阳痿的病因，一般多认为是肾亏，治疗需补肾，常用肉苁蓉、淫羊藿、牛鞭、鹿鞭、鹿茸等药壮阳。阳痿果真都是肾亏引起的吗？其实现代临床见到最多的是郁证性阳痿。

许多医家基于肾藏精、主命门之火的理论，将遗精与阳痿同样概责之于肾虚为本。但也有很多文献指出，遗精多由情志因素伤及心肝脾肾而引起，其因机证治属郁证范畴。如同郁证性阳痿一样，诊治遗精当知郁证病因，不可一味补肾。

郁证性阳痿的病因病机

《素问·痿论》指出阳痿的病因病机：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”张介宾《景岳全书·阳痿》将其释义为：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿”“若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣”“凡惊恐不释者，亦致阳痿”“忽有惊恐，则阳道立痿”。

思想无穷意淫于外，则易心火旺盛；所愿不得，则易肝气郁结、肝郁化火。阳痿者多有默默低沉的精神状态，从表面上看似乎是命门火衰，其实是心肝郁滞之象。抑郁忧闷伤及心肝可影响阳刚之气，怀抱素郁是因，命门火衰是象。诚如沈金鳌《妇科玉尺》所云：“气郁者，肝气郁塞，不能生胞中之火，则怀抱忧愁，而阳事因之不振。”

阳具乃宗筋所聚，宗筋之义有二，一是指三阴三阳循行于体表，起于四肢末端，会合于前阴部的经筋，即肌腱、韧带之类；二是指男子阴茎或泛指前阴部位。睾者囊中之丸为外肾，厥阴环而引之，肝气至则阳道昂奋而振、阴茎伸缩自如。西周《下经》云：“筋痿者，生于肝使内也。”阳痿与肝气是否正常疏泄关系密切。

1985年第1版《实用中医内科学》将阳痿证型分为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注；2009年第2版时增加了主用逍遥散合四逆散加味治疗的抑郁伤肝证，可见对郁证性阳痿的重视度在增加。阳痿证候除了肝气郁结外，还有情志不舒导致损伤心脾、心肾不交等多种证候。

郁证性阳痿的治疗方法

许多古代医家告诫我们从郁论治是治疗阳痿的重要法则。明代周之干《慎斋遗书》提出用逍遥散疏肝理气解郁治疗阳痿；沈金鳌《杂病源流犀烛》提出宜达郁汤（升麻、柴胡、川芎、香附、白蒺藜、桑白皮、橘叶）加菖蒲、远志治疗阳痿；叶天士《临证指南医案》指出阳痿宜心脾肾兼治、展舒胆气解郁，“当从少阳以条畅气血。”

《辨证录》以心肾不交为阳痿立论，提出以莲心清火汤（玄参、生地黄、丹参、山药、芡实、莲子心、麦冬、北五味子、天冬）治“心包火大动”之阳痿，以起阴汤（人参、白术、巴戟天、黄芪、北五味子、熟地黄、肉桂、远志、柏子仁、山茱萸）治“君火先衰，不能自主”之阳痿，以宣志汤（茯苓、菖蒲、甘草、白术、生酸枣仁、远志、柴胡、当归、人参、山药、巴戟天）、启阳娱心丹（人参、远志、茯神、菖蒲、甘草、橘红、砂仁、柴胡、菟丝子、白术、生酸枣仁、当归、白芍、山药、神曲）治“心火抑郁而不开”之阳痿。上述方剂中，养心安神药物的运用明显多于补肾药物。

纵览治疗阳痿众多方剂，均不同程度含有龙骨、酸枣仁、茯苓、茯神、北五味子、柏子仁、麦门冬、远志、菖蒲等养心安神及疏肝理气解郁中药宣其抑郁、养心安神、通其志意，阳气舒而痿自起。

对于郁证性阳痿治疗，有时不用药物解郁，单以情志开导亦有效。《景岳全书·阳痿》指出：“（治阳痿）然必大释怀抱，以舒神气，庶能奏效，徒资药力无益也。”能用疏导情志非药物方法治疗的阳痿，只能是郁证性阳痿。

现代治疗阳痿的临床报道亦颇多以疏肝解郁通络、养血柔肝以及温肝益气法论治者，有以解郁安神汤为主配合心理疏导论治者，有以柴胡加龙骨牡蛎汤加减、四逆散加味论治者，皆暗示郁证性阳痿之成立。

中医药治疗阳痿有优势

《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》将阳痿主要分为心理性和器质性两大类。前者相当于郁证性阳痿。据调查研究发现，高达75.0%以上的勃起功能障碍（ED）患者存在心理问题。长期抑郁焦虑、情绪紧张会影响中枢神经系统释放神经递质，或激活肾上腺素能神经，释放去甲肾上腺素，使血管收缩，或使睾酮水平下降，从而抑制勃起。心理干预、抗焦虑等治疗方法广泛运用于对心因性勃起功能障碍的治疗。但是，抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物均有不同程度引起阳痿（曲唑酮例外）。枸橼酸西地那非对于部分心因性勃起功能障碍疗效并不尽如人意，尚需要配合心理治疗。因此，运用中药治疗心理性勃起功能障碍仍然存在巨大的医疗需求。在这种情况下，治疗不可一味补肾。

