治疗多囊卵巢综合征经验简要

发布时间:2017-10-08 00:00:00

门成福辨治多囊卵巢综合征经验

门成福(1931-),河南中医药大学中医妇科教授,博士研究生导师,国家级名老中医,河南省中医事业终身成就奖获得者,中原妇科三大学术流派之一———门氏妇科传人,被誉为“妇科大师”。从医60余年,学验俱丰,至今仍坚持每日门诊,诊脉处方,愈人无数。笔者多年聆听教诲,受益良多,现将其治疗多囊卵巢综合征经验简要介绍如下。

1病因病机

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见病、疑难病,临床以稀发排卵或无排卵,高雄激素血症,卵巢多囊样改变为特征。传统中医学无此病名,但根据其症状特点可归属于“月经后期”“闭经”“不孕”“崩漏”“癥瘕”等范畴。门师指出,中医的肾—天癸—冲任—胞宫轴理论与西医学的下丘脑—垂体—卵巢轴理论有共通之处。肾为月经及生殖之本,若先天禀赋不足,或房劳多产、惊恐伤肾,生精化血功能受损,致月经后错、量少、闭经、卵泡发育不成熟。《医学正传》云:“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以于涸”;若肾精气不足进一步发展致肾阳虚,鼓动乏力,致卵子排出障碍;肾阳虚,不能化气行水,或火不暖脾土致脾阳虚,运化失调,使水湿内停,聚湿生痰,留滞经络,壅塞胞宫,发为肥胖、闭经、不孕,如《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论》云:“虽然人但知痰之标在脾,而不知痰之本更在于肾。盖痰者水也,有肾虚不能制水,水泛为痰,痰浊壅滞从而导致不孕”;肝藏血,主疏泄,妇人多易肝气郁滞,气滞则血瘀,甚或郁久化火,暗耗阴血,一则使肝肾开合失调发为闭经,二则火毒搏血逆聚肉之腠理发为痤疮、多毛、黑棘皮等;亦有痰湿、瘀血互结而至卵巢增大。《丹溪心法》中指出:“痰挟瘀血,遂成窠囊”。窠囊即相当于今日所言之卵巢多囊样改变。因此,门师认为多囊卵巢综合征的产生以肾亏肝郁脾虚为根本,痰湿、火毒、瘀血既为病理产物又为致病因素,虚实夹杂,临证应把握病变实质,攻补兼施。

2治疗特点

2.1补肾疏肝养血为主,祛湿、解毒、化瘀随症配用PCOS的基本病机是肾亏肝郁脾虚,治疗则以补肾疏肝养血为主。方用四物汤养血滋阴,益肾柔肝,五子衍宗丸疏利肾气,填精益髓,二方联合应用,临证加减化裁,逐渐恢复肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的功能;建立规律、正常的月经周期。

药用:柴胡12g,熟地黄25g,当归15g,生白芍15g,川芎10g,菟丝子30g,覆盆子15g,枸杞子15g,五味子12g,车前子(包煎)25g,丹参25g,巴戟天15g,益母草25g,三棱15g,莪术15g,木香6g,青皮15g,陈皮15g。水煎日1剂分2次温服。

加减:月经后错,量少者,重用当归25g,川芎15g;闭经者,加用炒水蛭15g,三棱25g,莪术25g,土鳖虫12g;有孕求者,加用桑椹25g,紫河车10g;崩漏下血者,去三棱、莪术,熟地改炭,加海螵蛸15g,茜草12g,荆芥炭6g;肥胖属痰湿者,加姜半夏12g,白芥子10g,泽泻12g,荷叶15g;多毛、痤疮者,熟地改生地,加大知母15g,黄柏12g,金银花15g,野菊花12g;泌乳素高者,加炒麦芽90~120g;血糖升高者,减枸杞、熟地量,加天花粉25g,葛根25g等。

2.2分期调治,调冲任贯穿始终经过多年临床实践总结,门师指出多囊卵巢综合征的治疗应顺应病机的变化,分为月经期、经后期、排卵期、经前期,分而治之。月经期乘势利导,应活血通经,方用生化汤加味,可选用当归、川芎、炒桃仁、炙甘草、炮姜、丹参、三棱、莪术、益母草、枳壳;经后期,血海空虚,宜补肾精,养肝血,选用四物汤合五子衍宗丸加杜仲、桑寄生、黄精等补肾填精之品,促进卵泡发育及内膜增生;排卵期,机体由阴转阳,此时阴胜阳动。根据中医理论,卵子是生殖之精,卵子的发育及成熟的物质基础为肾阴,而肾阳为卵子生长和顺利排出的内在动力[2]。门师善以四物汤合五子衍宗丸为基础,加巴戟天、淫羊藿等补肾阳之品调治;经前期,补肾疏肝通经,选用桃红四物合五子衍宗丸,佐以柴胡、香附、川牛膝,鸡血藤等。对有孕求的患者,宜补肾益气养血,调经助孕,在分期用药基础上加紫河车,桑椹等。“冲为血海”“为十二经脉之海”,能调节十二经之气血;“任主胞胎”,为“阴脉之海”,对人身阴经有调节作用,“天癸”对人体发育、生殖的影响也主要通过冲任二脉表现出来;妇科疾病的病机也都直接或间接的损伤了冲任二脉,故《校注妇人良方》提出:“妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致。”门师指出PCOS的治疗,调理冲任必须贯穿始终,常用调冲任的药物如当归、白芍、川芎、丹参、巴戟天、菟丝子等,其中覆盆子、菟丝子、巴戟天补养冲任,丹参补冲任之血,白芍、甘草理冲任之气[3]。

