纳呆是指缺乏进食的欲望或食欲明显减退，甚者厌食。除脾胃腐熟运化功能减退外，七情内伤亦可导致纳呆，本文称之为郁证性纳呆，分为单纯郁证与病郁同存两种。前者由情志因素引起，当从郁论治，包括疏肝理气解郁、养心安神定志以及健脾养心等;后者由情志因素与脾胃腐熟运化功能减弱共同引起，当从郁论治，结合消食导滞通腑和(或)补益脾胃。不知郁证性纳呆、不知从郁论治或配合从郁论治，是临床治疗纳呆的常见弊端。

1郁证性纳呆的病因病机

纳呆与嗳气［1］、泛酸［2］、嘈杂［3］、痞满［4］、胃痛［5］等病证一样，既可以是脾胃病的症状，也可以是七情内伤所致郁证的表现，其病机主要有以下几类。

1．1七情内伤，肝失疏泄隋代杨上善《黄帝内经太素·虚实所生》载:“人有喜怒不能自节，故怒则阴气上，阴气上则上逆，或呕血，或不能食。”清代俞震《古今医案按·不食》强调郁怒引起纳呆为临床常见现象:“不食之因甚多，而因郁因怒，其大端也。”丹波元坚《杂病广要·诸气病》亦云:“恚气则积聚在心下，不可饮食。”清代一些医家认为七情内伤导致纳呆的病机不在脾胃式微，而在肝失疏泄。吴金寿《三家医案合刻·卷一》将纳呆同奔豚气、干呕、腹痛一样直接看作是肝病的表现:“症见气上撞心，饥不能食，干呕腹痛，全是肝病见端。”林珮琴《类证治裁·肝气肝火肝风论治》将纳呆同嗳气、痞满、呕吐、胁痛胸满、泄泻、疝气一样直接视为肝病:“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。”顾靖远《顾松园医镜·虚劳》将纳呆同寒热、月经不调一样直接看作是肝郁肝火的结果:“其师尼寡妇室女愆期，思欲不遂，气血郁结，以致寒热如疟，朝凉暮热，饮食不思，经期不准，或致闭绝，成此病症者甚多，多由郁火内蒸所致。”以上所论肝病各种症状，包括纳呆，或皆以张仲景《伤寒杂病论》小柴胡汤证为滥觞:“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤证为少阳枢机不利，即是属于以肝气郁结为病机的单纯郁证。

1．2肝木克土，肝胃不和郁怒伤肝既可直接导致纳呆，也可通过克土犯胃致使脾胃功能式微而纳呆，后者属于因郁致病和(或)病郁同存。

《素问·气交变大论》载:“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减……”《黄帝内经太素·喜怒》载:“怒，肝木也。食，脾土也。今木克土，故怒不欲食，宜补足太阴。”明代孙志宏《简明医彀·却病延龄》载:“大怒则火起于肝，甚则呕血。盖怒则阳气逆上，而肝木乘脾，故为呕血，飧泄，胸胁痞痛，不食等证。”清代陈士铎《辨证奇闻·痨瘵》载:“抑郁不伸，致两胁胀闷，食减，颜色沮丧，肢瘦形凋，畏寒热，此肝气不宣，下克脾胃也。”其在《辨证录·痨瘵门(十七则)》中又说:“人有遭遇坎坷，或功名蹭蹬，或柴米忧愁，以致郁结，胸怀两胁胀闷，饮食日减，颜色沮丧，渐渐肢瘦形凋，畏寒畏热，人以为因愁而成瘵也，谁知是肝气不宣，木克脾胃乎。”清代叶天士《徐批叶天士晚年方案真本·卷下》载:“情志不适，肝木必乘胃土，食少不化，是以虚中有滞。”以上所论均借五行学说“木克土”，从肝与脾胃的脏腑关系角度，阐述了肝胃病郁同存之纳呆的病机。

1．3忧思伤脾，心气不足思伤脾，思虑过度或所思不遂，可影响脾胃的运化功能而致纳呆。从归脾汤的药物组成、功用主治及其演变即可看出这一点。归脾汤出自宋代严用和的《严氏济生方》，主治思虑过度、劳伤心脾、健忘怔忡。明代薛已《内科摘要》加入当归、远志，进一步增强其益气补血、健脾养心宁神的功用，适应证增补了惊悸盗汗、嗜卧少食、月经不调。足见归脾汤证之“少食”为劳伤心脾之郁证性纳呆。

