叶天士(1667-1746年)，名桂，字天士，号香岩，为清代江南名医，在温病学说、络病说、奇经说、胃阴说等方面有独到创见。他擅长诊治内科杂病，一生忙于诊务，著述极少，惟有医案存世，这些医案为后学提供了极佳的学习素材。叶天士医案有关男科杂病涉及癃闭、淋浊、遗精、阳痿、疝气等，梳理其证治特色，可管窥其男科杂病诊治特色。

1重脏腑辨证，尤重肝肾，兼顾心、肺、脾在叶天士医案中，对脏腑各自阴阳协调以肝、胃、肾阐发较多。认为肝肾位于下焦，肝阳易亢，肾精易耗，肝血易亏，重视肝肾同治。在《三家医案合刊》中说:“古人以肾脏寓真阳，非温不纳，肝胆同寄相火，非清不宁，用药之法，填实精气以固其下，佐咸味以达之，兼气重以镇之，介类以潜之，酸味以收之，复入滋清以凉肝，引之导之，浮阳内风，勿令鼓动。”在《种福堂公选良方》［1］中又云:“肝主疏泄，肾主藏固，肝宜凉，肾宜温。”据此叶天士认为，肝主疏泄、喜凉，肾主藏纳、喜温，肝宜清宜潜，肾宜温宜固，肝肾精血宜补宜润、宜收宜摄。这种肝肾同治的思想体现在男科疾病方面，如他认为淋浊的病机不离肝肾，认为“淋属肝胆，浊属心肾”，治疗淋以多属实，实证宜通，以浊多属虚，虚证宜补。叶天士综合前人治阳痿经验强调从肝肾论治。华云岫在《临证指南医案》［1］中总结为:“若夫少壮及中年患此，则色欲伤及肝肾而致者，先生立法，非峻补真元不可，盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎纯烈燥涩之补，必有偏盛之害。”于男子疝气又云:“夫厥阴之脉，绕乎阴器，操持谋虑，都主伤肝，一气结聚，变幻形象而痛，病名曰疝，疝分有七，暴疝多寒，久疝多热。”治疗引张子和从肝论治法。此外，治癃闭重视肺、脾、肾，主张开宣肺气，用紫菀、杏仁、枇杷叶、苇茎汤等辛润自上宣下法，成方用虎潜丸、滋肾丸、五苓散、白通加猪胆汁汤、导赤散等调肾化气法。治遗精药又多用湖莲、远志、茯神、熟地等注重调心肾，成方常用妙香散、补心丹、桑螵蛸散、金樱膏、斑龙二至百补丸等调摄心肾。

2辨气血经络、奇经之盛衰叶天士从《难经》中“气留而不行者为气先病也，血壅而不濡者为血后病也”，悟出“治病先分气血，久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”，提出“初为气结在经，久则血伤入络”的理论。叶天士认为，“夫奇经，肝肾主司多，而冲脉隶于阳明”，“奇经隶于肝肾、阳明、太阴”，并指出:“膏淋日下，最易损人津液，络脉遂槁，况八脉遂道行远，泛然补剂，药力罔效。”“惟奇经如沟渠，流入十二经并行者，树根草皮，此症亦难奏效，须用血肉填补固涩”。他注重气血和经络辨证，重视与脏腑的联系，强调气血流通、精气固秘对于疾病治疗的重要性。气血经络、奇经理论体现在男科方面，淋浊、疝气类医案均有述及。如治淋浊败精阻于窍者治之以络，以辛为泄，辛散横行，如小茴香、琥珀、麝香走窜，韭白汁、两头尖、穿山甲等通络。奇脉虚衰之淋浊，升固八脉之气，强调鹿茸补督脉，紫河车补任脉。如《临证指南医案·淋浊》［1］治夏某淋浊用升固八脉法，药用鹿茸、人参、生菟丝粉、补骨脂、韭子、舶茴香、覆盆子、茯苓、胡桃肉、柏子霜等蒸饼为丸。

