张允岭论治多系统萎缩

发布时间:2023-12-01 11:11:00

多系统萎缩(MSA)是一种散发的病因不明的神经系统变性综合征,根据其临床发病特征可划分为帕金森综合征为主的MSA-P、小脑性共济失调为主的MSA-C、自主神经功能衰竭为主的Shy-Drager综合征,其中MSA-P表现为运动不能、运动迟缓、强直、姿势不稳、震颤等,MSA-C表现为肢体共济失调、构音障碍、小脑性眼动障碍等,而自主神经功能障碍多伴随MSA-P和MSA-C发生,表现为男性勃起功能障碍、排尿障碍、体位性低血压、睡眠与呼吸障碍等症。据统计,MSA平均发病年龄为53岁,50岁以上人群患病率为3/10万人。目前,MSA尚无有效治疗,临床多以对症治疗为主,研究表明MSA患者多预后不良,因此寻求MSA有效的治疗措施至关重要,而中医学注重病证结合,在缓解疾病自身症状、延缓疾病发展进程、提高患者生存质量等方面具有一定的优势。在中医学,MSA虽无直接对应的病名,但根据其临床特征可将其划分为颤证、痿证、骨摇、喑痱、眩晕等不同病证范畴,从而进行有效的辨证施治。首都名中医、中国中医科学院西苑医院主任医师张允岭善于运用中医虚实理论,结合临床实践,以“脾肾亏虚、肝郁邪阻”为MSA的综合病机进行临床辨治,实践反馈疗效可观。笔者跟随张允岭教授临床学习多年,现将相关经验介绍如下。

辨治经验

肾虚髓空,当补肾填精、培元固本

肾主骨生髓,骨为髓之府,脑为髓之海,共同维系着机体正常的运动功能。若肾虚不足,生髓乏源,阴精亏虚,致使髓海空虚,骨失充养,虚风内动,则大脑失其机体运动之主宰,筋骨失其运动之支撑,从而导致肢体运动不能,出现MSA相对应的症状,如运动迟缓、站立不稳、震颤、腰脚软弱、骨弱无力、不能久立、骨酸体重、肢体挛踡、懈惰不动等。如《灵枢·海论》言“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,可见,髓海不足对机体产生的巨大影响,又如《素问经注节解》言“肾虚则骨不任身而腰脚软弱,故步履恇怯无力也”,说明维系机体运动的力量来源依赖于肾气化精生髓,助阳以充养。同时,因肾司二阴,主蒸腾气化,MSA临床特征多有排尿障碍,表现为尿频、尿急、夜尿多、尿失禁、遗尿、尿储留等,此乃肾虚不固,气化不利,致使小便失常,正如《素问经注节解》言“肾开窍于二阴,肾虚则不能禁固,即如水泉不止,虽是膀胱不能收藏,然其所以不能收藏者,则皆肾虚气不能摄之故也”。综上可见,MSA与肾虚髓空所致病变特征相符,肾虚髓空为其基本病机,论治当抓此病机。因肾主骨,生髓注骨充脑,骨之构造需借助肾化生之精髓以滋养壮实,脑之功能需肾髓濡养以表达。若肾亏则髓虚,髓虚则骨枯,脑失充养,自然腿脚无力以任身。同时肾虚则元阳不足,固摄蒸腾无力,当调补肾气以缓小便失禁、尿频、尿多之症。因此,肾虚髓空为MSA的基本病机之一,其以虚为源,当补虚为先。