心脾肝肾失常皆可致遗精

肝主疏泄，肾主封藏。肝气郁结或肝郁日久化火，失却疏泄功能，易致肾失封藏，不但阳痿，还可遗精。“梦遗属郁滞者居大半（《杂病源流犀烛》）”“肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精（《张氏医通》）”皆此之谓也。

除肝郁外，用心过度、色欲太过或思色不遂等皆可致心乱神摇扰动精室，心不摄肾而遗精。故张介宾认为遗精之始无不由心，精为神动其因在心；苟欲惜精，先宜净心；既病求治，尤当持心为先，随证调理，方可治愈。朱丹溪主张用安神丸，龚居中主张用清心莲子饮。

思虑伤脾也是引起遗精的重要原因，林佩琴《类证治裁》概括精炼为一句话：“思郁伤神，精滑。”思虑伤及心脾导致心肾不交，是引起遗精白浊的常见病机。

但是长期以来，有关遗精肾虚不藏病机及补肾治疗的认识存在一些误区。首先，肾虚有先天与后天之分，后天性肾虚多因久病及肾，但临床上却鲜有因此引起遗精者。其次，遗精有虚证有实证，实证如湿热下注、痰火内蕴；虚证有命门火衰、肾阴亏损；还有虚实夹杂之证。第三，肾虚有真性肾虚与假性肾虚，所谓真性肾虚是指肾中精气阴阳不足，所谓假性肾虚即看似肾虚实非肾虚。就多数遗精而言，与其说肾虚是遗精的原因，毋宁说是遗精的结果。因此，不可一见遗精即判为肾虚而补肾。

遗精由情志病因触发后，心火独亢于上而不能下交于肾，肾水亦不能上达于心以救心火，造成君相火旺而心肾不交。叶天士一言以蔽之：“精之藏虽在肾，而精之主宰则在心。”

心肝肾三脏联动可致遗精

除心肾不交外，遗精还存在心肝肾三脏联动病理机制。心之君火统领肝肾相火，心动则肝肾相火随之亦动，扰动精室。陈士铎与傅青主两位医家对肝在心肾不交中的特殊作用有独到认识，认为心肾不交多有肝气郁结，心肾交通离不开肝之疏泄。如陈士铎《辨证录》指出：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津。”“盖肝火泻则心火自平，肾水亦旺，势必心气通于肝，而肾气亦通于肝也。”《傅青主女科》也指出：“肝乃肾之子心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间，自然上引心而下入于肾，下引肾而上入于心，不啻介绍之助也。此便心肾相交之一大法门，不特调经而然也，学者其深思诸。”以上说明肝主疏泄条达气机是心肾相交的“中转站”。是以林佩琴在《类证治裁》提出“安神固气，解郁疏肝”是治疗积想不遂所致遗精的重要方法。

总而言之，遗精通常是七情不遂，思虑伤及心脾，通过心肾不交、肝失疏泄之心肝肾三脏联动机制失常的病机而致。

郁证性遗精常见于临床

遗精属于肾阴亏虚症见头昏目眩、耳鸣、盗汗、神疲乏力；属于肾气不固症见精神萎靡、畏寒肢冷、阳痿，属于脾虚不摄症见食少便溏、记忆力减退、少气懒言、身倦乏力；属于肝火偏盛症见烦躁易怒、胸胁不舒、口苦咽干；属于痰火内蕴症见胸闷痞胀、口苦痰多、少腹及阴部作胀。这些症状都是郁证或隐性郁证的躯体表现（见本报2018年6月20日四版《如何识别隐性郁证》）。

许多医家从肝主疏泄情志着手论治遗精，所用方有四逆散、逍遥散加减、丹栀逍遥散、桂枝加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤以及自拟从肝论治方等。有医者认为遗精当从心论治，实则清心火，虚则补心火，提出遗精梦泄之从心论治5法，运用清心镇静法治疗遗精有效率甚高。还有医者主张安神定志，辅助滋养心肾，提出以“清”“镇”“固”三原则治疗紧张性遗精。

非药物情志疗法治疗遗精更能说明遗精的郁证性质。张介宾强调防治遗精应该重视“净心”“持心”“使不知求本之道，全恃药饵，而欲望成功者，盖亦几希矣（《景岳全书》）。”徐春甫《古今医统大全·梦遗精滑门》也说：“情欲动中，只舒其情自愈，虽不药饵可也。”如此看来，非郁证性遗精而何？（蒋健）