门成福辨治多囊卵巢综合征经验

门成福(1931－)，河南中医药大学中医妇科教授，博士研究生导师，国家级名老中医，河南省中医事业终身成就奖获得者，中原妇科三大学术流派之一———门氏妇科传人，被誉为“妇科大师”。从医60余年，学验俱丰，至今仍坚持每日门诊，诊脉处方，愈人无数。笔者多年聆听教诲，受益良多，现将其治疗多囊卵巢综合征经验简要介绍如下。

1病因病机

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见病、疑难病，临床以稀发排卵或无排卵，高雄激素血症，卵巢多囊样改变为特征。传统中医学无此病名，但根据其症状特点可归属于“月经后期”“闭经”“不孕”“崩漏”“癥瘕”等范畴。门师指出，中医的肾—天癸—冲任—胞宫轴理论与西医学的下丘脑—垂体—卵巢轴理论有共通之处。肾为月经及生殖之本，若先天禀赋不足，或房劳多产、惊恐伤肾，生精化血功能受损，致月经后错、量少、闭经、卵泡发育不成熟。《医学正传》云:“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以于涸”;若肾精气不足进一步发展致肾阳虚，鼓动乏力，致卵子排出障碍;肾阳虚，不能化气行水，或火不暖脾土致脾阳虚，运化失调，使水湿内停，聚湿生痰，留滞经络，壅塞胞宫，发为肥胖、闭经、不孕，如《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论》云:“虽然人但知痰之标在脾，而不知痰之本更在于肾。盖痰者水也，有肾虚不能制水，水泛为痰，痰浊壅滞从而导致不孕”;肝藏血，主疏泄，妇人多易肝气郁滞，气滞则血瘀，甚或郁久化火，暗耗阴血，一则使肝肾开合失调发为闭经，二则火毒搏血逆聚肉之腠理发为痤疮、多毛、黑棘皮等;亦有痰湿、瘀血互结而至卵巢增大。《丹溪心法》中指出:“痰挟瘀血，遂成窠囊”。窠囊即相当于今日所言之卵巢多囊样改变。因此，门师认为多囊卵巢综合征的产生以肾亏肝郁脾虚为根本，痰湿、火毒、瘀血既为病理产物又为致病因素，虚实夹杂，临证应把握病变实质，攻补兼施。

2治疗特点

2.1补肾疏肝养血为主，祛湿、解毒、化瘀随症配用PCOS的基本病机是肾亏肝郁脾虚，治疗则以补肾疏肝养血为主。方用四物汤养血滋阴，益肾柔肝，五子衍宗丸疏利肾气，填精益髓，二方联合应用，临证加减化裁，逐渐恢复肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的功能;建立规律、正常的月经周期。

药用:柴胡12g，熟地黄25g，当归15g，生白芍15g，川芎10g，菟丝子30g，覆盆子15g，枸杞子15g，五味子12g，车前子(包煎)25g，丹参25g，巴戟天15g，益母草25g，三棱15g，莪术15g，木香6g，青皮15g，陈皮15g。水煎日1剂分2次温服。

加减:月经后错，量少者，重用当归25g，川芎15g;闭经者，加用炒水蛭15g，三棱25g，莪术25g，土鳖虫12g;有孕求者，加用桑椹25g，紫河车10g;崩漏下血者，去三棱、莪术，熟地改炭，加海螵蛸15g，茜草12g，荆芥炭6g;肥胖属痰湿者，加姜半夏12g，白芥子10g，泽泻12g，荷叶15g;多毛、痤疮者，熟地改生地，加大知母15g，黄柏12g，金银花15g，野菊花12g;泌乳素高者，加炒麦芽90～120g;血糖升高者，减枸杞、熟地量，加天花粉25g，葛根25g等。

2.2分期调治，调冲任贯穿始终经过多年临床实践总结，门师指出多囊卵巢综合征的治疗应顺应病机的变化，分为月经期、经后期、排卵期、经前期，分而治之。月经期乘势利导，应活血通经，方用生化汤加味，可选用当归、川芎、炒桃仁、炙甘草、炮姜、丹参、三棱、莪术、益母草、枳壳;经后期，血海空虚，宜补肾精，养肝血，选用四物汤合五子衍宗丸加杜仲、桑寄生、黄精等补肾填精之品，促进卵泡发育及内膜增生;排卵期，机体由阴转阳，此时阴胜阳动。根据中医理论，卵子是生殖之精，卵子的发育及成熟的物质基础为肾阴，而肾阳为卵子生长和顺利排出的内在动力［2］。门师善以四物汤合五子衍宗丸为基础，加巴戟天、淫羊藿等补肾阳之品调治;经前期，补肾疏肝通经，选用桃红四物合五子衍宗丸，佐以柴胡、香附、川牛膝，鸡血藤等。对有孕求的患者，宜补肾益气养血，调经助孕，在分期用药基础上加紫河车，桑椹等。“冲为血海”“为十二经脉之海”，能调节十二经之气血;“任主胞胎”，为“阴脉之海”，对人身阴经有调节作用，“天癸”对人体发育、生殖的影响也主要通过冲任二脉表现出来;妇科疾病的病机也都直接或间接的损伤了冲任二脉，故《校注妇人良方》提出:“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致。”门师指出PCOS的治疗，调理冲任必须贯穿始终，常用调冲任的药物如当归、白芍、川芎、丹参、巴戟天、菟丝子等，其中覆盆子、菟丝子、巴戟天补养冲任，丹参补冲任之血，白芍、甘草理冲任之气［3］。