有关思伤脾致郁证性纳呆的论述不胜枚举。元代医家朱丹溪《脉因证治·七情证》载:“思，为不眠，好卧昏瞀，三焦痞塞，咽喉不利，呕苦筋痿，白淫，不嗜饮食。思伤脾，为气结，怒治思。”《脉因证治·逆痰嗽》又谓:“思伤脾，欬而右胁下痛，隐隐引肩背，甚则不可动，腹胀心痛，不欲食……”危亦林《世医得效方·大方脉杂医科·集证说》载:“思伤脾者，气留不行，积聚中脘，不得饮食，腹胀满，四肢怠惰。”明代李梴《医学入门·内伤》载:“有郁结在脾，半年不食，或午后发热，酉戌时退，或烦闷作渴加呕，或困卧如痴向里，坐亦喜向暗处，妇人经水极少，男子小便点滴，皆忧思气结。”情志因素影响心主神明的功能同样可致纳呆。

《伤寒杂病论》中百合、狐惑病病机为心气不足，均可以导致纳呆:“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时……狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安……不欲饮食，恶闻食臭。”清代郑钦安《医理真传·内伤说》也指出心气不足诸症蜂起，纳呆为其一:“凡属内伤者，皆心气先夺，神无所主，不能镇定百官，诸症于是蜂起矣。此等症，往往发热咳嗽，少气懒言，身重喜卧，不思饮食，心中若有不胜其愁苦之境者，是皆心君之阳气弱，阳气弱一分，阴自盛一分，此一定之至理也。”

1．4母令子虚，心脾两亏脾主运化、升清、统血，在志为思以协同心主神明的功能，故有“思出于心，而脾应之”之谓。忧愁思虑戕害心脾可导致郁证性纳呆，存在以下两种情况。

一是心火不生脾土致纳呆。《医学入门·经候》载:“忧思耗伤心血，以致火炎，血不归肝，而出纳之用已竭，母令子虚，脾亦不磨而食少……”武之望《济阴纲目·论室女经闭成劳因思虑伤心》载:“盖忧愁思虑则伤心，而血逆竭，神色先散，月水先闭;且心病，则不能养脾，故不嗜食……自能改易心志，用药扶持，庶可保生。”之后清代医家沿袭此说。魏之琇《续名医类案·经水》载:“火既受病，不能荣养其子，故不嗜食。”冯楚瞻《冯氏锦囊秘录·方脉痨瘵合参》载:“若忧思抑郁，扼腕不可告人，以致心气结而心火燔，由是心血亏耗，而出纳之用已竭，且母能令子虚，脾不健运而食少矣。”《辨证录·春温门(三十三则)》载:“心既不舒不能生脾胃之土，肝又不舒必至克脾胃之土矣，所以虽饥不能食也。”

二是情志因素同时损伤心脾致使食欲不振。清代医家章楠《灵素节注类编·外感内伤总论》载:“其有不得于隐情委曲之事，忧思郁结，则心脾俱伤，而无生化转运之力，以致胃病食减。”《类证治裁·经闭论治》载:“盖忧愁思虑，多伤心脾，故神衰食减。”

1．5七情郁结，痰滞血瘀清代任锡庚《王氏医案绎注·卷三》指出七情郁结、气久不舒，津液凝痰可致“不饮不食”。《冯氏锦囊秘录·伤寒蓄血症》亦谓情志因素(多怒)导致的蓄血也可表现为不思饮食。

2郁证性纳呆的治法方药

2．1非药物疗法纳呆属情志不遂之郁证所致者，可以情志疗法治之;反之，凡可用情志疗法治愈者，属郁证性纳呆无疑。上述武之望所谓“改易心志”即属情志疗法，且有诸多医家提倡以此法治疗郁证性纳呆。《简明医彀·诸气》载:“思则气郁不眠、中痞不食等证……思甚属脾土，宜肝木胜之，当以污辱诬罔之言怒之。”清代郑寿全《医法圆通·胃病不食》载:“因七情过度而致不食者，审其所感，或忧思、或悲衰、或恐惧、或用心劳力、或抑郁、或房劳，按其所感所伤而调之，则饮食自进矣。”

