温月贤，周迎春，杨叔禹，黄源鹏，黄献钟，赵能江（南方医科大学中医药学院）

摘要：近年来，我国前列腺癌的发病率不断上升，目前已成为我国泌尿系统中发病率最高的肿瘤。西医对前列腺癌的主要治疗方法有前列腺癌根治术、放疗及内分泌治疗。但许多患者经过一段时间都发展为激素非依赖性前列腺癌，成为临床治疗的难点。笔者有幸跟随李佩文教授学习，兹总结李教授在前列腺癌诊治方面的经验如下：李教授认为前列腺癌本虚标实，正虚以阴阳失调、脾肾两虚为主，邪实以痰湿瘀毒、邪郁下焦为多见。虚实夹杂，以虚为主是前列腺癌总的病因病机。李教授治疗前列腺癌的辨证特点：①调和阴阳，分期论治，变中求衡。②扶正祛邪，明辨主次，详分轻重。③三骨汤方，标本兼治，补肾止痛。④善治未病，注重预防，巧用食疗。

关键词：李佩文；前列腺癌；调和阴阳；经验

前列腺癌是男性泌尿生殖系统的常见恶性肿瘤，在世界范围内，前列腺癌的发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国，前列腺癌是第一位危害男性健康的肿瘤。近年来，我国前列腺癌的发病率逐年上升，目前已成为我国泌尿系统中发病率最高的肿瘤。该病起病隐匿，发现多为晚期。西医对前列腺癌的主要治疗方法有前列腺癌根治术、放疗及内分泌治疗[1]。大多数患者初始接受内分泌治疗有效，但经过一段时间，许多患者都将发展为激素非依赖性前列腺癌，成为临床治疗的难点。近年来，中医药在治疗前列腺癌方面进行了积极的探索，尤其在缓解内分泌治疗及放疗的不良反应，提高患者生活质量方面有优势。李佩文教授系我国中西医结合肿瘤内科著名专家，我们有幸跟随李教授学习，兹总结李教授在前列腺癌诊治方面的经验如下。

前列腺癌的病因病机

1.阴阳失调、脾肾两虚前列腺癌多发于老年患者，老年男性本已肾脏虚衰，加之癌肿日久，耗伤人体正气，癌毒久郁化火伤阴，阴阳互根，阴损及阳，最终导致人体阴阳失调，阴阳两虚。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾是人体的根本。肾主水，主骨，肾阴和肾阳为五脏阴阳之根本。而前列腺癌病邪直接伤及肾主水主骨之功能，反之病邪内生亦会重伤肾气，进而波及五脏。脾主运化，为“气血生化之源”。前列腺癌患者多见四肢乏力、精神倦怠、食少便溏等脾气亏虚之证。所以，晚期前列腺癌侵及脾肾二脏，动摇了人体正气的根本。

2.痰湿瘀毒、邪郁下焦前列腺癌患者脾肾两虚，水液代谢失司，湿从内生，或外感湿邪，湿性趋下，移于下焦。前列腺位于下焦水湿代谢外出的必经之路，痰湿之邪更易停滞其处，而致癃闭。癃闭又导致水液排泄不畅，进一步加重水湿停滞，日久聚湿成痰，痰湿胶结成症瘕。高锦庭谓：“癌肿者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成，而痰浊毒邪易流窜为患”。《叶氏医案存真》也论述：“精腐瘀血阻闭溺窍为痛，似淋非淋”。瘀血阻塞精室，致癃闭，血不循经，发为血尿。