针对MSA肾虚髓空的病机,临证施治当以补虚为本,注重补肾填精、培元固本,选方以肉苁蓉丸加减化裁,其由肉苁蓉、地黄、山茱萸、牛膝等药组成,可补养肾气、滋养元气、调养精神,主治肾气虚损所致病症,如《圣济总录》言“治肾气虚损羸瘦,饮食不为肌肤,骨痿无力,腰脚酸痛,肉苁蓉丸方”,《证治准绳》言“肉苁蓉丸治禀赋虚弱,小便数亦不禁”。可见,肉苁蓉丸临床所治病症与MSA临床特征十分契合,方中肉苁蓉补肾填精、滋养五脏、益髓强筋,善治五劳七伤、劳伤羸瘦,为滋肾补精之要药;地黄滋肾生髓、善补真阴以养五脏之不足,为补阴壮水之要药;山茱萸补养肾脏、滋补精血;牛膝通补兼施,善走经络,引诸药下行,可补肾益精,祛寒湿痿痹、四肢拘挛、膝痛不可屈伸,如《本草征要》言其“壮筋骨,利腰膝,除寒湿,解拘挛,益精强阴,理膀胱气化迟难,引诸药下行甚捷”。此外,临证论治可在肉苁蓉丸基础上酌加药物,以加大补肾填精、培元固本之力,如益智仁,其能补肾健脾,善治小便频、尿失禁,可明显缓解MSA排尿频数的症状,正如《本草易读》言其“理小便之频数”;酌加阿胶以滋水养肾,以血肉有情之品培元固本,可治虚劳羸瘦;酌加肉桂补养相火,鼓舞气血化生,引虚火归元,同时在一派补肾填精药中,佐肉桂以达阳中求阴,阴得阳升而泉源不竭之意。此外,可酌加龟甲,其咸平,入肾经,强筋骨,益心智,可治四肢重弱,不可久立;酌加续断、狗脊增强通经走络、强筋壮骨之功,以利关节、强腰膝。

脾虚失运,当健脾益气、强肌化源

脾主四肢,常与胃同称,为人体水谷精微化生之源,五脏六腑受其化生之气以生,若脾虚失运,则气血生化输布失调,精微不能自生,五脏六腑周身失其濡养,则百病诸生,如《类经》言其“脾虚则失其健运之用而中气不治,故为此诸病”。因脾司四肢,主肌肉,脾病则四肢不用,致使出现诸如四肢无力、身重而强、四肢解堕、痿弱不用、行步不稳等症状,疾病特征与MSA表现相符,《灵素节注类编》言“四肢禀气于脾胃,其气由脾健运而外达,脾虚故四肢无力而不用也”。可见,脾虚失运,日久气血渐衰,五脏渐弱,脉道失用,筋骨肌肉失濡而废用,肢体运动则痿弱失调,不能支撑机体之运转,致使机体乏重解堕,力弱不稳,如《类经》言其“脾主肌肉,其气衰,故体重”“四肢解堕,此脾精之不行也”,《灵素节注类编》言“脾病者,身重,善饥,肉痿,足不收,行善瘛,脚下痛”。综上可见,MSA与脾虚失运所致病变特征相符,论治当抓此病机,使脾胃运化,水谷精气输达四肢,濡养经气,充养脉道,滋养筋骨肌肉,从而四肢强劲,肌肉壮实,痿弱自除。因此,脾虚失运为MSA的基本病机之一,其与肾虚关联,临床易脾肾两虚。因其以虚为本,当调虚为主。

MSA临证当以补虚为先,注重健脾益气,强肌化源,选方以补中益气汤加减化裁,其出自于《内外伤辨惑论》,由黄芪、白术、柴胡、陈皮等药组成,可补养中气、健脾益气、强肌长肉,主治脾虚不运所致病证。《丹溪心法》言“人以气为主,一息不运则机缄穷,一毫不续则穹壤判”,《医方考》又言“中气者,脾胃之气也,五脏六腑,百骸九窍,皆受气于脾胃而后治”。方中黄芪甘温益气,大补脾胃,善治劳伤,增长肌肉;白术健脾助运、益气补中、养肌除痹,既可健脾益气,又可祛除脾虚所生之痰湿水饮,因脾虚生湿,易生强直、困重等症,影响肢体运动,故白术对症除之,实为补养脾胃之要药,《本草思辨录》言“白术除脾湿,固中气,为中流之砥柱”;柴胡调畅气机,疏肝以助脾胃运化,陈皮健脾开胃,下气消痰,调中理气,以助脾气,滋补而不腻。此外,可酌加山药以健脾补虚,其性平和,善补脾胃以助生化,可治虚劳羸瘦,调养五脏,如《本草正》言其“健脾补虚,治诸虚百损,疗五劳七伤”。

