苔薄黄,肝气郁结则脉弦。

治法:疏肝泻火。

方药:丹栀逍遥散(《内科摘要》)。柴胡12g,生白芍15g,当归12g,炒白术12g,茯苓12g,炙甘草6g,栀子12g,丹皮12g,薄荷(后下)6g。丹栀逍遥散证的心烦不分夜间和白天。若易怒甚者加郁金15g。

肝郁气结

证候:夜寐不安,易醒,梦中惊吓,善惊,心烦,舌红,苔薄白,脉弦。

病机:肝郁气结,气机出入失乖,阴阳交合失常故夜寐不安、易醒;肝郁气结,神明被扰,神不安舍则梦中惊吓、善惊、心烦;肝气郁而化热则舌红、脉弦,苔薄白为中焦尚安之像。

治法:解郁镇惊。

方药:柴胡加龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)。柴胡12g,黄芩12g,法半夏12g,人参10g,桂枝10g,茯苓15g,大黄(后下)6g,牡蛎15g,龙骨15g,生姜15g,大枣12g。根据大便结、溏增减大黄用量。若不惊悸而见坐卧不安,予小柴胡汤加龙骨、牡蛎、珍珠母镇逆安神为佳。

虚证

心肝阴虚

证候:易醒,夜寐不深,手足心热,口干喜饮,舌红,苔薄少,脉细或沉。

病机:心阴、肝阴亏虚,阴不涵阳,故易醒、夜寐不深;阴虚则热,故手足心热、口干喜饮;舌红、苔薄少、脉细或沉为阴虚内热之像。

治法:养阴安神。

方药:天王补心丹(《校注妇人良方》)。柏子仁12g,炒枣仁18g,麦冬15g,天冬12g,生地黄12g,当归12g,丹参15g,玄参12g,人参6g,茯苓15g,五味子6g,制远志10g,石菖蒲10g,桔梗3g,甘草6g。若兼有脾胃虚寒者,去玄参,加陈皮;若手足心热轻而心烦辗转者,宜酸枣仁汤(《金匮要略》),炒枣仁30g,知母12g,茯神15g,炙甘草6g,川芎6g;若兼腰膝酸软、脱发者,宜滋水清肝饮(《医宗己任编》),生地黄15g,山茱萸12g,山药12g,茯苓10g,丹皮12g,泽泻10g,生白芍15g,当归10g,炒枣仁15g,柴胡12g,栀子12g。

心脾两虚

证候:入睡尚易,夜寐不深,时寐时醒,惊吓、劳作梦多,晨起头昏赖床,倦怠乏力,或心悸、健忘,舌淡红,苔薄白,脉弱或沉。

病机:心脾两虚,气血亏虚不能养神故时寐时醒,夜寐不深,惊吓、劳作梦多;脾气虚,清阳不能实四肢,心血亏虚,血不养心故晨起头昏赖床、倦怠乏力或心悸、健忘;舌淡红、苔薄白、脉弱或沉为心脾两虚之像。

治法:健脾养血。

方药:归脾汤(《正体类要》)。红参10g,白术15g,茯苓12g,炙甘草6g,黄芪15g,当归10g,龙眼肉15g,炒枣仁15g,制远志12g,木香10g。若易口干、患口疮,人参10g易红参;若失眠甚、食欲欠佳,加合欢皮30g;若哈欠频作、喜悲伤欲哭,宜甘麦大枣汤(《金匮要略》),淮小麦30~45g,炙甘草10g,大枣30g;若自汗或盗汗,浮小麦30g易淮小麦,本剂因甘草量大,不宜久服,效或不效均以1周为宜;若胆怯、心悸甚,宜安神定志丸(《医学心悟》),人参10g,茯苓12g,茯神15g,制远志12g,石菖蒲10g,龙齿30g。

虚实夹杂证

心肾不交

证候:入睡困难,易醒,早醒,恶梦纷纭,胸口烦热喜凉,下身喜暖,足冷,舌红,苔薄白或黄,脉弦或沉。

病机:心火亢盛不能下济于肾以温肾水,肾阴独居于下不能上济于心以涵心火,而成心肾不交、上热下寒之像。心火亢则入睡困难、恶梦纷纭,阴不涵阳则易醒、早醒;上热下寒故胸口烦热喜凉,下身喜暖、足冷;舌红苔黄、脉弦为心火亢之像,心火不甚而下寒甚者则见苔薄白,脉沉。

治法:交通心肾。

方药:交泰丸(《韩氏医通》)。黄连6g,肉桂(后下)6g。若心火亢、心阴虚者,可加栀子、柏子仁;若龙雷之火不能潜降,可加龙骨30g、茯神15g安神宁志。

阴阳失调

证候:夜寐不安,多梦,惊吓梦,惊醒则汗出、心悸,自汗或盗汗,汗出恶风,舌淡红,苔薄白,脉虚。

病机:久病之后阳气亏虚,阳不入阴,阴阳失调则夜寐不安,多梦;久病,营卫两虚,心神失养则惊吓梦,心悸;营卫不和则自汗或盗汗,汗出恶风,舌淡红苔薄白;脉虚为阴阳、气血、营卫亏虚之像。

