糖尿病阳痿中药治疗研究现状

糖尿病阳痿是男性性功能障碍中最常见的病因之一，其发病率是正常男性的4倍左右［1］，严重影响患者的生活质量。阳痿最早出自《素问·五常政大论》:“阴痿气大衰而不起、不用”。后世医家也有称之为“阳事不举”“阳事不用”等，真正开始使用阳痿名称大约源于明代。而糖尿病阳痿则属于中医学“消渴”并“阳痿”范畴。笔者就糖尿病阳痿的中药治疗方法和机制进行了总结，对其中药治疗的现状综述如下。

1发病机制

1.1西医机制

1.1.1血管损害、内皮功能损伤:糖尿病高血糖状态使基底膜增厚，蛋白质连接链断裂，结构松散。同时高糖时内皮细胞膜的糖化、缺氧及自由基损害均可造成内皮损伤。内皮细胞损伤后使内皮下胶原暴露，导致炎性反应。Basu等［2］发现CＲP、NO是产生和维持勃起功能的关键神经递质和细胞因子。

1.1.2神经损害:糖尿病阳痿属于自主神经病变。阴茎的勃起过程有赖于神经支配。Hamdan等［3］发现糖尿病阳痿患者在排除血管病变的前提下，大部分存在显著的阴茎神经损害。

1.1.3内分泌激素改变:内分泌激素改变主要是指睾酮的下降，汪凌霄等［4］认为睾酮水平降低是糖尿病阳痿发病的独立危险因素。Kapoor等［5］在对198例2型糖尿病患者的调查中发现，合并阳痿者的生物有效性睾酮和游离睾酮水平明显降低。

1.1.4社会心理因素:阳痿及糖尿病均容易合并焦虑或抑郁状态。DanA等［6］对发展中国家的113名已婚男性患者勃起功能、婚姻质量和抑郁症状的问卷调查显示，调查对象中阳痿的患病率为38.94%，这种焦虑抑郁状态将加重或导致糖尿病阳痿。

1.2中医病机

1.2.1肾虚:《素问·灵兰秘典论》:“肾者，作强之官，伎巧出焉”，指出肾之精气充盛是阴茎勃起的物质基础。《古今录验方论》:“消渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此时肾消病也”。糖尿病阳痿多由于肾精不足，肾之阴虚燥热所致，肾阴亏虚，阴不济阳，阳失所依，宗筋失养，终致阳痿。

1.2.2脾虚:叶天士《临证指南医案·阳痿》:“阳明虚则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎!”首先脾虚致后天之精缺乏，不能充实先天之精，阴茎不能勃起;其次脾虚不主运化，痰浊内生，日久阻滞筋络，气血不能灌注宗筋，使阴茎不用。

1.2.3血瘀:消渴病日久易出现两种病理变化，一为阴损及阳，阴阳两虚，二为病变入络，血脉瘀滞。消渴病阴虚燥热，津液亏损，血脉空虚，气血运行不畅，气血精微不容阴器，则阳痿难愈。李显筑［7］认为肝肾亏虚是糖尿病阳痿发病之本，痰瘀阻络是其发生之病理关键。

1.2.4肝郁:肝之经筋结于阴器，并在该部位与诸筋相连。若房事不节，经筋失于濡养，可导致阴器不用，阳事不举。肝藏血，主疏泄，有调节血量之功能，血液充足则宗筋振奋。另肝主疏泄、调畅情志，与现代医学认为心理性因素可导致阳痿发病不谋而合。

2中药治疗

2.1单味药使用频次

整理近20年治疗糖尿病阳痿的中药方剂，共72首，并统计单味中药使用频率，见表1。

表172首方剂中单味药使用频次排名前20位统计

序中药名频次序中药名频次
1山茱萸3211蜈蚣18
2淫羊藿3112川芎17
3当归3113丹参14
4枸杞2614生地14
5黄芪2515巴戟天13
6山药2516肉苁蓉12
7熟地2217茯苓12
8牛膝2218五味子11
9柴胡2119杜仲11
10菟丝子1920白芍11

2.2糖尿病阳痿治则治法

2.2.1补肾法:①补肾益气，平补阴阳。代表药物山茱萸，功善补益肝肾，既能益精，又可助阳，为平补阴阳之要药。《名医别录》谓其:“强阴，益精……强力”;《药性本草》谓其:“补肾气，兴阳道”。罗茂林［8］使用杨氏还少丹重用山茱萸治疗糖尿病阳痿患者43例，总有效率达90.7%。李晓明等［9］从DPPH自由基、亚硝酸盐自由基、羟基自由基清除率以及总还原力四方面证明了山茱萸果核中多酚类成分的抗氧化作用。②温补肾阳。代表药物淫羊藿，长于壮阳起痿。《本草经疏》:“淫羊藿……为补命门之要药……主阴痿绝阳。”隋强［10］重用淫羊藿治疗糖尿病阳痿患者32例，总有效率为66%。李丹等［11］通过对糖尿病大鼠灌注高、中、低剂量淫羊藿苷，发现淫羊藿苷能抑制糖尿病大鼠阴茎组织细胞凋亡并上调亚硝基谷胱甘肽还原酶蛋白的表达。章振保等［12］发现淫羊藿甙可使睾酮水平明显升高，同时还可阻抑环磷酰胺所致精囊腺重量的降低及减少阴茎海绵体平滑肌细胞的凋亡，证实淫羊藿对于阳痿的治疗与其能提升睾酮水平密切相关。③滋补肾阴。代表药物熟地黄、枸杞。熟地黄，滋补阴血，为治疗肝肾阴虚之要药，古人谓其“大补五脏真阴”。枸杞长于滋肾精，养肾阴。《本草经疏》谓其“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”。《灵枢·经筋》谓“热则筋驰纵不收，阴痿不用”。赵越［13］重用熟地黄、枸杞，以滋阴降火法治疗糖尿病阳痿12例，有效率为83.3%。吴庆秋等［14］发现枸杞多糖可调节机体内的氧化应激状态，保护神经细胞免受氧化应激损伤导致的凋亡。