肝郁失达,当疏肝解郁、调畅气血

肝主疏泄,调畅气机,气机通畅则气血和顺,五脏安宁,百病不生,正如《丹溪心法》言“气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉”“闭滞不得发越谓之郁,人身多种疾病,多由于郁所致”。MSA病情难愈,随着病程日久,患者易因疾病困扰而内生郁滞,致使气血失调,出现抑郁焦虑状态,表现为郁郁寡欢、情绪不舒、心境低落、闷闷不乐、喜叹息、失眠、入睡困难、辗转反侧等症状,从而致使机体生理功能紊乱失调,在原始疾病基础上变生诸症,正如《景岳全书》言其“大抵诸病多有兼郁者,或郁久而生病,或病久而生郁,或用药杂乱而成郁,故凡病必参郁治。”MSA患者因病生郁,郁而不舒,致使气血结聚,不得发越,升降失调,传化失司,又因气机郁滞多由肝生,首要牵涉肝脏。同时,若肝郁日久,加之肾阴亏虚不足,不能濡养肝木,易致肝火妄动,风象横生,以致肝风肆虐而出现震颤等症。对此,在原有以虚为本的病机基础上,叠加产生了肝郁失达,变证多端,意味着MSA基本病机由虚为主逐渐向虚实夹杂转变,以虚为主,以实为兼,其以脾肾亏虚为本,肝郁失达为标,当标本兼治,以本为先,兼以治标。

MSA临证施治肝郁不运,当以补虚为基,兼以调实,在补肾健脾的基础上,注重疏肝解郁、调畅气血,选方以柴胡疏肝散、越鞠丸、栀子豉汤加减化裁,其由柴胡、川芎、白术、香附、枳实、焦山楂、陈皮、栀子、淡豆豉等药组成,多为临床解郁常用药物,其中柴胡疏肝散出自《景岳全书》,原方主治胁肋疼痛,寒热往来,具有疏肝解郁、行气止痛之功;越鞠丸出自《丹溪心法》,原方主治六般郁,气血痰火湿食;栀子豉汤出自《伤寒杂病论》,原方主治伤寒汗吐下后,虚烦不得眠,反覆颠倒,心中懊憹烦热等症,三方加减化裁合用,主治肝郁结滞所致病症,可达疏通气机、调畅气血、疏肝解郁、清散结滞之功。因郁多由气运失调、结滞不行所致,故当以调气、理气、顺气、行气为先,气调则郁滞之邪易解,如《证治汇补》言“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先,开提为次,至于降火化痰消积,犹当分多少治之”。故方中以柴胡疏肝解郁、推陈致新、宣化气机;以香附发散疏通、疏气开郁、通利三焦、散结消滞,其为女科之圣药,气病之专司;以枳实破结消胀、下气消食、逐痰化饮,其具有冲墙破壁之力,调气效宏力专;以川芎行气活血,其为血中之气药,善调气血瘀滞;以栀子清泻郁火、疏解三焦、散结透热,其体性轻浮,善除客热,能使郁热之邪下行而从小便排解;以淡豆豉泄热和中、下气清烦,其能升能散,善宣透郁滞。此外,可佐以焦山楂消瘀化滞、开胃消食,以缓脾胃中土之郁滞。

