多囊卵巢综合征常用方剂解析
发布时间：2017-12-20 00:00:00
李祥云治疗痰湿型多囊卵巢综合征经验及常用药对解析
多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是一种高度异质性的临床证候群，表现为排卵障碍、不孕、肥胖、多毛、多囊卵巢、高雄激素、胰岛素抵抗等，其主要特征是卵巢产生过多雄激素［1］。中医古代文献并无PCOS的病名，根据其症状、体征，相关论述散见于“月经后期”“月经过少”“闭经”“崩漏”及“不孕”等病症。
李祥云教授，全国名老中医，上海市名中医，上海中医药大学博士生导师，从事妇科临床与科研教学50余载，博古通今，兼容并蓄，辨证精确，用药不拘一法，学术观点独到，临床经验丰富。本文谨就李师治疗痰湿型多囊卵巢综合征的经验及常用药对进行解析。
1病因病机
李师认为，PCOS的总病机主要为肾虚血瘀阻滞冲任，凝结成癥，且常伴存肝火、痰湿、气郁等变证，因此辨证论治时当全面考虑，在以肾虚血瘀辨治的基础上，酌加化痰、清肝或疏肝等治疗［2］。痰湿阻滞是PCOS常见的中医证型［3-4］。《女科济阴要语万金方·治经水》曰:“肥胖妇人，经事或二三月一行者，痰甚而脂闭塞经脉也。”《丹溪心法·子嗣》云:“若是肥盛妇人……经水不调，不能成胎，谓之躯脂清溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用星、夏、苍术……或导痰汤类。”《万氏妇人科》论:“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开;挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行……为无子之病。”《傅青主女科·肥胖不孕》曰:“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，是湿盛之故乎。”《女科切要》云:“肥白之人，经闭不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”现代临床观察发现PCOS患者的卵巢呈多囊样改变，内为液态物质，或清或浊，进一步验证了中医古代文献对PCOS脾虚痰凝的致病机制的认识［5］。
2常用方剂解析
《医宗必读·痰饮》云:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”脾主运化水液，脾胃健运、气血生化有源，为维持女性正常生理功能提供物质基础。李师认为痰湿为痰湿型PCOS致病之因，多缘于脾虚，故其标为实，其本为虚。病机可归纳为素体脾虚或各种原因伤脾，脾失健运，津液代谢异常而聚湿生痰，阻滞冲任胞宫，气机不畅，血行瘀滞，以致形体肥胖、月经后期或稀发、闭经，痰湿日久，闭塞胞宫，可致不孕。在辨证时需辨别痰的性质，区别寒热燥湿。李师治疗本病时常用健脾燥湿之药以标本兼顾，又因痰易阻滞气机，故常配理气药以加强化痰之功，并重视表邪未解或痰多者慎用滋润之品。李师推崇苍附导痰汤［3］(苍术10g，香附10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，胆南星5g，枳壳10g，生姜6g，炙甘草10g)加减。
苍附导痰汤出自《叶天士女科诊治秘方》，主治“形盛多痰，气虚，至数月而经始行;形肥痰盛经闭;肥人，虚生痰多下白带”。方中苍术健脾燥湿;香附疏肝理气调经;半夏燥湿化痰、和中止呕;陈皮理气降气化痰;茯苓健脾利湿;胆南星燥湿化痰、祛风解痉;枳实破气消积、泻痰除痞;生姜解半夏、胆南星之毒，又化痰降逆、和胃止呕;甘草健脾和中、调和诸药。
全方标本兼顾，有燥湿化痰、和中健脾、理气调经之功。现代中医也研究证实苍附导痰丸可改善机体痰湿状态，纠正性激素水平［6］;使卵巢黄体数量增加、颗粒细胞层增厚、卵泡膜细胞变薄、囊状卵泡减少、雄激素降低［7］;可提高子宫内膜对葡萄糖的利用，改善局部胰岛素抵抗和子宫内膜容受性，提高妊娠率［6-8］。