综上所述，前列腺癌本虚标实，正虚以阴阳失调、脾肾两虚为主，邪实以痰湿瘀毒、邪郁下焦为多见。虚实夹杂，以虚为主是前列腺癌总的病因病机[2]。

辨证论治特点

1.调和阴阳，分期论治，变中求衡前列腺腺体位居下焦，下焦为肾与膀胱所居，故前列腺癌与中医的肾关系密切。中医认为，肾藏真阴而寓元阳，为先天之本。肾阴和肾阳为五脏阴阳之根本。因此，把握肾阴肾阳的相生相长及消长变化是治疗前列腺癌的关键点。如，行前列腺癌根治性手术后，多见腰背酸痛、小便滑利等肾阴亏虚之证。此期患者以补肾阴为主，用六味地黄丸加减。在内分泌治疗的初期，患者内分泌剧烈变化导致不良反应和毒性作用比较常见，患者多有五心烦热、口干咽燥、神烦气粗、心悸气短、舌红苔黄脉细等阴虚火旺之症。这期间的治疗当立足于壮水以制阳光，治以知柏地黄丸加减。在内分泌治疗的后期，患者体内雄激素逐渐被抑制，出现畏寒怕冷、精神不振、疲乏倦怠、舌淡而胖、脉象沉细等一系列肾阳虚症状。此时就应根据辨证予补肾温阳为主。同时，李教授特别指出，此时应遵循少火生气、壮火食气的原则，宜用补肾温阳之平剂，而不可过用大热之壮阳猛药，如鹿茸、人参、淫羊藿、肉苁蓉等。此类药物药理研究显示有类雄激素样作用，对前列腺癌病情预后不利，应避免使用。

2.扶正祛邪，明辨主次，详分轻重前列腺癌好发于50岁以上的男性，正如《黄帝内经》所云：“年过半百而阴气自半”。因此，前列腺癌患者本虚标实，正虚以阴阳失调、脾肾两虚为主，邪实以痰湿瘀毒、邪郁下焦为多见，临床常见虚实夹杂。李教授认为，中医药治疗应该根据患者正、邪、虚、实程度决定“扶正祛邪”治疗的主、次、轻、重。对于病期偏早，或未做手术的患者，其痰湿瘀毒、邪郁下焦标实症状表现较为突出，如尿频、血尿、尿潴留等。此时，应以祛邪为主，扶正为辅[3]。而在手术不久或放化疗期间，正虚为主要矛盾，应以扶正为主，减轻不良反应，恢复脏腑功能。如患者机体功能得到恢复，邪衰而正气恢复，则祛邪扶正兼顾，且攻且补；如患者经手术、放化疗后脏腑功能逐步衰弱或是内分泌治疗失效后，表现为形寒肢冷、骨骼疼痛，是为肾阳衰败、营血不足、寒凝筋骨之征。此时正虚邪衰，应以扶正为主，祛邪为次。

3.三骨汤方，标本兼治，补肾止痛骨转移是前列腺癌最常见的远处转移。治疗骨转移，李教授多从补肾止痛入手，因肾主骨，肿瘤迁延日久，肾之气阴不足，骨髓空虚为邪所客，故骨转移和肾的关系最大。李教授最喜用三骨汤（透骨草、骨碎补、补骨脂）治疗，既起到补肾作用，又有止痛效果。其中，透骨草，性味：辛、苦，温。有小毒。归肝、肾经。有祛风除湿、解毒止痛之功效[4]。常用于风湿痹痛、跌打损伤、瘀滞疼痛；外用治疮疡肿毒。骨碎补，性味：苦，温。归肾、肝经。有补肾强骨、续伤止痛之功。多用于肾虚腰痛，耳鸣耳聋，牙齿松动，跌扑闪挫，筋骨折伤。补骨脂，性味：辛，苦。归肾、心包、脾、胃、肺经。有补肾助阳、纳气平喘、温脾止泻之功效。主治肾阳不足、下元虚；腰膝冷痛、阳痿遗精等症。以上三药合为三骨汤，既有补肾通络、强壮筋骨之补肾之根本，又有祛风湿止痹痛之治标之急。标本兼治有助于缓解骨转移所致疼痛。此外，临床上也可加用川楝子、延胡索合之为金铃子散，加强行气活血止痛之功。