3重温补法、血肉有情之品，通补合用叶天士认为:“凡内损精血形气，奇脉纲维失护，当予味厚质静或血肉有情之品填实精髓。”在治疗虚损性疾病时，广泛应用血肉有情之品，以温补法为主，指出:“五液全涸，草木药饵，总属无情，不能治精血之惫，故无效，当以血肉充养，取其通补奇经。”他运用血肉有情之品多通补结合。如治遗精不拘固涩，往往通涩两用，用龟甲、熟地黄、女贞子、芡实、湖莲子补涩，又用茯苓、远志渗利。并强调:“遗精滑泄，以补肾固精、升固八脉之气为要，若涩剂乏效，必以滑药引导，所谓滑涩兼施。”治疗淋浊他认为:“男子淋浊，亦如女子崩漏带下，最易损人津液，而致奇络亏虚，当调理任督冲带，不宜宣利清解，徒伤正气阴液。”治淋年久，以人参、当归身、枸杞子、鹿茸、紫河车等补涩，又用震灵丹通瘀。于男子疝气云:“男子内结七疝，属任脉为病，若属阴虚气坠或精血内损所致精空气结，则非张子和辛热疏泄通络法所宜，而需用精血有情之品涵养生气”，常用药如鹿茸、鹿角霜、龟板、淡菜、雀卵等补养精血，佐以当归、川楝子、小茴香、橘核、青木香、元胡等辛润温补通络法治之。

4继承与创新前人经验，擅用古方古法男科诸疾病在下焦，如淋浊、癃闭、遗精、寒疝等，主张空腹或略饥、饥时服用。另用浊药轻投法，如肾气丸、六味地黄丸等浊药类先炒枯后再煎，取其入阴滋摄而不升阳。又治脾肾不固之遗精，早服用补摄丸剂，益脏真以招纳散之气，晚服补脾佐疏胃之剂。人乳、盐汤入肾经引经之用，韭白汁、杜牛膝根汁、琥珀末等冲入煎剂服。叶天士善于继承和发挥前人的经验，善调虚损，培固下元，常用补肾成方有金樱膏丸、斑龙丸、聚精丸、茸珠丸、百补丸、滋肾丸等。如对淋浊的认识，提出浊有精浊、便浊之别，精浊又有精瘀、精滑之分，对于淋浊治疗常用虎杖散、导赤散、萆薢分清饮。结合临床经验认为:“虎杖散，宣窍通腐甚妙，若去麝香，必不灵效，较诸汤药，更上一筹。”治淋浊实证，则参朱肱、李时珍采用滑利通阳、辛咸泄急法。虚证采用孙思邈通补任督、升固精气法，如青囊斑龙丸、二妙丸。治疝气又推崇朱丹溪分泄法、张子和辛香流气法、张仲景甘温补化法，创温补厥阴之络、温补奇脉之阳两法。对于阳痿一证，叶天士综合前人经验并有所发挥，提出其病机郁损生阳、湿热为患，治疗从少阳胆，治以疏肝胆、调畅气血法，湿热者以苦燥坚阴、佐淡渗利湿法。

5结语

叶天士医案所涉及男科医案包括癃闭、遗精、淋浊、阳痿、疝气等，相比内科病种总数不多，但论治精当，贯穿其络病说、奇经说学术思想，特色鲜明。尤以脏腑、经络、奇经、血肉有情之品培补下元、创新古方古法最为夺目，均为后世中医男科可师之法，具有极高的临床指导意义。如他提出的经络、奇经与男科诸疾的具体生理与病理机转，血肉有情之品应用的基础，一些男科用之疗效明确的古方名方，如虎杖散、聚精丸、斑龙丸作用机制等均为值得深入研究的领域，对发展中医男科有所裨益。

参考文献:

［1］黄英志．叶天士医学全书［M］．北京:中国中医药出版社，1999:1-336．