3常用药对解析
李师治疗痰湿型PCOS患者时，重视痰湿阻滞的影响，认为气机不畅、脏腑不振而致月事不调，因而治疗时常以化痰祛湿对药用之［9-10］，谨简要解析如下。
3．1石菖蒲合青礞石石菖蒲辛、温，入心、胃经，以开窍宁神、化湿和胃，《本草备要》认为其“补肝益心，去湿逐风，除痰消积”;青礞石甘咸、平，入肺、肝经，下气消痰、平肝镇惊，《嘉祐本草》记载其“治食积不消，留滞在脏腑，食积癥块久不差”。二者配伍，既能祛除有形、无形之痰，又能涤痰开窍。现代药理研究发现石菖蒲具有降脂作用，其主要化学成分挥发油(如细辛醚系列物)，可降低高胆固醇血症大鼠血浆中低密度脂蛋白胆固醇的水平，还减少炎症因子的表达［11］。青礞石也可以降低炎症因子的含量［12］。
3．2泽兰合泽泻泽兰苦辛、微温，归肝、脾经，活血祛瘀、调经、利水消肿，《药性论》云其“治通身面目大肿，主妇人血沥腰痛”;泽泻甘淡、寒，归肾、膀胱经，利水渗湿泄热，《药性赋》云“泽泻利水而不伤阴”。两药配伍寒温互用并能增强利水之效。现代药理研究显示泽兰含三萜酸类、酚酸类、黄酮类及挥发油等化学成分，有抗凝、改善血液流变性、抑制血小板聚集、抗血栓、改善微循环、利尿等作用［13］。泽泻能降低高脂血症小鼠的血脂水平［14］。
3．3白术合苍术白术苦甘、温，入脾、胃经，可补脾燥湿、利水止汗、安胎，《珍珠囊》认为其“除湿益气，和中补阳，消痰逐水”，又曰“诸湿肿满非此不能除”。苍术苦、温，入脾、胃经，可燥湿健脾、祛风湿，《本草纲目》云:“苍术治脾虚下流……”白术长于补脾，苍术长于运脾，两药相须为用，为燥湿健脾之要药。正如《本草崇原》云:“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用，如补多运少，则白术多而苍术少，运多补少，则苍术多而白术少，品虽有二，实则一也。”现代药理证实白术健脾利水的药效物质是粗糖组分和石油醚组分，燥湿利水的药效物质是挥发油组分［15］。苍术粗多糖可显著降低高血糖小鼠的血糖浓度，提高胰岛素水平［16］，苍术的乙醇提取物、水提取物及乙酸乙酯提取物在体外均可不同程度地抑制α-葡萄糖苷酶活性［17］。
3．4藿香合佩兰藿香辛、微温，归脾、胃、肺经，化湿解暑、止呕，《本草正义》云其“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气”，佩兰辛、平，归脾、胃、肺经，化湿解暑，《中药志》曰其“发表祛湿，和中化浊”。两药相须为用，化湿和中之力增强，尤其黄梅季节多阴雨，湿气重，易阻中焦，故二药每多用之。
现代药理研究发现藿香及其不同化学组分可调整和改变代谢途径，影响小鼠糖代谢，促进胃排空，抑制肠推进，升高小鼠血清中D-木糖含量，保持肝脏葡萄糖含量稳定;藿香非挥发油提取物可促进葡萄糖有氧氧化，分解代谢占优势，而挥发油提取物不仅促进葡萄糖有氧氧化，还增加葡萄糖合成，合成代谢占优势［18］。佩兰提取物可降低高脂饲料喂养构建的高脂血症大鼠血脂的活性，使总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)水平降低，并使高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平升高［19］。
3．5半夏合竹茹半夏辛、温、有毒，归脾、胃、肺经，燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，《药性论》曰其“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满……气虚而有痰气，加而用之”。竹茹甘微寒，归肺、胃、胆经，清热化痰、除烦止呕，《本草汇言》言其“清热化痰，下气止呃之药也……善除阳明一切火热痰气为疾，用之立安”。两药配伍，寒温并用，降逆止呕，如均为姜汁炮制，可解半夏之毒，疗效更佳。现代药理研究发现半夏能降低高脂血症大鼠血清TC、LDL-C，还通过调节血清内皮素-1而保护内皮功能及抗动脉粥样硬化［20］。精制竹茹多糖的化学组成主要有多糖、木质素和酚酸［21］，多糖具有抗氧化、抗肿瘤、降血糖等多种生物学功效［22］。