4.善治未病，注重预防，巧用食疗李教授非常重视中医“治未病”的理论，重视肿瘤的预防及健康教育的普及。遗传是前列腺癌的重要危险因素，因此，对于有前列腺癌家族史的患者，李教授建议，45岁开始定期检查前列腺特异性抗原（PSA）及直肠指诊（DRE）。在饮食方面，李教授强调，高动物脂肪饮食是前列腺癌发病的一个重要危险因素，尤其是红肉（猪肉、牛肉、羊肉）应减少食用。而研究表明，番茄中含有的番茄红素是很强的抗氧化剂，是前列腺癌潜在的保护因素，应鼓励食用。此外，阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加活性维生素D的含量，因此，可能成为前列腺癌的保护因子。另外，常吃南瓜子可预防前列腺癌，因为前列腺癌正常分泌激素需要依靠脂肪酸的帮助，而南瓜子富含脂肪酸，可维护前列腺的正常功能[5]。

病案举隅

患者某，男性，70岁。2014年体检发现，前列腺特异抗原（PSA）：14.99，于2014年2月18日在复旦大学附属中山医院行前列腺穿刺，病理示前列腺癌，Gleason评分4+3=7分，癌组织约占整个穿刺组织30%左右。予行根治性放疗+内分泌治疗。内分泌放疗方案：抑那通+康士得。患者经根治性放疗+内分泌治疗后诉脚心发热、口干不苦、唇周麻木感、倦怠乏力、小腹时有胀闷痛，腰酸痛无力。大便稍干，日一行，小便黄。舌红苔中后根黄腻，左关脉弦尺脉沉弱，右寸关脉弱尺脉沉弱。

李教授辨证为：肾阴阳两虚，兼有下焦湿热。本虚标实以本虚为主。治以调节肾中阴阳，清热通络。

生地黄15g，山药20g，女贞子15g，黄柏10g，白芍10g，生甘草5g，薏苡仁30g，泽泻10g，透骨草15g，骨碎补15g，老鹤草15g，鹿衔草10g，马鞭草10g，络石藤10g，木瓜15g，服用5剂，水煎服，日1剂。

方义分析：患者脚心发热、口干舌红苔中后根黄腻源于肾阴亏虚兼有下焦湿热，故重用生地黄、山药、女贞子、芍药甘草汤酸甘化阴，黄柏、泽泻、薏苡仁利下焦湿热。阴虚日久阴损及阳，故见倦怠乏力腰酸无力等肾阳亏虚表现。肾阳衰弱，气血痹阻无以上营口周，故见口周麻木。故予骨碎补、透骨草补肝肾止腰痛，老鹤草、鹿衔草、马鞭草、络石藤通络祛痹。木瓜为引经药，引药下行。服药1周后复诊，患者小腹胀闷、脚心发热、口干不苦、唇周麻木感症状明显改善，但仍有倦怠乏力、腰酸痛无力，舌红苔薄黄，脉沉弱。

李教授分析：患者下焦湿热邪毒已去八九分，而以肾阴阳两虚为主症，治以补肾调阴阳：

生地黄15g，山药20g，女贞子15g，白芍10g，生甘草5g，薏苡仁30g，泽泻10g，透骨草15g，骨碎补15g，桑寄生15g，怀牛膝15g，络石藤10，木瓜15。连服1月后患者疲乏腰酸症状缓解。

小结

李佩文教授认为,前列腺癌本虚标实，正虚以阴阳失调、脾肾两虚为主，邪实以痰湿瘀毒、邪郁下焦为多见。虚实夹杂，以虚为主是前列腺癌总的病因病机。在前列腺癌的临床治疗中，李教授重视调和阴阳、扶正祛邪、标本兼治、巧用食疗治未病，并独创三骨汤（透骨草、骨碎补、补骨脂）治疗前列腺癌骨转移，值得在临床中推广。

参考文献

[1]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京:人民卫生出版社,2014:61

[2]程自强.李佩文教授治疗肿瘤经验集.北京:北京出版社,2011:221

[3]赵能江,楚可新,黄献钟,等.李佩文教授治疗老年肿瘤经验学术思想探讨.光明中医,2016,31(1):35-36

[4]宋俊生,熊俊,李赛美,等.李佩文诊疗经验及学术思想的文献研究.辽宁中医杂志,2010,37(1):40-42

[5]李佩文.李佩文谈肿瘤中医调养与康复.北京:人民军医出版社,2012:44