男科常见病中医辨治新思考及临床运用

中医临床通常采用脏腑辨证和八纲辨证治疗男科疾病，肝气郁滞、肾虚、脾胃虚、血瘀证、湿热证等为常见证型。本文阐述了对男科常见病中医病机的新思考，并附临床验案，分述如下。

调和卫气治早泄

早泄是射精障碍中最常见的疾病。2015年，欧洲泌尿外科学会指出早泄的定义：①从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道1min左右发生（原发性早泄），或者射精潜伏时间有显著缩短，通常少于3min（继发性早泄）；②总是或几乎总是不能延迟射精；③消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等[1]。

1.卫气司开合失常致早泄鉴别症状对辨证论治具有重要指导意义，譬如腹痛的疼痛性质，感冒之恶寒有无，而早泄一症，难以就其具体症状进行鉴别，给辨治带来困难。回顾临证治疗的早泄病案，自汗、过敏性鼻炎和血证是早泄患者常伴有的病症，其中自汗尤为显著。龚廷贤在《云林神彀·自汗》指出：“男子失精，女人梦遗，盗汗自汗，宜实腠理”[2]。可见“实腠理”可以治疗失精与自汗两症。《灵枢·本藏》记载：“卫气者，充皮肤，肥腠理，司开合”。上述“实腠理”实为恢复卫气“肥腠理，司开合”功能正常。凡人体内外流通，必有窍之开合，卫气司开合功能在这一过程中发挥着至关重要的作用，因此早泄发病是否与卫气司开合功能失常相关？

早泄当属前阴（七窍之一）开合失和的病变，各种病因影响前阴开合失常而引发早泄。窍之开合由卫气所司，如《灵枢·本藏》记载：“卫气者，充皮肤，肥腠理，司开合”。在中医整体观和四诊合参指导下，提出了调和卫气法治疗早泄。《素问·阴阳应象大论》记载：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”。故卫气司开合失常当为早泄病机之一，各种病因影响卫气司开合功能而诱发早泄。

精液由精子和精浆组成，附睾液及副属性腺分泌液占精液的90%左右[3]。因此，从量上讲，早泄主要是过早射出精浆，射精过程与精浆量有密切联系，精液在前列腺部的后尿道处累积到一定程度，引发前列腺、尿道压力室效应，诱发射精急迫感。从中医理论角度讲，精浆当属中医营阴（津液）范畴，射精过程可理解为营阴激发卫气司开合功能，当属《素问·阴阳应象大论》所记载的“阳在外，阴之使也”范畴。

2.临证运用

2.1益气调卫患者某，男，25岁，2016年8月21日就诊。主诉：早泄1年，射精潜伏时间（阴茎插入阴道至射精的时间）1-2min，自觉控制射精能力不佳。自汗，晚上全身发热，不怕冷，乏力6个月，休息后减轻。舌淡胖齿痕，脉弦数，沉取无力。西医诊断：早泄；中医诊断：早泄，辨证为营卫失和。治以益气调卫；方以桂枝汤和玉屏风散加味。处方：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣10g，生黄芪20g，炒白术10g，防风10g。14剂，水煎服，早晚各服1次。9月4日复诊，两周内进行6次性生活，射精潜伏时间：7-8min。自汗减轻，乏力感减轻30%。按：本案患者发热、自汗、乏力、舌淡胖齿痕舌，可提示卫气亏虚，开合失常，固摄不及，故出现早泄等症。脉弦数未必都是实热证，李士懋在《相濡医集》指出：“阴阳气血的虚衰，皆可致数”[4]。患者脉弦数，沉取无力，同时出现舌淡胖齿痕等脾气虚时，遂用桂枝汤合玉屏风散以健脾益气调卫治早泄。

2.2滋阴调卫患者某，男，27岁，2016年7月31日就诊。主诉：早泄6个月。射精潜伏时间：1min。自汗，性生活时全身发热出汗尤甚。化脓性扁桃体炎，咽痒咳嗽6个月，服用西药化脓性扁桃体炎无效。舌尖红苔薄白，脉细数。西医诊断：早泄；中医诊断：早泄，辨证为阴虚火旺、卫气失和。治以滋阴调卫；方以当归六黄汤加味。处方：当归10g，生地黄10g，熟地黄10g，生黄芪15g，关黄柏6g，黄芩10g，黄连6g，连翘10g，炒栀子10g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚各服1次。8月14日复诊，患者诉射精潜伏时间延长至3-5min。化脓性扁桃体炎和咳嗽已愈。性生活时全身发热出汗如前。上方加桂枝10g，白芍10g，7剂。8月21日复诊，射精潜伏时间：3-5min，性生活时全身发热出汗减轻50%。效不更方，继续给予14剂，9月4日复诊，14d内进行了4次性生活，射精潜伏时间：5min，性生活时全身发热出汗已愈。按：本案患者性生活时全身发热、和参化脓性扁桃体炎、自汗、舌尖红和脉细数等症，可知患者阴虚火旺，故采取当归六黄汤滋阴调卫治之而收效。

2.3清热调卫患者某，男，23岁，2015年11月1日就诊。主诉：早泄4个月。同居有规律性生活，射精潜伏时间约20s，自汗，急躁易怒，勃起功能正常，舌红苔白厚，脉弦数。西医诊断：早泄；中医诊断：早泄，证属于肝郁化火、卫气失和。治以清热调卫；方以化肝煎加味。处方：青皮6g，陈皮6g，牡丹皮10g，炒栀子10g，白芍15g，泽泻10g，浙贝母10g，生黄芪30g，炒白术10g，防风6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚各服1次。11月22日复诊，射精潜伏期时间延长为2min，舌红苔薄白，脉弦。效不更方。11月29日复诊，患者诉：射精潜伏期时间为2min，女方满意，性生活时无停顿。自汗已愈。

按：化肝煎出自《景岳全书》，治疗“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热，胁痛，胀满，动血等证”。曾采用该方治疗肝郁化火之鼻衄患者，效佳，患者自诉早泄亦随之缓解。因而悟到，精血同源，血汗同源对于指导辨治早泄具有重要的意义。本案患者急躁易怒、舌红、脉弦数为肝郁化火，内热迫津外泄而自汗，采取化肝煎以清热调卫而获效。