3．6附子合桂枝桂枝辛甘、温，入心、肺、膀胱经，发汗解表、温经通阳，善通阳，温通经脉，其性走而不守，《本草再新》云其“温中行血，健脾燥胃，消肿利湿”。附子辛、热，有毒，入心、肾、脾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功，为命门主药，引火归元，《本草纲目》曰其“生用则发散，熟用则峻补”。《本草正义》云:“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。”两药配伍原出自《金匮要略》肾气丸，意不在峻补元阳，乃在于协同增效，振奋脏腑功能，鼓舞肾气，温煦阳气，推动、温通气血津液运行，并扶助正气，加速瘀血化、痰湿消。
基因芯片显示附子主要通过调控代谢相关基因的表达来影响糖、脂类、蛋白质三大营养物质代谢过程，促进生物体内能量的产生、贮存和利用［23］。桂枝中主要含有挥发性成分、有机酸类、香豆素类等化学成分，桂皮醛具有明显抗血小板聚集和体内抗血栓作用［24］。李师在临证时常选用以上药对，同时，李师高度重视辨证论治，又不拘泥于以上药对，常根据具体情况选用或拆对配用。若平素胃病，常用姜半夏而弃竹茹;若脾胃虚弱，阴虚燥痰者不用青礞石;泽泻参考《医学入门》载“凡淋、渴，水肿，肾虚所致者，不可用”，同时参考现代药理研究，泽泻具有一定肾毒性，故不宜久用［25］;苍术亦参考《医学入门》载“血虚怯弱及七情气闷者慎用”。考虑胆南星燥湿化痰、祛风解痉之效较强，常用于治疗湿痰、寒痰、风痰证［26］，有时根据病情，以胆南星配伍青礞石、石菖蒲，或参考苍附导痰丸以胆南星配伍半夏。
此外，PCOS患者多有月经异常的表现，李师在临证时还注意兼顾月经周期以微调用药，行经期配以温经活血、行气止痛之药，卵泡期滋阴补肾、促养卵泡，临近排卵前配以补肾活血之药以促排卵，黄体期则酌加补肾健脾调经之剂以促进黄体功能。
4验案举隅
张某，女，28岁。初诊日期:2016年4月29日。患者月经不规则近10年，人流后未避孕未孕3年。平素月经尚规则，月经周期30天，每次6天。近10年月经不规则，周期数月不定，常需服用黄体酮后月经则来潮，月经量少、夹血块、无痛经，末次月经:2016年3月1日。3年前人工流产1次，之后未避孕但未孕。近3年多次于当地市级医院就诊，检查生殖内分泌提示雄激素水平高，超声检查提示双侧卵巢见多个小卵泡，西医诊断为“多囊卵巢综合征”，曾于2014年11月至2015年10月口服“达英35”，服药期间月经按月来潮，月经量中等，后担心西药有副作用而自行停药，停药后又出现月经周期数月不定，月经量少。平日经常腰酸、带下少;大便干结，2～3日1行。形体肥胖，身高163cm，体重78kg，近3年体质量增加20kg。舌苔薄腻，脉细弦。
妇科检查:外阴已婚式;阴道畅，未见异常;宫颈光滑;宫体前位，略小;两侧附件阴性。辅助检查:2016年3月4日于当地市级医院检查生殖内分泌:FSH7．10mIU/ml，LH16．29mIU/ml，E277．21pg/ml，P0．65ng/ml，PＲL11．04ng/ml，T0．95ng/ml，超声检查示子宫未见异常，双侧卵巢见多个小卵泡。
诊断:多囊卵巢综合征，继发不孕;病机:痰湿阻滞经络，气血冲任失畅;治法:活血温通，化痰调经;方以桃红四物汤加减。
处方:当归9g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，泽兰9g，泽泻9g，石菖蒲12g，青礞石12g，姜半夏12g，姜竹茹12g，薏苡仁12g，川楝子12g，附子(先煎)9g，桂枝6g，益母草30g，川牛膝12g，三棱9g，莪术9g，凌霄花12g，鬼箭羽12g。
二诊(5月6日):无不适，今日行经，量少、色黯红、无血块;少腹隐痛，腰酸;舌苔薄，脉细。上方加胡芦巴12g、茯苓12g、八月札12g。