明代吴昆《医方考·情志门第二十七》载谭氏设宴招待有萝卜甚大，众羡之。谭氏吹牛说尚有萝卜大如人者，遭众讥笑。谭自此悔恨忧愤自咎不已，连日不能食。其子读书达事，思父素不轻言而愧赧成疾，必实所言始可疗病。遂遣人取萝卜如人大者复招众客验明，其父大喜，厥旦疾愈而可进食。

明代楼英《医学纲目·狂》载“项开合之妻，病饥不欲食，常好叫呼怒骂”，众医皆处药，无效。戴人往视之，曰:此难以药治。乃使二娼作伶人状逗妇人大笑，“其旁又以两能食之妇夸其食美，病妇亦索其食而尝之。不数日，怒减食增。不药而瘥，后得一子”。《医学纲目·痞》又载:“一女子，二十余。许婚后夫远出，二年不归。女子病重不食，困卧如痴，他无所苦，诸医不效。予见女向里床而睡，形体羸瘦。思此气结病也，药不能治，得怒可解。往激其怒，掌其面三，责其以不得有外思。女果大怒而哭一二时许，令其父母解之。进药二帖，即欲食矣。后其夫归而病得痊愈。”

2．2药物疗法郁证性纳呆的治法方药举例如下。

2．2．1疏肝解郁类

(1)越鞠丸。明代孙文胤《丹台玉案·诸气门(附气滞附郁)》谓其可治郁久不能食等一切郁证，食郁可再加山楂、麦芽、神曲。清代医家亦擅用之，刘一仁《医学传心录·妇人心烦潮热多是郁生》载:“妇人多有抑郁之症，乍寒乍热，食减形瘦，宜用越鞠丸以开其郁，逍遥散以调其经。”朱时进《一见能医·寡妇心烦潮热多是郁生》论治同上，又提出可用柴胡抑肝汤或启脾丸。吴谦《删补名医方论·卷五》认为越鞠丸可治喜怒忧思以致胃郁不思饮食、脾郁不消水谷。越鞠丸加枳实、沉香、缩砂、红曲名舒郁丸。

(2)(加味)逍遥散。明代王肯堂《证治准绳·结核》用其治怒不思食。清代医家亦仿之，何炫《何氏虚劳心传·逍遥散》用其治郁怒伤肝、嗜卧少食。程杏轩《程杏轩医案·又翁自病肝郁证似外感》用其治情志抑郁、肝木不舒之口苦食少。石寿棠《医原·内伤大要论》用其治情志怫郁、食减化迟。《续名医类案·腰痛》用其治因怒口苦不食。

(3)小柴胡汤。明代龚廷贤《万病回春·耳病》用其治因怒不食。民国刘世祯、刘瑞瀜《伤寒杂病论义疏·小柴胡汤方》用其治苦欲之情致默默不欲食。

(4)交感丹(香附米、白茯苓)。《万病回春·诸气》用其治公私拂情、名利失志、抑郁烦恼、七情所伤致不思饮食。

(5)伐木汤(炒栀子、地骨皮、牡丹皮、青黛、石斛、白芍、当归、甘菊、女贞子)。《辨证奇闻·痿证》用其治怒后不思食等症。

2．2．2养心安神益气健脾类

(1)归脾汤。《女科证治准绳·吐血》用其治怀抱素郁、胸满食少。《证治准绳·疥》用其治脾气郁结之体倦少食或盗汗少寝。清代何梦瑶《医碥·血》用其治忧思或胸怀郁然之食饮无味或饥不欲食。费伯雄《校注医醇賸义·劳伤》用其治思虑太过、劳伤心脾之怔忡健忘、惊悸盗汗、发热体倦、食少不眠。《类证治裁·虚损劳瘵论治》用其治忧思郁结之食减无味。

(2)寿脾煎(白术、当归、山药、炙甘草、酸枣仁、远志、干姜、莲子肉、人参)。明代张介宾《景岳全书·郁证》用其治蹇厄思结枯肠，及任劳任怨之心脾受伤以致怔忡健忘、倦怠食少。

