“五脏六腑，皆令人咳”。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中……是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘。”由此可见，咳嗽一证与肾脏关系密切，山东省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省济宁市中西医结合医院常振森主任医师在临证中从肾论治久咳不愈之症，疗效显著。

现笔者依据常振森的临床经验，就其从肾论治咳嗽的理论基础加以讨论，并对其临证常用方剂进行总结，以期更好地指导临证辨证用药。

补肾纳气类方

《素问·脉解》云：“所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。肾气虚，则不能纳气归元，诸气上浮，则扰肺脏，气机逆而不下，故致上气咳喘，甚则纳气不能，失其固摄而为溺。症见咳嗽日久，呼吸短浅，痰少或无痰，神疲乏力，腰痛酸软，或虚阳浮越，见口苦舌疮，或纳呆不食、胃脘胀满，或畏寒肢冷，咳甚则溺，或中下焦虚寒，腹痛便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉尺部弱。治则补肾纳气，使肾气旺而浮阳敛，出纳复而阴阳交，咳嗽自止。故《类证治裁》指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”方选金匮肾气丸加五味子。若兼肺气虚、喘而少气者可合参蛤散或人参胡桃汤；中下焦虚寒者合用苓甘五味姜辛汤；痰多者加橘红、白芥子；虚阳上越者合潜阳丹、封髓丹或潜阳封髓丹以潜其虚阳；偏于阴虚者用七味都气丸加减，小儿久咳，活动后咳剧，而兼痰饮食滞者，可用七味都气丸合二陈汤加焦三仙补肾纳气、化痰消食，疗效显著。

滋肾润肺类方

肺为金，肾为水，金水相生，阴阳互资。肾阴为诸阴之根本，肾阴充盛，则可上滋于肺，使肺阴充足；肾阴衰少，则不能上润于肺，致燥而生咳。故赵献可在《医贯·五行论》中言：“世人皆曰金生水，而余独曰水生金……盖人肺金之气，夜卧则归藏于肾水之中……肾中有火，则金畏火刑而不敢归，肾中无火，则水冷金寒而不敢归……或壮水之主，或益火之原，火向水中生矣。”症见咳嗽气喘，干咳少痰，痰中带血，咽喉燥痛，口渴易饥，头晕目眩，午后潮热，盗汗乏力，腰膝酸软。舌质红，苔少，脉细数。《素问·至真要大论》唐代王冰注云：“壮水之主，以制阳光。”滋肾润肺以治其本，清热化痰以治其标，方选麦味地黄丸。肾虚有热者加知母、黄柏；有痰者合二陈汤；若肺肾阴虚火盛者可用百合固金汤。

温肾化饮类方

肾阳为诸阳之本，肺阳根于肾阳，肾阳旺盛，则肺阳充足，可温化肺阴及肺津以推动津液的输布。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”阳气亏虚，则不能气化有形之物，肺阳不足，则无力输布津液，积而成饮，凝而为痰，肺气被遏而为咳嗽，是为痰饮之病。症见咳嗽声重，痰涎清稀，或时咯黏痰，甚者咳喘胸满，遇寒而发，冬季加重，口淡不渴或渴不欲饮，畏寒肢冷，时有胸闷，神疲乏力，腰酸腰痛，小便清长或有遗溺，大便或溏。或咽部痰阻，或短气胸闷，或眩晕心悸，或腹满不食，或咳唾引胁痛，或多肠鸣，舌质淡胖，多有齿痕，苔薄白或白腻，脉弦滑或紧而尺弱。张仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”治以温肾化饮，止咳化痰。方选阳和汤，现代中医学家秦伯未在《谦斋医学讲稿》里说：“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的症状。”若痰不多、饮邪少而有短气胸闷等症者，可用金匮肾气丸温肾化饮利尿，使痰饮从小便排出。正如《金匮要略》所言：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”

温阳利水类方

《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”肾主水，司开阖，肾对水液的输布和排泄有着重要作用。肾气不足，尤其是肾阳不足，则可导致水液的输布及排泄失常，导致水液蓄留体内，而为水气之病。肺通调水道，为水之上源，水留不行，逆而犯肺，故致咳嗽，甚而喘不得卧，而为肺壅，是为阳虚水泛之证。症见咳嗽痰清，浮肿腰以下重，四肢沉重或有疼痛，畏寒足冷，腹痛，小便不利，大便溏薄，或有小便利，或时呕逆，或有头眩心悸，或有身体筋肉瞤动，站立不稳，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。治宗《金匮要略》“诸有水者，腰以下肿，当利小便”的原则，方选真武汤加味以温阳利水。此证发展至后期，阳气大衰，水壅肺中，则喘不得卧，可急投葶苈大枣泻肺汤以泻肺中之水，后予真武汤温肾健脾利水，再用肾气丸复其肾气。

平冲降逆类方

《金匮要略》云：“小青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。”此为久咳之人，下元虚损，而有痰饮聚于胸膈，本当治以温肾化饮，反误用小青龙汤，辛散太过而致下元不固，肾中龙火妄动，借冲任二脉，逆而上冲。故宋代杨士瀛在《仁斋直指方论》中说：“凡咳嗽暴重，引动百骸，气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归原。”此类咳嗽，临证时亦为常见，尤其是体虚感冒，患者乱服成药过度，或为辛温，或为辛凉，辛散过度，肾气上逆，促成此证。但大部分患者病症较轻，症状不典型，易被忽略。治当伐肾邪、敛肺气以平冲降逆。正如清代名医郑钦安在《医理真传》中所言：“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。”治以桂苓温渗以伐盛水之邪，使水下流而龙火自降，冲气自平。五味敛气，甘草补中，则肺逆之咳自止，故治以桂苓五味甘草汤。若冲气已平而咳反甚者，是因中焦寒湿，可选苓甘五味姜辛汤等随证加减治之。

滋阴化痰类方

肾脏虚损，肾中气阴不足，外邪侵袭或痰浊内犯之时，最易扰动气血，勾动肾火，蒸肾水上泛，化为痰饮，滞留肺中而为咳嗽。肾在味为咸，故病家所吐之痰味咸或口中作咸，亦反证其痰为肾水上泛所凝。正如清代何梦瑶在《医碥》中所说：“即肾火盛，水沸为痰，其痰亦清稀。盖龙雷动而雨水随之，卒然上涌，虽略带浊沫，终非黄稠可比，亦宜用甘寒壮水，而不宜于温热者也。”症见咳嗽喘息，多痰味咸，或咽干口燥，自觉口咸，舌质红，苔白滑或薄腻，脉沉细而弱，两尺甚。治当以滋阴化痰，《景岳全书》云：“肾气不足，水泛为痰……而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之。”方中重用熟地黄以滋肾阴、平肾火、补肾气而化痰饮。张景岳云：“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制；阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源。”《王旭高医案》中载：“夫熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也。”《王孟英医案》中亦载：“脉细痰咸，阴虚水泛，非此（指熟地黄）不为功。”可见熟地黄化虚痰之功。表邪未尽仍有寒热者加柴胡；痰多阻滞，胸胁闷者加白芥子；寒盛者加细辛；兼有食滞者加焦三仙；大便溏薄者去当归，加山药。（郭斐斐  山东省济宁市任城区人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）