《内经》“二阳之病”理论及其在女科男科临床中的应用

发布时间:2017-06-09 00:00:00

“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”[1],该句理奥义深,一直争议颇多。历代医家从不同角度对其进行阐发,并指导临证。笔者就其理论内涵及其在女科、男科疾病的临证应用探讨如下。1理论内涵“二阳”谓之“阳明”。大肠、小肠都属于胃,“二阳之病”即阳明胃病,故二阳之病常以阳明胃病统言之。上述文义医家多认同,分歧在于对“发”“心脾”及“不得隐曲”的理解上。

1.1二阳之病发心脾

“二阳之病发心脾”,有医家认为是胃肠先发病,而后延及于心脾,如王冰注云:“二阳,谓阳明大肠及胃之脉也……夫肠胃发病,心脾受之。”[2]胃主受纳腐熟水谷,脾胃为气血生化之源,饮食入胃,脾为胃行其津液;食气入胃,浊气归心。阳明发病,则心脾二脏无所禀受,故不能化生精血,在男子则为少精,在女子则为不月。清·汪昂亦云:“心生血,脾统血,胃为水谷之海,大肠为传送之官,血之所以资生者也。二经病则化源不足,心脾之精血衰少,故男为房事不利,女为月事不下。”[3]诸如此类观点较多,临床上由于胃肠病,延及心脾,精血不足而引起的女子不月、男子少精弱精症亦很常见。

1.2二阳之病发于心脾

“二阳之病发心脾”,有医家将“发”作“发于”解释,认为是心脾先发病,而后延及于阳明胃肠。如张介宾曰:“盖胃与心,母子也。人之情欲本以伤心,母伤则害及其子。胃与脾,表里也。人之劳倦本以伤脾,脏伤则病连于腑。故凡内而伤精,外而伤形,皆能病及于胃,此二阳之病,所以发于心脾也。”[4]。此观点认为,情欲劳思所伤,影响脾胃运化功能,故二阳之病可发于心脾。心主血、血舍神,曲运神机则劳心;中焦受气取汁,变化而赤,乃为血,取之过度,则胃中津液亦伤损;而思虑气结、饮食劳倦则伤脾,脾气或虚、或结,则脾不健运,而胃不受纳,久之则生化乏源。故“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”可以理解为:忧思所伤,饮食不进,阳明气血化源不足,在男子可以表现为隐曲不利,在女子可以表现为不月。

1.3心脾或为心痹之误

有医家认为,“心脾”乃“心痹”之误。如杨上善注云:“二阳者,阳明也。阳明,谓手阳明大肠脉也,足阳明胃脉也。阳明所发,心痹等病也。”[5]此种解释亦通。心痹指的是心气痹阻、脉道不通所致的病证[1]。二阳之病引发心痹的病机,在于心与胃以经脉相通,故受病亦相及。杨上善注解论道:“胃足阳明脉,正别上至脾,入腹里,属胃,散而之脾,上通于心,故阳明有余不足,心有病也。心主于脉,是以阳明有余为脉痹身时之热者也。”[5]此类观点认为“二阳之病发心痹,有不得隐曲,女子不月”,指阳明病可以引发心痹、大小便不利等内科病,也可以影响女子的月经。可见由阳明病引发的病症之多、之广。