(3)一志汤(人参、茯神、白术、甘草、黄芪、益智仁、远志、柏子仁、广陈皮、木香、大枣、生姜)。《校注医醇賸义·劳伤》用其治思虑太过、心烦意乱之食少神疲。

(4)养心丸(茯神、人参、炙黄芪、酸枣仁、熟干地黄、远志、五味子、柏子仁、朱砂)。宋代杨倓《杨氏家藏方·养心丸》用其治忧思太过致日渐羸瘦、全不思食。

(5)安神丸(黄连、朱砂、当归、怀生地黄、炙甘草)。清代单南山《胎产指南·医方类》用其治忧愁思虑、伤心不食。

(6)四君子汤、补中益气汤。《景岳全书·郁证》用五味异功散治怒后倦怠食少。薛己《口齿类要·茧唇一》用补中益气汤加味治劳役怒气之体倦不食。《续名医类案·呕吐》用六君子汤加味治因怒不食。清代罗美《古今名医汇粹·女科二》用六君子汤及补中益气汤治因怒少食。

2．2．3理气开郁化痰类

(1)参香散(人参、黄芪、白茯苓、白术、山药、莲子肉、砂仁、乌药、橘红、干姜、炙甘草、木香、丁香、檀香、沉香)。宋代陈言《三因极一病证方论·虚损证治》用其治心气不宁之饮食减少。

(2)分心气饮(木通、官桂、茯苓、姜半夏、桑白皮、大腹皮、青皮、陈皮、紫苏、羌活、甘草、赤芍、生姜、大枣、灯心草)。《万病回春·诸气》用其治忧愁思虑、忿怒伤神或临食忧戚或事不遂意，使抑郁之气留滞不散致饮食减少诸症。

(3)大藿香散(藿香叶、半夏曲、白术、木香、白茯苓、人参、枇杷叶、官桂、炙甘草、生姜、大枣)。《严氏济生方·大藿香散》用其治七情伤感，气郁于中，变成呕吐不进饮食。

(4)木香化滞汤、消痞丸。明代孙一奎《医旨绪余·论五郁》用其治忧思痞结、不思饮食。

(5)顺气导痰汤(导痰汤加香附、乌药、沉香、木香、磨刺)。《医学入门·痞满》用其治七情气郁成痞、不思饮食、食之不散(或用木香化滞汤)。

(6)温胆汤。《医学纲目·痞》用其治事不如意半年不食。《医学入门·伤食》用其治忧思伤脾全不食者。

(7)四磨饮。《删补名医方论·卷(五)》用其治七情感伤、妨闷不食。

(8)清痰丸(乌梅、枯矾、黄芩、苍术、陈皮、滑石、青皮、枳实、南星、半夏、神曲、山楂、干生姜、香附)。《丹溪心法》用其主治中焦痰热积聚。清代喻昌《医门法律·痰饮留伏论》用其治多忧脾气内郁而食亦不食，及气食痰饮互结成癖。

3郁证性纳呆的现代医学支持

郁证性纳呆主要见于情绪不佳引起的生理性食欲不振［6］、抑郁症(majordepressivedisorder，MDD)、恶劣心境(dysthymia)、神经性厌食(anorexianervosa，AN)、躯体化障碍(somatizationdisorder，SD)等精神类疾病，以及精神心理因素引起的功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)等功能性胃肠病。

