从健脾补肾立法论治男性不育症的辨证思路

男性不育症患病率不断上升，已成为日益严重的社会问题。中医药在治疗男性不育症方面有独到之处，临床中不少不育症患者除精液检查异常外，身体无任何不适，如果按照传统的辨证模式往往会陷入到“无证可辨”的尴尬境地，给辨证施治带来不小挑战。为规范辨证方法，临床研究者在长期的实践中总结出了“微观辨证”“体质辨证”等新的思路和方法，形成“病症结合”为主的诊疗体系。在新辨证模式下，从脾肾相关论治不育症有坚实的理论基础和疗效显著的临床实践，拓展了不育症的中医药诊治思路和手段。

微观辨证男性不育症

1.精液辨证是男性不育症微观辨证的主要内容男性不育症的主要病因在于各种原因导致的精液质量的异常，临床中无症状性不育症患者十分常见，相关文献报道有近14%不育症患者无明显临床症状[1]，证候要素的欠缺使得对证候的判断存在难点，依靠传统辨证方法难以判别。因此，其病情的变化主要依靠检查患者的精液等指标，得出相应结果进行判断，这就需要从微观角度辨证论治。

微观辨证学是在中医学理论的指导下，应用现代科学技术，将传统的宏观唯象诊断、辨证引入细胞、分子水平，以探索疾病与证候及其康复演变实质[2]。它借助现代仪器检查结果作为辨证依据，诸如精液检查、血清性激素、睾丸B超等，是望诊和切诊的延伸，从新的角度更好地“司外揣内”，可弥补宏观辨证的不足，增加辨证诊断的敏锐力和准确性。精液分析是男性不育症最重要的实验室检查，能够对男性精液外观、精子浓度、精子活动力和畸形率等作出诊断。男性不育症的病因与生精障碍关系最密切，临床大多表现为弱精症、少精症和无精症[3]。相关的研究提示[4-5]，在患有不育症男性中，精子活力不足占54.76%-96.72%，弱精症是男性不育的重要病因。除此以外，精子的受精能力取决于精子固着于卵子透明带能力的获得，当精子形态发生改变时，就会阻碍精子穿过卵子透明带，不能正常受精。精子浓度可反映睾丸生精能力及输精管通畅情况，是男性生育力的重要组成部分。

2.脾肾两虚是少精、弱精的主要病机在长期的临床实践中，研究者结合现代诊疗技术摸索出了一些基本的微观辨证规律，依据“阴阳学说”和《黄帝内经》“阳化气，阴成形”的理论[6]，生殖器官位于阴位，精液属水为阴，精子为阴中之阳。精血同源，血虚则生精乏源，表现为精子浓度降低和畸形率升高。精子的运动依赖于气的推动和激发，气为精子提供生机和动能，温煦和固摄精液，防止其凝结不化、无故流失，通过气化作用将水谷精微化生的气血充养精液。气虚则可见精子活力减弱、存活率和浓度降低。

肾藏精，其所藏先天之精，化生为肾气，肾气分阴阳，肾阳温煦机体，促使精化为气，是精子活动的原动力；肾阴濡润脏腑组织，促使气聚成形，是精血津液的物质基础。精子浓度、精液量的多寡取决于肾阴的盈亏；精子活力的强弱取决于肾阳的盛衰。当精液检查表现为活力低下、浓度不足、畸形率高、精液量少等，核心原因往往是肾精亏损、肾阳虚衰、肾阴乏竭等[7]。脾为后天之本，且主四时，主持化育，总司气化，脾气无时不在，终日运行水谷，为胃与小肠等脏器行其津液，将食物消化，吸收水谷精微而营养机体脏腑经络，气血赖之以化生，后天气血助养先天之精血。脾气不足则后天气血生化乏源，肾精无得充养，因而脾虚亦为少精、弱精的主要病机之一。

体质辨证男性不育症

1.男性不育症的体质分布有研究总结历年关于男性不育症中医辨证的相关文献[8]，发现涉及证候类型72种，证候要素达34个。在治疗过程中，证候易发生变化，且精子的综合调理以3个月为1个周期，频繁更换治疗方案不利于治疗，因此，男性不育症需要较为恒定的病机和病程变化规律，指导临床诊治，中医体质学提供了这样的可能。

体质是指在个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出来的一种在形态结构、心理状态和生理功能方面综合的、相对稳定的特质[9]。体质在疾病的发展过程中起着重要作用，制约和影响着证候的形成和演变。在疾病、证候、体质三者关系中，体质因素是主要矛盾，决定着个人对各类疾病的易感性和患病后病理发展的倾向性。体质类型影响疾病发生发展趋势，通过一定的干预，可以调节偏颇体质进而达到防病治病的目的。