1.4不得隐曲为阳道病或二便病

关于“隐曲”,历代医家存在不同的认识。《素问》中论及“隐曲”的共有5处,解释亦不相同。《素问·阴阳别论》:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”[1]王冰注云:“隐曲,谓隐蔽委曲之事也……男子少精,是以隐蔽委曲之事,不能为也。”[2]《素问·阴阳别论》“三阴三阳俱搏,心腹满,发尽不得隐曲,五日死。”[1]王冰注云:“隐曲,谓便泻也。”[2]《素问·风论》:“肾风之状,多汗恶风,面痝然浮肿……隐曲不利,诊在肌上,其色黑。[1]”王冰注云:“隐曲者,谓隐蔽委曲之处也。肾藏精,外应交接,今脏被风薄,精气内微,故隐蔽委曲之事,不通利所为也。”[2]《素问·至真要大论》:“太阴在泉,客胜则足痿下重……发而濡泻,及为肿隐曲之疾。”[1]王冰注云:“隐曲之疾,谓隐蔽委曲之处病也。”[2]《素问·至真要大论》:“太阳之胜……寒厥入胃,则内生心痛,阴中乃疡,隐曲不利。”[1]统观《内经》王冰所注“隐曲”之义,多以“隐蔽委曲之事”为解。结合历代医家观点,《内经》隐曲之疾,其义有二,一是指大小便、二阴处之疾,杨上善亦持此观点;二是指男子少精、阳道之病,历代医家中持此观点者颇多,诸如滑寿、张介宾、姚止庵、高士宗等。

1.5不得隐曲为女子情怀不畅

亦有医家将“不得隐曲”作“隐情曲意”解释,如马玄台曰:“女子有不得隐曲之事,郁之于心,故心不能生血,血不能养脾,始胃有所受,脾不能化,继则渐不能纳受,故胃病发于心脾也。”[6]章虚谷论述曰“胃气由心脾发生,心者一身之主宰,为脾之母,脾主为胃行津液,而生化气血。有不得隐情委曲之事,忧思郁结,则心脾俱伤,生化转运无力,以致胃病食减。在女子,尤多此病,气郁血耗,月事不下。”[8]历代医家诸如陈修园、程杏轩、萧埙等持此观点。

2医案发挥

2.1培补胃气,意调冲任

患者,女,26岁,2016年1月4日就诊,主诉:月经后错伴经期延长4年,停经3月余。12岁月经初潮,5/30天,量中,无痛经。近4年月经7~15天/1~4个月,每日使用3片卫生巾,无痛经,无血块,怕冷明显。Lmp:2015年9月18日,15日净,Pmp:2015年8月20日。现停经3月余,尿妊娠试验阴性。已婚,G1P0A1,2010年行人流术。刻下症:体瘦,面色萎黄,情志不畅,纳少,食后胃脘胀满,食凉加重,体重易疲劳,大便每日一行,质软,小便调。舌淡红苔白厚,脉弦细。西医诊断:月经紊乱;中医诊断:经期延长,辨证:脾气不足,冲任不调证;方药组成:党参15g,茯苓15g,炒白术15g,甘草10g,砂仁10g,藿香10g,姜半夏10g,小茴香10g,木瓜15g,神曲15g,生姜20g,大枣10g,月季花10g。14剂,日1剂,水煎服。

2016年1月20日二诊:月经尚未来潮,食欲好转,疲乏无力好转,现症小腹坠胀痛,伴有恶心,纳眠可,二便调,舌暗红苔薄白,脉弦滑。B超示:子宫后位,4.3cm×4.4cm×3.7cm,内膜厚0.5cm,肌层回声均匀,右卵巢3.4cm×2.2cm,左卵巢3.5cm×2.1cm,双卵巢内可见多个小无回声区,同一切面8~10个。方药组成:柴胡15g,茯苓15g,炒白术15g,生甘草10g,月季花10g,女贞子15g,川续断30g,菟丝子30g,枸杞子20g,川芎10g,生姜15g,大枣10g。14剂,日1剂,水煎服。

2016年2月3日三诊:Lmp:1月22日,8日净,量少,每日<1片卫生巾,色暗,经前小腹胀痛,经来痛减,有小血块。刻下症:情绪好转,纳眠可,食后偶有胃脘胀满伴恶心,二便调,舌淡红苔白略厚,脉弦滑。方药组成:上方加党参15g,砂仁10g,姜半夏10g,木瓜15g,白芍15g,藿香10g。28剂,水煎服,日1剂。2016年3月14日四诊:Lmp:3月5日,7日净,日换2~3片卫生巾,色深红,无血块,腰酸,纳眠可,二便调,舌淡红苔薄白,脉弦滑。方药组成:柴胡15g,茯苓15g,炒白术15g,生甘草10g,砂仁10g,藿香10g,姜半夏10g,党参15g,女贞子15g,川续断30g,菟丝子30g,枸杞子20g,生姜15g,大枣10g,上方加减治疗3个月,月经规律来潮。

