李某，男，20岁，学生。2015年5月9日初诊。

主诉：遗精反复发作近两年。

现病史：近两年来遗精反复发作，短则一周发作两次。睡眠梦多，甚则失眠，难以入睡。饮食可，大便可，小便黄。舌红，苔淡白稍厚，脉缓。处方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，益智仁15克，五味子10克，蛇床子20克，黄柏10克，乌药10克，知母10克，土茯苓10克，苍术15克，陈皮10克，萆薢10克，淡竹叶10克。颗粒剂，7剂，水冲服（下同）。

二诊（2015年5月16日）：一周一来遗精发作三次，睡眠可。大便可，小便黄。舌尖红，苔薄白，脉缓。处方如下：淡竹叶10克，龙胆草10克，炒栀子10克，黄柏10克，萆薢15克，益智仁15克，五味子10克，知母10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，土茯苓15克，苍术10克，炙鳖甲6克。

三诊(2015年5月23日)：一周以来遗精发作一次。小便偶有胀痛感，夜尿一次。舌尖红，苔薄白，脉缓。处方如下：炒栀子10克，淡竹叶10克，灯心草10克，知母10克，黄柏10克，金樱子15克，桑螵蛸10克，五味子10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，萆薢15克，远志15克，熟地10克，荔枝核15克。

四诊（2015年5月30日）：一周来无发作，时腹泻，余无不适。舌尖红，苔薄白，脉缓。守2015年5月23日方去熟地，加黄连6克。嘱患者少吃辛辣温燥之食物。

五诊（2015年6月6日）：一周来遗精未发。睡眠可，二便正常。余无不适。舌尖红，苔薄白，脉缓。守2015年5月30日原方再进5剂以巩固疗效。21nx.com

按：一诊时因考虑患者病程较长，除睡眠不安稳之外，饮食、二便、舌脉未见明显异常，故试投以桂枝加龙骨牡蛎汤，一则调和阴阳、涩精止遗，二则镇潜摄纳、安神助眠。并酌加清利中下焦湿热之药，因患者舌红，小便黄，考虑下焦湿热所致。然患者二次就诊时，遗精一周以来发作三次，症状加重。即思虽方中使用了清利湿热之苦寒之药，而桂枝加龙骨牡蛎汤全方偏于温性，桂枝、益智仁、五味子、蛇床子、乌药以及陈皮均为温性之药，全方偏于温燥，似与患者病机相违。而患者仍见有小便色黄，舌尖红，故当辨为心火炽盛，下移小肠及下焦湿热为患之证。故改以清利为主，兼以补。方中淡竹叶、炒栀子清心火、利小便，导三焦游离之火从小便而出；龙胆草、黄柏、知母、土茯苓、苍术清利下焦湿热与邪火；五味子、益智仁、煅龙骨、煅牡蛎固涩肾精；萆薢清热利湿泄浊，与收涩之药相反相成，协调为用。并用炙鳖甲一味滋阴填精，是寓清中有补之意。三诊时患者症状明显改善，证明药证相符，行方施治思路对矣。龙胆草一味，其苦寒之性甚，不宜久用，故去之。加熟地以补血滋阴益精，荔枝核行气消胀止痛，远志交通心肾而安神，金樱子、桑螵蛸固精缩尿止遗。方中药物微有调整，总体思路仍以泄心经之热，清下焦湿热为主，兼以涩精止遗，利湿泄浊。四诊时患者遗精一周来未发作，去滋腻之熟地，加黄连以清心泻火。五诊患者病情明显好转，故再投以原方五剂巩固疗效。

分析与讨论

观上两例遗精患者，均为青年男性，病史较长。舌象均见尖部红，据刘松林教授临证经验，此多因熬夜晚睡，睡眠质量不高，暗耗阴液，虚火内扰所致。黄某证见平素精神差，肢软乏力，小便清长，有夜尿，其肾虚精关失固之机较明显。而李某以失眠，夜梦纷纭为主要兼症，并有小便色黄，故偏于心肝火旺之证。其病机有虚实之别，寒热之差。治疗上一方偏于温补，一方偏于清利；一方偏于固摄，一方偏于渗泄。然而青壮年遗精患者，纯虚者少，多偏于实证，有君相火旺，湿热蕴下之机，故均使用了灯心草，知母，黄柏等清热利湿养阴之品。此即既重视具体辨证，又重视普遍规律，既强调治本，又兼顾治标的中医思维的体现。(张夏维)