叶天士医案男科杂病证治特色述要

发布时间:2017-02-02 00:00:00

叶天士(1667-1746年),名桂,字天士,号香岩,为清代江南名医,在温病学说、络病说、奇经说、胃阴说等方面有独到创见。他擅长诊治内科杂病,一生忙于诊务,著述极少,惟有医案存世,这些医案为后学提供了极佳的学习素材。叶天士医案有关男科杂病涉及癃闭、淋浊、遗精、阳痿、疝气等,梳理其证治特色,可管窥其男科杂病诊治特色。

1重脏腑辨证,尤重肝肾,兼顾心、肺、脾在叶天士医案中,对脏腑各自阴阳协调以肝、胃、肾阐发较多。认为肝肾位于下焦,肝阳易亢,肾精易耗,肝血易亏,重视肝肾同治。在《三家医案合刊》中说:“古人以肾脏寓真阳,非温不纳,肝胆同寄相火,非清不宁,用药之法,填实精气以固其下,佐咸味以达之,兼气重以镇之,介类以潜之,酸味以收之,复入滋清以凉肝,引之导之,浮阳内风,勿令鼓动。”在《种福堂公选良方》[1]中又云:“肝主疏泄,肾主藏固,肝宜凉,肾宜温。”据此叶天士认为,肝主疏泄、喜凉,肾主藏纳、喜温,肝宜清宜潜,肾宜温宜固,肝肾精血宜补宜润、宜收宜摄。这种肝肾同治的思想体现在男科疾病方面,如他认为淋浊的病机不离肝肾,认为“淋属肝胆,浊属心肾”,治疗淋以多属实,实证宜通,以浊多属虚,虚证宜补。叶天士综合前人治阳痿经验强调从肝肾论治。华云岫在《临证指南医案》[1]中总结为:“若夫少壮及中年患此,则色欲伤及肝肾而致者,先生立法,非峻补真元不可,盖因阳气既伤,真阴必损,若纯乎纯烈燥涩之补,必有偏盛之害。”于男子疝气又云:“夫厥阴之脉,绕乎阴器,操持谋虑,都主伤肝,一气结聚,变幻形象而痛,病名曰疝,疝分有七,暴疝多寒,久疝多热。”治疗引张子和从肝论治法。此外,治癃闭重视肺、脾、肾,主张开宣肺气,用紫菀、杏仁、枇杷叶、苇茎汤等辛润自上宣下法,成方用虎潜丸、滋肾丸、五苓散、白通加猪胆汁汤、导赤散等调肾化气法。治遗精药又多用湖莲、远志、茯神、熟地等注重调心肾,成方常用妙香散、补心丹、桑螵蛸散、金樱膏、斑龙二至百补丸等调摄心肾。

2辨气血经络、奇经之盛衰叶天士从《难经》中“气留而不行者为气先病也,血壅而不濡者为血后病也”,悟出“治病先分气血,久病频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病病必瘀闭”,提出“初为气结在经,久则血伤入络”的理论。叶天士认为,“夫奇经,肝肾主司多,而冲脉隶于阳明”,“奇经隶于肝肾、阳明、太阴”,并指出:“膏淋日下,最易损人津液,络脉遂槁,况八脉遂道行远,泛然补剂,药力罔效。”“惟奇经如沟渠,流入十二经并行者,树根草皮,此症亦难奏效,须用血肉填补固涩”。他注重气血和经络辨证,重视与脏腑的联系,强调气血流通、精气固秘对于疾病治疗的重要性。气血经络、奇经理论体现在男科方面,淋浊、疝气类医案均有述及。如治淋浊败精阻于窍者治之以络,以辛为泄,辛散横行,如小茴香、琥珀、麝香走窜,韭白汁、两头尖、穿山甲等通络。奇脉虚衰之淋浊,升固八脉之气,强调鹿茸补督脉,紫河车补任脉。如《临证指南医案·淋浊》[1]治夏某淋浊用升固八脉法,药用鹿茸、人参、生菟丝粉、补骨脂、韭子、舶茴香、覆盆子、茯苓、胡桃肉、柏子霜等蒸饼为丸。