2.2补益脾气,主润宗筋

患者,男,32岁,2015年8月18日初诊。患者结婚4年,近6个月不明原因阳事举而不坚,房事挫败,心情抑郁苦闷难言,后逐渐痿而不举,甚则不能纳入阴道。曾求治于多地医院,服用金匮肾气丸、复方玄驹胶囊等温补肾阳之品,略有小效不能满意。现症:无晨勃,伴有双下肢酸软无力,神疲肢倦,形体肥胖,头晕嗜睡,纳呆,大便泄泻,胸闷不畅,苔薄,舌体胖嫩,脉沉弱。西医诊断:男性勃起功能障碍;中医诊断:阳痿,辨证:脾气不足,无力举阳。治以健脾益气,濡润宗筋,气血足而阳事举。方药组成:黄芪30g,白术15g,党参15g,淫羊藿12g,升麻3g,当归12g,红景天20g,生麦芽15g。2015年8月26日二诊:患者服用上药7剂后,下肢酸软无力、神疲肢倦、头晕等均减轻,但仍举而不坚。继用前方,黄芪增加至50g。三诊:症状继续减轻,饮食大增,阳事举,可完成性生活,时有晨勃,再守前方30余剂,以巩固疗效;嘱其服药期间禁纵欲,随访至今阳事正常。

3“二阳之病”对临证的指导意义

胃者,水谷之海,关乎全身血气之盛衰;男精女血,皆赖此而生成。阳明者,主润宗筋,前阴者,宗筋之所聚,故阳明胃亦关乎前阴诸证。因此,调护胃气于女科、男科都极为重要。对于二阳之病引起的女子不月,有虚有实。实者,多因心肺受胃肠之热所迫,导致心气不得下通,从而月事不下。心与胃相通,胃足阳明之脉,其正别上至脾,入腹里,属胃,散而之脾,上通于心。故胃大肠之腑热,可上熏于心肺。“女子月事不来者,先泻心火,血自下也。”[8]故常在方中运用生地降心火、大黄通腑泄热,用麦紫管仿钱氏导赤散之生地与木通同用,以导心火。又女子以血为本,经血不通,调胃气又兼顾疏肝、补肾、温阳、活血通经之法。故又常合桃仁、郁李仁逐下焦瘀血,干姜、桂心温经行血,牛膝补肾调经。寒热并用,补泻同施,经血得下[9]。虚者,养心补脾以滋化源,先以参、苓、术、草等补土之法固其本,后以活血通经之法攻其积[9]。二阳之病发心脾,表现为男子阴茎作痛[10]、阳痿等宗筋之病,少精不育之病,脾胃气虚不能固摄之梦遗证[11],治疗从调护胃气、补益心脾等法入手,对男科病仅从肾论治是有益补充。

参考文献

[1]傅景华,陈心智,点校.黄帝内经素问[M].北京:中医古籍出版社,1997.
[2]唐·王冰撰.重广补注黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2012.
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[4]明·张介宾编著,郭洪耀、吴少祯校注.类经[M].北京:中国中医药出版社,1997:183.
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[7]清·章楠编注,方春阳、孙芝斋点校.灵素节注类编[M].杭州:浙江科学技术出版社,1986:221.
[8]明·武之望著,肖诗鹰、吴萍点校.济阴纲目[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:16.
[9]郑重光著.珍本医书集成[M].上海:上海科学技术出版社,1986:59.
[10]清·魏之琇编,黄汉儒等点校.续名医类案[M].北京:人民卫生出版社,1997:583.
[11]明·汪石山编著,高尔鑫主编.汪石山医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:79.

作者简介:刘辉艳,女,30岁,博士研究生,住院医师。研究方向:中医妇科学。

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