邪气内阻,当辨证祛邪、补虚泻实

疾病的发生、发展乃正邪斗争的结果,正强则邪易退,正虚则邪易盛。MSA病机的虚实演变本源在于以虚致实,虚为本,实由虚化,如脾虚不运,则痰湿之邪易内生阻滞,肾虚不足,气化不利,水湿停聚,则痰饮之邪易生不散,正如《景岳全书》言“痰即水也,其本在肾,其标在脾。在肾者,以水不归原,水泛为痰也。在脾者,以食饮不化,土不制水也”。可见,脾肾亏虚,蒸腾气化输布不足,致使机体水液代谢紊乱,变生诸邪内阻,而痰邪内阻,多生怪症,致使MSA痼疾难愈,《杂病源流犀烛》言“故痰为诸病之源,怪病皆由痰成也”。此外,正虚不足,脾失健运,湿邪黏滞,侵损筋脉,致使MSA出现运动迟缓、肢体强直等症,正如《素问·生气通天论》言“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”。同时,湿邪缠绵,内阻机体,侵损缓慢,当及时辨证识别,以免邪阻蓄势,后续难解,如《医原·湿气论》言“湿伤人隐而缓,隐则莫见,而受之也深”。另一方面,脾肾不足,气虚不运,血脉不畅,瘀邪内阻脉道,同时,痰湿之邪易阻滞气机,肝郁失达难以调畅气血,都易使瘀邪内生闭阻机体,如《血证论》言“须知痰水之壅,由瘀血使然。但去瘀血,则痰水自消”,《医林改错》言“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。综上可见,痰湿瘀等诸邪内阻,一由脾肾亏虚、正气不足所致,此乃因虚致实,二由肝郁失达、气机失调所致,此乃因郁生邪。整体病机演变上,因虚而实,因虚而郁,郁而生邪,致使邪气内阻,侵损正气,以至演化出虚致实、实致虚的恶性循环圈。对此,当及时截断邪气内阻之病机,以固本强正、祛达诸邪。

MSA临证施治邪气内阻,当顾本为基,辨证溯源,补虚泻实,以扶正固本、疏解郁滞,标本兼顾。具体选方用药当临证应变,对证施策,如正虚不足、脾肾亏虚、痰湿水饮内阻,当调其根本,补肾健脾,而不可只祛其邪,如《临证指南医案》言“痰乃疾之标,非病之本也。善治者,治其所以生痰之源,则不消痰而痰自无矣”,同时,标本兼治,调虚理实,以温阳益气、行气消滞、化痰祛湿,如《金匮要略》言“病痰饮者,当以温药和之”,《丹溪心法》言“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣”,《环溪草堂医案》言“补肾纳气,水不泛而痰自化,培土运湿,湿不停而痰可降矣”,《石室秘录》言“气虚自然痰多,痰多必然耗气”“扶正必致祛邪,荡痰必然益气”。可见,应有的放矢地辨证祛邪,不忘正虚为本,实由虚郁所致,当补虚泻实同在。具体论治中,祛邪药物的选择当以邪之种类性质不同而异,如竹茹清热化痰、下气除烦而祛痰热之邪;胆南星祛风豁痰而祛痹阻机体之顽痰,如《本草通玄》言其“主风痰麻痹,眩运,口噤身强,筋脉拘缓”;此外,可酌加黄柏祛除下焦湿热之邪而坚肾疗痿。同时,针对MSA自主神经功能紊乱,可佐火麻仁祛大肠风热结燥之邪而治便秘,佐桑螵蛸益精固肾而可止小便遗溺,佐海螵蛸、枇杷叶以治MSA呼吸障碍之喘鸣,如《本草新编》言海螵蛸“治哮症最神效”,《滇南本草》言枇杷叶“入肺,能斩断顽痰丝,消散吼喘止气促”。同时,海螵蛸可护胃止损,可谓良效。

典型医案

常某,女,58岁,2021年8月10日初诊。主诉:动作迟缓伴行走不稳1年半余,加重3个月。患者1年半前因动作迟缓伴行走不稳、面部表情减少、书写困难、精细动作速度减慢于医院就诊,考虑多系统萎缩。期间予盐酸金刚烷胺、枸橼酸坦度螺酮等药物口服,并予5次颅脑刺激小脑区等治疗,治疗期间动作迟缓等症状稍有改善,但仍有行走不稳伴言语欠清,且逐渐加重,近3个月患者自觉上述症状明显加重。刻下:走路不稳伴动作迟缓,双下肢活动欠灵活,以右侧为著,走路时左足至髋关节酸痛,语音欠流利,吐字不清,语调减低,情绪易焦虑,心烦,眠差,入睡困难,偶有咳喘,时有小便失禁,头晕,尿频、尿急,夜尿颇多,每晚5~6次,大便偏干难解,2~3日一行。舌质淡暗,舌苔白腻,脉沉,尺脉沉取无力,寸脉、关脉略弦涩。