2.3虫类药物的应用虫类药物的应用也是门师治疗此类疾病的特点之一。较为常用的为水蛭、土鳖虫。水蛭,咸、苦、平,入肝经,是一味经典的破血逐瘀类中药。《神农本草经》记载主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘕积聚、无子;历代医家多有使用,如抵当汤《伤寒论》、桃仁丸《圣惠方》、地黄通经丸《妇人良方》等,门师推崇张锡纯对水蛭的认识“凡破血药,多伤气分,唯水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损”,“破瘀血而不伤新血”,为破血逐瘀,散结生新之佳品。在应用时,门师指出用滑石粉制烫水蛭,可减毒增效,又能去除异味,用量在6~15g,对月经后期、月经过少、闭经等有较好效果。土鳖虫,咸、寒,入肝经血分,用量在6~10g,功效与水蛭相似,破血消癥,逐瘀通经。《药性论》指出“治月水不调,破留血积聚。”现代药理研究也证明其溶栓酶可抗凝血、溶栓。门师提倡对于瘀血所致闭经患者,临证可配伍应用。

2.4重视精神饮食调摄PCOS不仅是医疗问题,而且是社会心理问题[4]。PCOS导致女性多毛、痤疮、不孕等使其承担了巨大的心理负担,据研究发现,多数PCOS患者伴随精神、身心系统疾病等,不孕患者的不良心理因素也会加重病情[5]。正如《秘本种子金丹》云:“产育由于气血,气血由于情怀,情怀不畅则冲任受伤,冲任受伤则胎受不孕。”门诊该类患者,服用中药治疗有效时间少则二三个月,多至一年,治疗难度或与患者年龄呈正相关。门师在诊疗过程中反复叮嘱患者:“要保持心情舒畅,饮食清淡,适当运动,控制体重。”增强病人信心,促进病愈。

3病案举例

袁某,女,29岁,2013年3月9日来诊,自述确诊PCOS3年,2011年曾服用达英-35及多个周期克罗米芬促排治疗,同年12月生化妊娠。平素月经2~3d/40~60d,经期腹痛,量少,色黯红。素日精神抑郁,腰酸困,带下量少。Lmp:3月1日,行经3日,量同前。刻诊:烦躁易怒,纳眠一般,舌略红苔薄,脉沉微涩。子宫输卵管碘油造影显示双侧输卵管通畅。多次B型超超声检查提示:双侧卵巢呈多囊样超声改变,卵巢均匀增大。内分泌检查:LH:19.35IU/L,FSH:7.10IU/L,T:4.85nmol/L。配偶精液Rt未见异常。门师嘱其放松心情,树立信心。卵泡期补肾精,养肝血,处方:四物汤合五子衍宗丸加柴胡15g,杜仲15g,紫河车10g,川断15g,青陈皮各15g,7剂,1剂/d,水煎温服;二诊:3月16日,自述烦躁与腰疼症状明显好转。处方同前,3剂。三诊:3月19日,自述棉丝状带下较前增多,烦躁与腰痛症状基本消失。排卵期处方:四物汤合五子衍宗丸方加巴戟天15g,淫羊藿15g,7剂,用法同前。四诊:3月27日,自述BBT上升,但采取工具避孕,要求治疗几个周期再试孕。处方:桃红四物汤去熟地加柴胡15g,香附25g,丹参25g,益母草30g,枳壳15g,川牛膝15g,烫水蛭15g,鸡血藤25g,盐杜仲15g,菟丝子25g。7剂,用法同前。五诊:4月8日,服药后月经4月7日傍晚至,量较前增多,腹痛乳胀轻。经期宜活,选用生化汤加丹参25g,益母草25g,三棱15g,莪术15g,枳壳15g,炒水蛭10g,川牛膝15g,制香附15g。3剂,用法同前。按此分期疗法辨证施治,周期渐至正常,于2013年8月复查彩超,右侧卵巢可见一个无回声区,大小约19mm×18mm,内膜约厚8mm。9月18日来诊,月经后错10d未至,恶心,纳差,查血HCG3012mlU/mL,B超提示:宫内早孕,孕囊大小约23mm×18mm×14mm,舌淡红苔薄白,脉沉细滑。患者喜悦之情溢于言表。孕后改以寿胎丸加味补肾养阴清热安胎法调治。次年5月顺产一女婴,母子均安。

辽宁中医杂志作者:门昂李志恒王君明陈玉龙李晓冰

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