体质辨证是把人作为研究的主体，主要诊察形体、禀赋、心理以及地域等对人的影响和人对上述因素的反应。林兆丰等[10]利用体质量表法对108例男性不育症进行调查，发现患者平和质占28.7%，偏颇体质主要为湿热质、湿热痰湿质、气虚湿热质、气虚质等。潘明沃等[11]对162例不育男性进行体质辨识，结果平和体质占6.2%，偏颇体质分布以湿热质、气郁质、阴虚质、气虚质等为主。唐汉庆等[12]结合地理环境、经济社会发展状况等因素，对壮族男性不育症患者进行体质分类，认为壮族不育人群体质主要有阴虚质、痰湿质、湿热质等。总的来说，男性不育症人群平和质较少，偏颇体质较多见。

不育症偏颇体质形成的原因在于：当代男性普遍饮食不节，嗜食辛辣肥甘厚腻之品，饱食入眠，晨起不食而作，脾胃运化水湿之力不及，酿生内湿。外感时令之湿，再加环境污染、气候变化等客邪为患，外湿引动内湿，引发湿热为患。平素工作生活压力巨大，情志抑郁不舒，肝气为之郁结，肝郁则乘脾，水湿内停，痰浊渐生。气郁日久，化火伤阴，暗损肝肾，同时血行无力，痰瘀交阻，精道不通，导致精虫化生障碍或排泄不畅。

2.体质辨证指导下论治男性不育症在男性不育症患者中，湿热及其相兼体质痰湿质、气虚质所占比例较大，也是不育症最常见的偏颇体质，与脾虚有着十分密切的关系。脾主运化水湿为阴土，有运湿而恶湿的特性。湿为长夏主气，脾为湿土之脏，同气相求，因此湿与脾土相应，容易阻滞气机，困阻脾胃。恰如薛雪在《湿热论》中所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。在湿热形成的过程中，内湿是基础和启动因素。人体后天之气分生成皆为脾所主；脾亦主运化水谷，散精灌溉四肢百骸，为人体提供充足养料。由此可见，在湿热、痰湿、气虚、阴虚等体质形成过程中，脾虚是关键的环节和病理基础。

在诊察不育症的过程中，特别是在无证可辨的情况下，须考虑患者的体质因素，详询其先天禀赋、饮食居处、个人习性，细致观察其形体、气质，从心身特征综合辨识，把握疾病背后的本质，根据体质的类型、强弱和病邪特点，立足脾肾，合理立法选药施治，调整偏颇体质，湿热者治以渗利，痰湿者治以祛浊，气虚者治以补益，阴虚者治以养阴[13]，契合临床实际，往往能收效卓然。

讨论

《景岳全书·小儿补肾论》云：“二五之精，妙合而凝，精合而形成”。“精”是维系人体生命活动最基本的物质，分为先后天之精，先天之精秉承于父母，后天之精源于脾胃，男性以精为本，肾气旺盛、肾精充足是男子具备正常生育能力的生理基础。《妙一斋医学正印·种子篇》指出：“盖精神气血，皆脾土所化生”。脾的运化功能是男性出生后营养物质的主要来源，脾胃化生五脏之精气，五脏六腑功能正常，气血充满，则肾精满溢。《傅青主女科》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能生。补肾不补脾，肾精无从而生，故补脾即补肾”。由此可见，脾肾在生理病理上是紧密联系的，共同对人体生殖功能起着重要影响。

辨证论治是中医学的特色和优势，依据患者临床症状、舌脉、查体等资料，从宏观上认识和分析疾病，客观上具有一定的局限性和模糊性等不足，例如缺乏统一的中医证候诊断标准和疗效评价标准，对于病因病机和辨证分型等核心问题没有达成共识等。科学技术的高速发展，给了现代中医以更有力的工具去开拓视野和思维，中医药工作者要在继承传统理论的基础上，与时俱进，创新辨证思路。具体到男性不育症而言，微观辨证聚焦辅助检查工具提供的肉眼无法辨识的微观变化，尤其是精液的异常，见微知著，实现了四诊的有效延伸；体质剖析心身特质，综合先后天要素，据此总结摸索出一些男性不育症的体质规律，对于临床有很大的指导和启发。脾肾虚损是微观辨证中少精、弱精的主因，同时也是不育症患者体质辨证中偏颇体质形成的枢纽。因此，医者临证之时，须在此思路指引下抓住脾肾两虚之本，把握病邪（湿热瘀毒等）之标，分析不育病机总属本虚标实，虚实互见，治疗以健脾补肾为主立法，补肾之中配合健脾，使后天之精充足并不断培养先天之精，脾肾相合更好地调节机体水液代谢，强后天之本，实化源之根。且肾药多滋腻，佐以健脾之药，使其补而不腻，攻而不过，圆机活法，适当辅以祛邪，能更好地提高临床疗效。

来源：中华中医药杂志作者：曾杰许明贺焦薇薇王杰王传航