2.3虫类药物的应用虫类药物的应用也是门师治疗此类疾病的特点之一。较为常用的为水蛭、土鳖虫。水蛭，咸、苦、平，入肝经，是一味经典的破血逐瘀类中药。《神农本草经》记载主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘕积聚、无子;历代医家多有使用，如抵当汤《伤寒论》、桃仁丸《圣惠方》、地黄通经丸《妇人良方》等，门师推崇张锡纯对水蛭的认识“凡破血药，多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损”，“破瘀血而不伤新血”，为破血逐瘀，散结生新之佳品。在应用时，门师指出用滑石粉制烫水蛭，可减毒增效，又能去除异味，用量在6～15g，对月经后期、月经过少、闭经等有较好效果。土鳖虫，咸、寒，入肝经血分，用量在6～10g，功效与水蛭相似，破血消癥，逐瘀通经。《药性论》指出“治月水不调，破留血积聚。”现代药理研究也证明其溶栓酶可抗凝血、溶栓。门师提倡对于瘀血所致闭经患者，临证可配伍应用。

2.4重视精神饮食调摄PCOS不仅是医疗问题，而且是社会心理问题［4］。PCOS导致女性多毛、痤疮、不孕等使其承担了巨大的心理负担，据研究发现，多数PCOS患者伴随精神、身心系统疾病等，不孕患者的不良心理因素也会加重病情［5］。正如《秘本种子金丹》云:“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任受伤，冲任受伤则胎受不孕。”门诊该类患者，服用中药治疗有效时间少则二三个月，多至一年，治疗难度或与患者年龄呈正相关。门师在诊疗过程中反复叮嘱患者:“要保持心情舒畅，饮食清淡，适当运动，控制体重。”增强病人信心，促进病愈。

3病案举例

袁某，女，29岁，2013年3月9日来诊，自述确诊PCOS3年，2011年曾服用达英－35及多个周期克罗米芬促排治疗，同年12月生化妊娠。平素月经2～3d/40～60d，经期腹痛，量少，色黯红。素日精神抑郁，腰酸困，带下量少。Lmp:3月1日，行经3日，量同前。刻诊:烦躁易怒，纳眠一般，舌略红苔薄，脉沉微涩。子宫输卵管碘油造影显示双侧输卵管通畅。多次B型超超声检查提示:双侧卵巢呈多囊样超声改变，卵巢均匀增大。内分泌检查:LH:19.35IU/L，FSH:7.10IU/L，T:4.85nmol/L。配偶精液Ｒt未见异常。门师嘱其放松心情，树立信心。卵泡期补肾精，养肝血，处方:四物汤合五子衍宗丸加柴胡15g，杜仲15g，紫河车10g，川断15g，青陈皮各15g，7剂，1剂/d，水煎温服;二诊:3月16日，自述烦躁与腰疼症状明显好转。处方同前，3剂。三诊:3月19日，自述棉丝状带下较前增多，烦躁与腰痛症状基本消失。排卵期处方:四物汤合五子衍宗丸方加巴戟天15g，淫羊藿15g，7剂，用法同前。四诊:3月27日，自述BBT上升，但采取工具避孕，要求治疗几个周期再试孕。处方:桃红四物汤去熟地加柴胡15g，香附25g，丹参25g，益母草30g，枳壳15g，川牛膝15g，烫水蛭15g，鸡血藤25g，盐杜仲15g，菟丝子25g。7剂，用法同前。五诊:4月8日，服药后月经4月7日傍晚至，量较前增多，腹痛乳胀轻。经期宜活，选用生化汤加丹参25g，益母草25g，三棱15g，莪术15g，枳壳15g，炒水蛭10g，川牛膝15g，制香附15g。3剂，用法同前。按此分期疗法辨证施治，周期渐至正常，于2013年8月复查彩超，右侧卵巢可见一个无回声区，大小约19mm×18mm，内膜约厚8mm。9月18日来诊，月经后错10d未至，恶心，纳差，查血HCG3012mlU/mL，B超提示:宫内早孕，孕囊大小约23mm×18mm×14mm，舌淡红苔薄白，脉沉细滑。患者喜悦之情溢于言表。孕后改以寿胎丸加味补肾养阴清热安胎法调治。次年5月顺产一女婴，母子均安。

辽宁中医杂志作者：门昂李志恒王君明陈玉龙李晓冰