三诊(7月15日):末次月经为2016年7月8日，行经7天，量少、色红、无血块;无腰酸，少腹作胀;舌苔薄腻，脉细。治以益肾健脾，化痰调冲。上方加鸡血藤15g、菟丝子12g、生地黄12g、熟地黄12g、淫羊藿15g、香附12g、怀山药15g、胆南星12g。
四诊(7月22日):基础体温尚未升，带下少，乳胀，无腰酸;舌苔薄腻，脉细。治以化痰调冲，温肾促排卵;上方加红花9g、枸杞子15g、肉苁蓉12g、紫石英15g、锁阳9g、柴胡9g。
五诊(8月12日):末次月经为2016年8月7日，行经5天，量较前几个月稍增多;舌苔薄腻，脉细。方同2016年7月15日。
之后按上方随症加减，又服3月余，于2016年11月26日尿妊娠试验阳性，超声检查提示宫内妊娠，随症加减以安胎。
按本案病机为痰湿阻滞经络、气血冲任失畅。初诊时经水近2月未行，宜活血温通、化痰调经，以桃红四物汤加减。方中当归、川芎、桃仁、红花、益母草、三棱、莪术、泽兰、泽泻、凌霄花、鬼箭羽活血化瘀通经;川牛膝引血下行;泽兰、泽泻活血祛瘀又利水通淋;石菖蒲、青礞石、姜半夏、姜竹茹、泽兰、泽泻、薏苡仁化痰除湿;附子、桂枝温煦阳气，温通气血津液、化瘀血、祛痰湿。
后续治疗时注重标本兼顾，益肾健脾、化痰调冲，并兼顾月经周期微调用药。以当归、川芎、熟地黄、鸡血藤、淫羊藿、菟丝子补血调经、滋阴补肾、促养卵泡;石菖蒲、青礞石、天南星、姜半夏、薏苡仁化痰除湿;附子、桂枝温煦阳气;香附、柴胡疏肝理气调经;菟丝子益肾;怀山药健脾;临近排卵前加用淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、熟地黄、枸杞子、鸡血藤等以补肾活血促排卵;肉苁蓉、紫石英、胡芦巴、锁阳等以补肾健脾调经，促进黄体功能。如此标本兼治，得以经水行并受孕。综上，李师认为，痰湿型PCOS的病机为脾失健运、聚湿成痰，阻滞冲任胞宫，痰湿为标、脾虚为本，治疗宜以健脾燥湿之药兼顾标本，配理气之药以加强化痰之功。
来源：上海中医药杂志作者：李雪莲李祥云
多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是一种高度异质性的临床证候群，表现为排卵障碍、不孕、肥胖、多毛、多囊卵巢、高雄激素、胰岛素抵抗等，其主要特征是卵巢产生过多雄激素［1］。中医古代文献并无PCOS的病名，根据其症状、体征，相关论述散见于“月经后期”“月经过少”“闭经”“崩漏”及“不孕”等病症。
李祥云教授，全国名老中医，上海市名中医，上海中医药大学博士生导师，从事妇科临床与科研教学50余载，博古通今，兼容并蓄，辨证精确，用药不拘一法，学术观点独到，临床经验丰富。本文谨就李师治疗痰湿型多囊卵巢综合征的经验及常用药对进行解析。
1病因病机
李师认为，PCOS的总病机主要为肾虚血瘀阻滞冲任，凝结成癥，且常伴存肝火、痰湿、气郁等变证，因此辨证论治时当全面考虑，在以肾虚血瘀辨治的基础上，酌加化痰、清肝或疏肝等治疗［2］。痰湿阻滞是PCOS常见的中医证型［3-4］。《女科济阴要语万金方·治经水》曰:“肥胖妇人，经事或二三月一行者，痰甚而脂闭塞经脉也。”《丹溪心法·子嗣》云:“若是肥盛妇人……经水不调，不能成胎，谓之躯脂清溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用星、夏、苍术……或导痰汤类。”《万氏妇人科》论:“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开;挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行……为无子之病。”《傅青主女科·肥胖不孕》曰:“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，是湿盛之故乎。”《女科切要》云:“肥白之人，经闭不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”现代临床观察发现PCOS患者的卵巢呈多囊样改变，内为液态物质，或清或浊，进一步验证了中医古代文献对PCOS脾虚痰凝的致病机制的认识［5］。