诊断:喑痱(脾肾亏虚,肝郁邪阻)。

治法:补肾填精,健脾益气,疏肝解郁,祛邪通络。

自拟经验方“固本复平汤”,其由经典名方肉苁蓉丸、补中益气汤、柴胡疏肝散、越鞠丸、栀子豉汤等加减化裁而成:酒苁蓉15g,盐益智仁30g,酒萸肉15g,熟地黄15g,醋龟甲(先煎)15g,川牛膝15g,烫狗脊15g,生黄芪20g,生白术30g,山药15g,川芎10g,醋香附10g,麸炒枳实10g,陈皮10g,竹茹10g,关黄柏10g,桑螵蛸15g,海螵蛸15g。21剂,水煎服,日1剂,分2次饭后温服。西药治疗同前。

8月31日二诊:患者自诉服药后肢体运动较前平稳,肢体力量有所增强,精神状态较前改善,身体较前轻松一些,头晕减轻,小便次数略有减少,言语不利无明显变化,大便略干,偶有心烦不安,入睡困难略有缓解。舌淡略暗,舌苔略黄稍腻,脉沉,尺脉沉取较弱。于原方基础上,加大补肾益气药物剂量,将酒苁蓉改为30g,生黄芪改为30g,竹茹改为制胆南星以加强祛除风痰、顽痰、老痰之效力,同时加炒栀子10g、淡豆豉10g、柴胡10g以增强清郁透热、疏肝理气之功,加火麻仁15g以润燥滑肠,缓解患者便秘情况。28剂,煎服法同前。

10月12日三诊:患者自诉服药后身体状态较前改善明显,言语表达有所提高,肢体酸痛等不适感缓解,头晕好转,无明显咳喘,小便尚频,夜尿3~5次,腰膝部感觉有力,情绪状态改善,自觉生活有了希望,纳食一般,脉象沉取较前有力、顺畅。守二诊方去栀子、淡豆豉等药,加肉桂以温阳化气、引火归元、助阴开化,加阿胶珠以增强填补肾精之功,加焦山楂以助脾胃运化、开胃消食。28剂,煎服法同前。

后在此方基础上辨证加减继续调理,可有效持续改善症状,服药至今,病情控制较前平稳。

按本案患者病机本虚标实,正气亏虚为本,因虚致实为标,而实邪侵损正气,加重正虚,形成恶性循环,阻碍疾病治愈。故要抓住辨治要点,脾肾亏虚为本,肝郁邪阻为标,论治当固本培元、调虚理实,恢复机体阴阳平衡。如此,补虚泻实先后有序,调虚理实贯穿兼顾,论治才可有的放矢,灵活施策以固本复平。本案辨治基于中医经典名方肉苁蓉丸、补中益气汤、柴胡疏肝散、越鞠丸、栀子豉汤等加减化裁,张云岭结合多年临床实践经验,自拟固本复平汤,以固本培元、调虚理实、平复阴阳。方中酒苁蓉、盐益智仁、酒萸肉、熟地黄、醋龟甲、肉桂、川牛膝、烫狗脊等药补肾填精、培元固本、强筋壮骨;生黄芪、生白术、山药等健脾益气;柴胡、醋香附、川芎、炒栀子、淡豆豉、麸炒枳实、陈皮等疏肝解郁、调畅气血、清透烦热;竹茹、制胆南星、黄柏、火麻仁、焦山楂、桑螵蛸、海螵蛸等药辨证祛邪。诸药配伍恰当,论治疗效明显。(刘红喜 石静资 梁晓  中国中医科学院西苑医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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