治法:调和阴阳。

方药:桂枝加龙骨牡蛎汤(《金匮要略》)。桂枝12g,生白芍12g,炙甘草6g,龙骨30g,牡蛎30g,生姜15g,大枣15g。汗出甚者,加浮小麦30g;夜寐不安甚者,加制远志12g。

寒热错杂

证候:夜寐不安,多于夜间凌晨1点至3点醒来,醒后身热、汗出、心烦,口苦、口干、喜热饮,便溏,畏寒、肢冷,舌暗红,苔白或薄白,脉滑。

病机:心肝火旺、脾肾阳虚、寒热错杂故阴阳交合失常,阳亢则易醒于阴阳交互的凌晨1到3点,并见醒后身热、汗出、心烦,口苦;脾肾阳虚则口干、喜热饮,便溏,畏寒、肢冷;热甚则舌暗红,脉滑,中寒则苔白或薄白。

治法:调和阴阳。

方药:乌梅丸(《伤寒论》)。乌梅15g,黄连6g,黄柏6g,细辛3g,川椒6g,干姜6g,当归12g,制附子6g,肉桂(后下)6g,人参10g。若热重,黄连、黄柏可重用;若寒重,椒、姜、肉桂重用;多汗者,加煅牡蛎30g。

感受风邪

证候:头脑兴奋,无法入眠,早醒,入睡后夜寐尚安,头昏,无恶寒发热、头痛、身痛,或有鼻塞、鼻干、流涕。素体虚弱,易疲劳,汗出恶风,起居不慎即易伤风。舌淡红苔薄白,脉弱。

治法:解表安神。

方药:荆防败毒散(《摄生众妙方》)加减。荆芥6g,防风6g,苏叶10g,茯苓12g,炙甘草6g。若鼻中出热气或有黄鼻涕,属风热,宜银翘散(《温病条辨》)加减,菊花10g,银花10g,苏叶10g,茯苓12g,甘草6g。

验案举例

于某,男,35岁,因“失眠2年,加重1周”于2009年4月30日初诊。入睡困难,似睡非睡,易醒,且不欲起床,晨起头痛,不欲睁眼,闭目舒适,急躁易怒,纳食不振,情绪低落,二便尚调,舌红,苔薄白,脉弦。此乃心肝火旺,热扰心神而不得眠,法当滋肝阴补心血,方用天王补心丹加减:柏子仁12g,炒枣仁18g,丹参15g,太子参12g,元参12,麦冬15g,天冬12,生地黄15g,当归12g,夜交藤15g。7剂,水煎服。

5月7日二诊:药后仍入睡困难,易醒,晨起头痛减轻,情绪低落,急躁如前,舌尖红,苔薄白,脉弦细。舌尖属心,舌尖红则说明心火仍炽,此乃阴虚火旺,心火亢盛。天王补心丹滋阴之力强,清火之力弱,法当滋阴降火、清心安神。方用黄连阿胶汤加减:黄连9g,黄芩6g,生白芍15g,阿胶(烊化)9g,鸡子黄(冲)1枚。7剂,水煎服。

5月14日三诊:服药后患者有两晚能安然入眠,睡眠时间达3~4小时,但易醒,急躁,情绪低落,晨起头重,舌尖红,苔薄白,脉弦细。此乃虚火得清,心火渐平,仍处以原方7剂。

5月21日四诊:服药后每夜均易入睡,睡眠时间在4~5小时左右,易醒,急躁减轻,情绪低落改善,晨起后无头痛,食纳尚佳,舌淡红,苔薄白,脉弦。此乃阴液得养,心火得清,心神渐安,法当滋阴养血、补心安神,方用天王补心丹加减:柏子仁12g,炒枣仁18g,丹参15g,太子参12g,麦冬15g,生地黄15g,当归12g,夜交藤15g。7剂,水煎服。

5月27日五诊:服药后入睡佳,不易醒,无头痛,急躁、情绪低落较前减轻,纳可,舌淡红,苔薄白,脉弦。此乃心血得养,肝旺仍在,法当滋阴养血,兼以疏肝理气,守上方加郁金15g、枳壳18g,7剂。

6月2日六诊:服药后夜寐安,已不烦躁,情绪佳,无头痛,停药2周后不寐未再出现,舌淡红,苔薄白,脉弦。此乃阴血得济,心神得安,不再拟方,嘱其戒怒,多吃百合。

本案患者为年轻男性,因工作压力大而见入睡困难、睡后易醒、急躁易怒、情绪低落、舌红、苔薄白、脉弦等症,此为心肝火旺,先予天王补心丹滋补有余、清泄不足,但效差,遂予黄连阿胶汤加强清泻心火之力而收效,待舌色转淡,复予天王补心丹而痊愈。两方虽均有滋阴降火之力,但侧重不同,不可不辨。(丰广魁  江苏省连云港市第一人民医院,作者为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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