2常用方剂解析
《医宗必读·痰饮》云:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”脾主运化水液，脾胃健运、气血生化有源，为维持女性正常生理功能提供物质基础。李师认为痰湿为痰湿型PCOS致病之因，多缘于脾虚，故其标为实，其本为虚。病机可归纳为素体脾虚或各种原因伤脾，脾失健运，津液代谢异常而聚湿生痰，阻滞冲任胞宫，气机不畅，血行瘀滞，以致形体肥胖、月经后期或稀发、闭经，痰湿日久，闭塞胞宫，可致不孕。在辨证时需辨别痰的性质，区别寒热燥湿。李师治疗本病时常用健脾燥湿之药以标本兼顾，又因痰易阻滞气机，故常配理气药以加强化痰之功，并重视表邪未解或痰多者慎用滋润之品。李师推崇苍附导痰汤［3］(苍术10g，香附10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，胆南星5g，枳壳10g，生姜6g，炙甘草10g)加减。
苍附导痰汤出自《叶天士女科诊治秘方》，主治“形盛多痰，气虚，至数月而经始行;形肥痰盛经闭;肥人，虚生痰多下白带”。方中苍术健脾燥湿;香附疏肝理气调经;半夏燥湿化痰、和中止呕;陈皮理气降气化痰;茯苓健脾利湿;胆南星燥湿化痰、祛风解痉;枳实破气消积、泻痰除痞;生姜解半夏、胆南星之毒，又化痰降逆、和胃止呕;甘草健脾和中、调和诸药。
全方标本兼顾，有燥湿化痰、和中健脾、理气调经之功。现代中医也研究证实苍附导痰丸可改善机体痰湿状态，纠正性激素水平［6］;使卵巢黄体数量增加、颗粒细胞层增厚、卵泡膜细胞变薄、囊状卵泡减少、雄激素降低［7］;可提高子宫内膜对葡萄糖的利用，改善局部胰岛素抵抗和子宫内膜容受性，提高妊娠率［6-8］。
3常用药对解析
李师治疗痰湿型PCOS患者时，重视痰湿阻滞的影响，认为气机不畅、脏腑不振而致月事不调，因而治疗时常以化痰祛湿对药用之［9-10］，谨简要解析如下。
3．1石菖蒲合青礞石石菖蒲辛、温，入心、胃经，以开窍宁神、化湿和胃，《本草备要》认为其“补肝益心，去湿逐风，除痰消积”;青礞石甘咸、平，入肺、肝经，下气消痰、平肝镇惊，《嘉祐本草》记载其“治食积不消，留滞在脏腑，食积癥块久不差”。二者配伍，既能祛除有形、无形之痰，又能涤痰开窍。现代药理研究发现石菖蒲具有降脂作用，其主要化学成分挥发油(如细辛醚系列物)，可降低高胆固醇血症大鼠血浆中低密度脂蛋白胆固醇的水平，还减少炎症因子的表达［11］。青礞石也可以降低炎症因子的含量［12］。
3．2泽兰合泽泻泽兰苦辛、微温，归肝、脾经，活血祛瘀、调经、利水消肿，《药性论》云其“治通身面目大肿，主妇人血沥腰痛”;泽泻甘淡、寒，归肾、膀胱经，利水渗湿泄热，《药性赋》云“泽泻利水而不伤阴”。两药配伍寒温互用并能增强利水之效。现代药理研究显示泽兰含三萜酸类、酚酸类、黄酮类及挥发油等化学成分，有抗凝、改善血液流变性、抑制血小板聚集、抗血栓、改善微循环、利尿等作用［13］。泽泻能降低高脂血症小鼠的血脂水平［14］。
3．3白术合苍术白术苦甘、温，入脾、胃经，可补脾燥湿、利水止汗、安胎，《珍珠囊》认为其“除湿益气，和中补阳，消痰逐水”，又曰“诸湿肿满非此不能除”。苍术苦、温，入脾、胃经，可燥湿健脾、祛风湿，《本草纲目》云:“苍术治脾虚下流……”白术长于补脾，苍术长于运脾，两药相须为用，为燥湿健脾之要药。正如《本草崇原》云:“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用，如补多运少，则白术多而苍术少，运多补少，则苍术多而白术少，品虽有二，实则一也。”现代药理证实白术健脾利水的药效物质是粗糖组分和石油醚组分，燥湿利水的药效物质是挥发油组分［15］。苍术粗多糖可显著降低高血糖小鼠的血糖浓度，提高胰岛素水平［16］，苍术的乙醇提取物、水提取物及乙酸乙酯提取物在体外均可不同程度地抑制α-葡萄糖苷酶活性［17］。