3．1食欲减退的精神心理因素及其相关机制精神心理因素对食欲的影响不容小觑。抑郁、紧张、焦虑、悲伤及过度脑力劳动，可导致食欲减退［7］甚至厌食［6］。食欲减退可作为抑郁症、恶劣心境、神经性厌食、躯体化障碍等精神类疾病的诊断依据之一［8］。应激状态、抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamicpituitary-adrenalaxis，HPA)功能亢进，促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇(cortisol，COＲ)分泌增强，致使食欲减退［9］。HPA轴亢进亦可抑制5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)合成，引起褪黑素分泌下降而致食欲下降［10-11］。长期高皮质醇状态损害与下丘脑、杏仁核、脑干关系密切的海马区等大脑中枢，影响情绪和食欲调节［12］。抑郁症患者肽YY、胆囊收缩素水平升高［13-14］，脑源性神经营养因子、神经肽Y(neuropeptideY，NPY)水平降低［13，15-16］，γ-氨基丁酸功能缺陷［17-18］:这些均与食欲减退有关。非典型抑郁症患者血清瘦素(leptin，LP)水平高于健康对照组［19］。瘦素作用于下丘脑阿片-促黑色素细胞皮质素原神经元促进生成α-促黑色素细胞刺激素，后者作用于黑皮素受体4，起抑制食欲的作用［20］。瘦素与其受体结合后还可作用于下丘脑饱食中枢，抑制弓状核神经元合成和释放神经肽Y，从而降低食欲［21-22］。Cuijpers等［23］通过研究发现，有进食和睡眠问题者发展为心境障碍的可能性远大于无进食和睡眠问题者。

神经性厌食有特异的精神病理形式的体象扭曲，表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，患者常强加给自己一个较低的体质量限度［24］。其发病机制虽尚未完全明确，但认知障碍、人格特质、情绪特点、社会文化背景、家庭影响、生物学异常等心理、社会及生物学因素相互作用至少是其原因之一［8，25］。神经性厌食与去甲肾上腺素及5-HT代谢紊乱、5-HT2A受体基因单核苷酸多态性，以及HPA轴亢进、皮质醇水平升高有关［8，25-28］。绝大多数躯体化障碍患者有抑郁、焦虑、精神分裂症样精神紊乱、转换性紊乱、诈病、疑病症等精神症状。精神社会危机(应激)是躯体化障碍的驱动力，社会-精神因素可加重包括食欲减退在内的各种躯体症状［29］。精神心理因素导致功能性消化不良也可发生食欲减退，其中的心理-社会-生物学机制参见有关文献［4］。

3．2临床证据抗抑郁药联合小剂量的抗精神病药，能明显改善抑郁症、恶劣心境患者的躯体化症状［30-32］。心理辅导、帕罗西汀联合柴胡龙骨牡蛎汤，可明显增进抑郁症患者的食欲［33］。抗抑郁药合胃肠功能调节剂，可改善抑郁症患者的抑郁及胃肠道症状［34-35］。逍遥颗粒加氟西汀治疗恶劣心境，其纳呆总有效率明显高于单纯应用氟西汀［36］。逍遥归脾汤合米氮平治疗恶劣心境，其脘痞纳呆总有效率明显高于单纯应用米氮平［37］。神经性厌食需要运用心理教育、认知行为疗法、家庭治疗、自助技术、自我暴露与反应预防等心理疗法，也可用选择性5-HT再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药、抗精神病药治疗［38-39］。躯体化障碍的治疗有支持性心理疗法、认知行为疗法、生物反馈法、暗示疗法、森田疗法等心理治疗措施，必要时可运用抗抑郁药、小剂量抗焦虑药、抗精神病药等药物［40-42］。舒眠胶囊联合小剂量氟伏沙明治疗具有食欲不振等消化道症状并伴有失眠、焦虑或抑郁情绪的躯体化障碍，患者在治后SCL-90躯体化、抑郁、焦虑3项因子积分及总分均低于单一剂量的氟伏沙明对照组［43］。解郁丸合并小剂量丙咪嗪治疗躯体化障碍具有食欲不振等胃肠症状及有抑郁、焦虑情绪者，其疗效显著优于单用丙咪嗪［44］。米氮平能改善功能性消化不良患者的消化道症状，增加食欲和体质量，并可改善部分患者伴随的精神障碍［45］。

4结语

郁证性纳呆是指由情志不遂引起，且经从郁论治或结合从郁论治有效的病证。其病机涉及肝气郁结或化火、肝胃不和、心脾郁结，以及食郁、痰滞、血瘀等。除肝胃不和属病郁同存外，其余多属单纯郁证，其鉴别需要借助现代医学实验室检查。凡精神心理因素诱发的生理性食欲不振以及功能性消化不良、抑郁症、恶劣心境、神经性厌食、躯体化障碍等疾病以食欲不振为主者，可参照中医郁证性纳呆进行诊疗。

来源：上海中医药杂志作者：蒋健