2.2.2健脾法:①健脾益气:代表药物黄芪、山药。黄芪，固脱生津，能够治疗气衰血虚、疲倦、尿频、消渴以及气血津液不足;山药，固肾益精。黄俊臣［15］使用参芪复方治疗糖尿病阳痿50例，有效率74%。孙秀林［16］发现黄芪甲苷能改善胰岛素抵抗，并且能抑制肝糖原磷酸酶和葡萄糖6磷酸酶的活性，减少晚期糖基化终产物的积累，提高谷胱甘肽还原酶的活性，抑制醛糖还原酶的产物，延缓有髓鞘和脱髓鞘神经功能的减退，从而起到保护神经的功能。②健脾养血:代表药物当归，既善补血，又长于活血行滞。李金水等［17］以自拟双补四物汤加减脾肾双补治疗糖尿病阳痿患者25例，总有效率为88%。余鸿等［18］研究发现当归注射液能够减弱缺氧对在体神经干细胞的刺激。

2.2.3活血破瘀法:①活血药:代表药物川芎，活血祛瘀，行气通滞。《本草汇言》称其为“血中气药”。贾遇文［19］选用补阳还五汤共治疗糖尿病阳痿患者30例，有效率为86.6%。肖恒军等［20］研究发现川芎嗪能够有效抑制体外培养家兔阴茎海绵体平滑肌细胞胞质内游离钙的浓度。②破瘀药:代表药物蜈蚣，性善走窜，通达内外。许辉等［21］使用主药为蜈蚣粉的健阳胶囊治疗糖尿病阳痿患者58例，有效率达81.03%。周永芹等［22］发现蜈蚣可通过调节一氧化氮(NO)/内皮素(ET)的平衡，显著提高NO及iNOS的表达，提示蜈蚣具有保护血管内皮细胞，防治内皮细胞增生的作用，而NO升高可使cGMP升高，从而改善阳痿。

2.2.4疏肝理气法:代表药物柴胡，善调达肝气，疏肝解郁。郭英等［23］使用四逆散加减治疗糖尿病阳痿56例，痊愈36例，有效12例，无效6例，中断治疗2例，总有效率为85.7%。金玉忠等［24］通过柴胡疏肝汤对肝郁证勃起功能障碍大鼠治疗作用的实验研究表明:柴胡疏肝汤可以增强肝郁阳痿大鼠的性活动能力，主要通过提高总NOS，降低iNOS来维持勃起功能，提示柴胡疏肝汤通过疏肝解郁活血，促进了气血的运行而对性器官发挥作用。

2.2.5其他:某些使用低频率较低的中药，也有明确的治疗糖尿病阳痿的效果。如蛇床子，共有5首方剂中使用，袁娟丽等［25］研究发现蛇床子可提高去势大鼠雄激素、促性腺激素含量及一氧化氮合酶的活性，此外蛇床子还具有雄激素样作用和促性腺激素样作用，并能提高去势雄鼠阴茎组织中NOS活性，维持NO水平。《集验背疽方》

3小结与展望

笔者通过文献查询和资料汇总，认为糖尿病阳痿的中药治疗仍存在如下问题:①大多数局限于临床对比观察，且理法方药各异，实验设计也缺乏科学性及严谨性;②缺乏对中药治疗糖尿病阳痿具体机制的深入研究;③对比研究样本量小，大多数研究样本量未超过50例，同时方药加减较多，难以形成标准化的诊疗规范，对基层及低年资医师指导意义较小;④缺乏对药物剂量精细化分析，也是目前中药治疗研究广泛存在的问题，药物浓度及血药浓度难以标准化。

中医治疗以治未病为上，如果通过中医辨证论治结合西医的诊断治疗，在糖尿病阳痿的早期除强化血糖控制外，予以中医药干预是否可减少糖尿病阳痿的发生，同时发生糖尿病阳痿者通过中医治疗是否可延缓其进展，均需大样本多中心的临床研究、更加完善的实验设计(如ＲCT研究)、标准而相对固定的中药治疗方案(每种证型配固定治法)、准确的研究方法(包括检测指标及技术)给予支持，以使研究结果更具说服力及科学性。

来源：北京中医药作者：陈果周莎谭明红