3．4藿香合佩兰藿香辛、微温，归脾、胃、肺经，化湿解暑、止呕，《本草正义》云其“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气”，佩兰辛、平，归脾、胃、肺经，化湿解暑，《中药志》曰其“发表祛湿，和中化浊”。两药相须为用，化湿和中之力增强，尤其黄梅季节多阴雨，湿气重，易阻中焦，故二药每多用之。
现代药理研究发现藿香及其不同化学组分可调整和改变代谢途径，影响小鼠糖代谢，促进胃排空，抑制肠推进，升高小鼠血清中D-木糖含量，保持肝脏葡萄糖含量稳定;藿香非挥发油提取物可促进葡萄糖有氧氧化，分解代谢占优势，而挥发油提取物不仅促进葡萄糖有氧氧化，还增加葡萄糖合成，合成代谢占优势［18］。佩兰提取物可降低高脂饲料喂养构建的高脂血症大鼠血脂的活性，使总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)水平降低，并使高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平升高［19］。
3．5半夏合竹茹半夏辛、温、有毒，归脾、胃、肺经，燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，《药性论》曰其“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满……气虚而有痰气，加而用之”。竹茹甘微寒，归肺、胃、胆经，清热化痰、除烦止呕，《本草汇言》言其“清热化痰，下气止呃之药也……善除阳明一切火热痰气为疾，用之立安”。两药配伍，寒温并用，降逆止呕，如均为姜汁炮制，可解半夏之毒，疗效更佳。现代药理研究发现半夏能降低高脂血症大鼠血清TC、LDL-C，还通过调节血清内皮素-1而保护内皮功能及抗动脉粥样硬化［20］。精制竹茹多糖的化学组成主要有多糖、木质素和酚酸［21］，多糖具有抗氧化、抗肿瘤、降血糖等多种生物学功效［22］。
3．6附子合桂枝桂枝辛甘、温，入心、肺、膀胱经，发汗解表、温经通阳，善通阳，温通经脉，其性走而不守，《本草再新》云其“温中行血，健脾燥胃，消肿利湿”。附子辛、热，有毒，入心、肾、脾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功，为命门主药，引火归元，《本草纲目》曰其“生用则发散，熟用则峻补”。《本草正义》云:“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。”两药配伍原出自《金匮要略》肾气丸，意不在峻补元阳，乃在于协同增效，振奋脏腑功能，鼓舞肾气，温煦阳气，推动、温通气血津液运行，并扶助正气，加速瘀血化、痰湿消。
基因芯片显示附子主要通过调控代谢相关基因的表达来影响糖、脂类、蛋白质三大营养物质代谢过程，促进生物体内能量的产生、贮存和利用［23］。桂枝中主要含有挥发性成分、有机酸类、香豆素类等化学成分，桂皮醛具有明显抗血小板聚集和体内抗血栓作用［24］。李师在临证时常选用以上药对，同时，李师高度重视辨证论治，又不拘泥于以上药对，常根据具体情况选用或拆对配用。若平素胃病，常用姜半夏而弃竹茹;若脾胃虚弱，阴虚燥痰者不用青礞石;泽泻参考《医学入门》载“凡淋、渴，水肿，肾虚所致者，不可用”，同时参考现代药理研究，泽泻具有一定肾毒性，故不宜久用［25］;苍术亦参考《医学入门》载“血虚怯弱及七情气闷者慎用”。考虑胆南星燥湿化痰、祛风解痉之效较强，常用于治疗湿痰、寒痰、风痰证［26］，有时根据病情，以胆南星配伍青礞石、石菖蒲，或参考苍附导痰丸以胆南星配伍半夏。
此外，PCOS患者多有月经异常的表现，李师在临证时还注意兼顾月经周期以微调用药，行经期配以温经活血、行气止痛之药，卵泡期滋阴补肾、促养卵泡，临近排卵前配以补肾活血之药以促排卵，黄体期则酌加补肾健脾调经之剂以促进黄体功能。
4验案举隅