3重温补法、血肉有情之品,通补合用叶天士认为:“凡内损精血形气,奇脉纲维失护,当予味厚质静或血肉有情之品填实精髓。”在治疗虚损性疾病时,广泛应用血肉有情之品,以温补法为主,指出:“五液全涸,草木药饵,总属无情,不能治精血之惫,故无效,当以血肉充养,取其通补奇经。”他运用血肉有情之品多通补结合。如治遗精不拘固涩,往往通涩两用,用龟甲、熟地黄、女贞子、芡实、湖莲子补涩,又用茯苓、远志渗利。并强调:“遗精滑泄,以补肾固精、升固八脉之气为要,若涩剂乏效,必以滑药引导,所谓滑涩兼施。”治疗淋浊他认为:“男子淋浊,亦如女子崩漏带下,最易损人津液,而致奇络亏虚,当调理任督冲带,不宜宣利清解,徒伤正气阴液。”治淋年久,以人参、当归身、枸杞子、鹿茸、紫河车等补涩,又用震灵丹通瘀。于男子疝气云:“男子内结七疝,属任脉为病,若属阴虚气坠或精血内损所致精空气结,则非张子和辛热疏泄通络法所宜,而需用精血有情之品涵养生气”,常用药如鹿茸、鹿角霜、龟板、淡菜、雀卵等补养精血,佐以当归、川楝子、小茴香、橘核、青木香、元胡等辛润温补通络法治之。

4继承与创新前人经验,擅用古方古法男科诸疾病在下焦,如淋浊、癃闭、遗精、寒疝等,主张空腹或略饥、饥时服用。另用浊药轻投法,如肾气丸、六味地黄丸等浊药类先炒枯后再煎,取其入阴滋摄而不升阳。又治脾肾不固之遗精,早服用补摄丸剂,益脏真以招纳散之气,晚服补脾佐疏胃之剂。人乳、盐汤入肾经引经之用,韭白汁、杜牛膝根汁、琥珀末等冲入煎剂服。叶天士善于继承和发挥前人的经验,善调虚损,培固下元,常用补肾成方有金樱膏丸、斑龙丸、聚精丸、茸珠丸、百补丸、滋肾丸等。如对淋浊的认识,提出浊有精浊、便浊之别,精浊又有精瘀、精滑之分,对于淋浊治疗常用虎杖散、导赤散、萆薢分清饮。结合临床经验认为:“虎杖散,宣窍通腐甚妙,若去麝香,必不灵效,较诸汤药,更上一筹。”治淋浊实证,则参朱肱、李时珍采用滑利通阳、辛咸泄急法。虚证采用孙思邈通补任督、升固精气法,如青囊斑龙丸、二妙丸。治疝气又推崇朱丹溪分泄法、张子和辛香流气法、张仲景甘温补化法,创温补厥阴之络、温补奇脉之阳两法。对于阳痿一证,叶天士综合前人经验并有所发挥,提出其病机郁损生阳、湿热为患,治疗从少阳胆,治以疏肝胆、调畅气血法,湿热者以苦燥坚阴、佐淡渗利湿法。

5结语

叶天士医案所涉及男科医案包括癃闭、遗精、淋浊、阳痿、疝气等,相比内科病种总数不多,但论治精当,贯穿其络病说、奇经说学术思想,特色鲜明。尤以脏腑、经络、奇经、血肉有情之品培补下元、创新古方古法最为夺目,均为后世中医男科可师之法,具有极高的临床指导意义。如他提出的经络、奇经与男科诸疾的具体生理与病理机转,血肉有情之品应用的基础,一些男科用之疗效明确的古方名方,如虎杖散、聚精丸、斑龙丸作用机制等均为值得深入研究的领域,对发展中医男科有所裨益。

参考文献:

[1]黄英志.叶天士医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:1-336.

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