张某，女，28岁。初诊日期:2016年4月29日。患者月经不规则近10年，人流后未避孕未孕3年。平素月经尚规则，月经周期30天，每次6天。近10年月经不规则，周期数月不定，常需服用黄体酮后月经则来潮，月经量少、夹血块、无痛经，末次月经:2016年3月1日。3年前人工流产1次，之后未避孕但未孕。近3年多次于当地市级医院就诊，检查生殖内分泌提示雄激素水平高，超声检查提示双侧卵巢见多个小卵泡，西医诊断为“多囊卵巢综合征”，曾于2014年11月至2015年10月口服“达英35”，服药期间月经按月来潮，月经量中等，后担心西药有副作用而自行停药，停药后又出现月经周期数月不定，月经量少。平日经常腰酸、带下少;大便干结，2～3日1行。形体肥胖，身高163cm，体重78kg，近3年体质量增加20kg。舌苔薄腻，脉细弦。
妇科检查:外阴已婚式;阴道畅，未见异常;宫颈光滑;宫体前位，略小;两侧附件阴性。辅助检查:2016年3月4日于当地市级医院检查生殖内分泌:FSH7．10mIU/ml，LH16．29mIU/ml，E277．21pg/ml，P0．65ng/ml，PＲL11．04ng/ml，T0．95ng/ml，超声检查示子宫未见异常，双侧卵巢见多个小卵泡。
诊断:多囊卵巢综合征，继发不孕;病机:痰湿阻滞经络，气血冲任失畅;治法:活血温通，化痰调经;方以桃红四物汤加减。
处方:当归9g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，泽兰9g，泽泻9g，石菖蒲12g，青礞石12g，姜半夏12g，姜竹茹12g，薏苡仁12g，川楝子12g，附子(先煎)9g，桂枝6g，益母草30g，川牛膝12g，三棱9g，莪术9g，凌霄花12g，鬼箭羽12g。
二诊(5月6日):无不适，今日行经，量少、色黯红、无血块;少腹隐痛，腰酸;舌苔薄，脉细。上方加胡芦巴12g、茯苓12g、八月札12g。
三诊(7月15日):末次月经为2016年7月8日，行经7天，量少、色红、无血块;无腰酸，少腹作胀;舌苔薄腻，脉细。治以益肾健脾，化痰调冲。上方加鸡血藤15g、菟丝子12g、生地黄12g、熟地黄12g、淫羊藿15g、香附12g、怀山药15g、胆南星12g。
四诊(7月22日):基础体温尚未升，带下少，乳胀，无腰酸;舌苔薄腻，脉细。治以化痰调冲，温肾促排卵;上方加红花9g、枸杞子15g、肉苁蓉12g、紫石英15g、锁阳9g、柴胡9g。
五诊(8月12日):末次月经为2016年8月7日，行经5天，量较前几个月稍增多;舌苔薄腻，脉细。方同2016年7月15日。
之后按上方随症加减，又服3月余，于2016年11月26日尿妊娠试验阳性，超声检查提示宫内妊娠，随症加减以安胎。
按本案病机为痰湿阻滞经络、气血冲任失畅。初诊时经水近2月未行，宜活血温通、化痰调经，以桃红四物汤加减。方中当归、川芎、桃仁、红花、益母草、三棱、莪术、泽兰、泽泻、凌霄花、鬼箭羽活血化瘀通经;川牛膝引血下行;泽兰、泽泻活血祛瘀又利水通淋;石菖蒲、青礞石、姜半夏、姜竹茹、泽兰、泽泻、薏苡仁化痰除湿;附子、桂枝温煦阳气，温通气血津液、化瘀血、祛痰湿。
后续治疗时注重标本兼顾，益肾健脾、化痰调冲，并兼顾月经周期微调用药。以当归、川芎、熟地黄、鸡血藤、淫羊藿、菟丝子补血调经、滋阴补肾、促养卵泡;石菖蒲、青礞石、天南星、姜半夏、薏苡仁化痰除湿;附子、桂枝温煦阳气;香附、柴胡疏肝理气调经;菟丝子益肾;怀山药健脾;临近排卵前加用淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、熟地黄、枸杞子、鸡血藤等以补肾活血促排卵;肉苁蓉、紫石英、胡芦巴、锁阳等以补肾健脾调经，促进黄体功能。如此标本兼治，得以经水行并受孕。综上，李师认为，痰湿型PCOS的病机为脾失健运、聚湿成痰，阻滞冲任胞宫，痰湿为标、脾虚为本，治疗宜以健脾燥湿之药兼顾标本，配理气之药以加强化痰之功。
来源：上海中医药杂志作者：李雪莲李祥云
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