汉末至隋唐是中国历史上最为动荡的时期之一，战乱频发，民不聊生，正是这样的环境促进了医学的发展。孙思邈“痛夭枉之幽厄，惜堕学之昏愚，乃博采群经，删裁繁重，务在简易”［1］10，所著《千金方》涉及内外妇儿、养生、脉诊、针灸各科，对后世产生深远影响。《寿世保元》云:“思邈以绝人之识，操慈仁恻隐之心，其叙《千金方翼》，及粗工害人之祸，至为愤切。后人稍闯其藩垣，亦足以其术鸣。”［2］《丹溪手镜》云:“至唐孙思邈出，以绝人之识，笃济物之仁，其列《千金方》，所以发前言启后学，有功于医道深矣。”［3］本文对《千金方》妇人卷的学术特点作一浅析。

1学术思想

1．1男女有别，倡导建立妇科妇人生理病理有别于男子，孙氏云:“夫妇人之别有方者，以其胎妊、生产、崩伤之异故也，是以妇人之病，比之男子，十倍难疗。”［1］31妇人总病机为“嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎，嫉妒忧恚，染著坚劳，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”［1］31七情为致病之因，故孙氏提倡“夫四德者，女子立身之枢机”［1］31，虽有封建思想，但精神心理疗法蕴含其中［4］。

1．2不孕之症，主张男女同治孙氏力排社会偏见，疾呼不孕症应男女同治。“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致，故有绝嗣之殃”［1］31。治疗上提出男子主于填精补肾为主，女子主于养血调经为先［5］。

1．3妊娠期间，重视胎养胎教《千金方》强调孕妇应保持精神愉快，勿使大怒、大惊、大恐、大喜、大悲。如妊娠一月“不为力事，寝必安静，无令恐畏”“饮食精熟，酸美受御，宜食大麦，无食腥辛”［1］36。妊娠二月“无食辛臊，居必静处……当慎护惊动”［1］36。妊娠三月“无悲哀、思虑、惊动”［1］36。妊娠早期宜营养全面，安静少动，精神愉悦，节制情欲，以防妊娠腹痛，胎动不安，坠胎小产等［6］。胎儿赖母体气血滋养，孕妇负担加重，故妊娠中期“食宜稻粳，羹宜鱼雁，是谓盛血气……调以五味，是谓养气，以定五脏”［1］37，同时，孕妇应注意“静形体，和心志，节饮食……无大饥，无甚饱，无食干燥，无自炙热，无劳倦”［1］36，使五脏安和，气血调顺，冲任子宫得以养固，从而确保孕妇和胎儿健康无恙［7］。妊娠六七月宜适当活动，“身欲微劳，无得静处，出游于野”［1］37，“劳身摇肢，无使定止，动作屈伸，以运血气”［1］38，“十月诸神备，日满即产矣，宜服滑胎药，入月即服”［1］39，妊娠第十个月宜服和畅气血之药，以滑利胎气，有助于分娩［8］。

1．4临产必静，指导产后护理临产护理主张:“凡欲产时，特忌多人瞻视，惟得三二人在旁，待总产讫乃可告语诸人也。若人众看之，无不难产耳。”“凡产妇第一不得匆匆忙怕，旁人极须稳审，皆不得预缓预急及忧悒，忧悒则难产……儿出讫，一切人及母皆忌问是男是女。”这是避免临产情绪紧张造成难产的宝贵经验［9］。孙氏强调接生要严格按照操作规程:“凡生产不依产图，脱有犯触，于后母子皆死，若不至死，即母子俱病，庶事皆不称心。若能依图，无所犯触，母即无病，子亦易养。”［10］产后主张节欲:“凡产后满百日，乃可合会，不尔至死虚羸，百病滋长，慎之。”阴血骤虚，阳气易浮是产妇病理特点，过早房事可致气血逆乱变生他症［4］。“妇人产讫，五脏虚羸，惟得将补，不可转泄”又“凡产后七日内，恶血未尽，不可服汤，候脐下块散，乃进羊肉汤”。虽嘱产后宜补不可转泄，但亦强调产后多瘀，不可早进补益［5］。

2用药特点

《千金方》妇人卷载方500余首，以方测证，妇人病多以虚损为因，组方用药尤重调养补益。在治疗外感、内伤病证时，除邪不忘固本，攻积注重补虚。全篇随证组方，配伍严谨，剂型服法，随证用之［11］。

2．1顾护脾胃，饮食调养脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，若妇人素体虚弱、饮食不节或情志所伤，使脾胃虚弱、运化不足，则会出现妊娠恶阻、经期浮肿、经行泄泻等疾病，在遣方用药时药食同用以顾护脾胃，用丸剂以防止药性峻猛损伤脾胃，怀胎及产后注重饮食调养［12］。

2．2圆机活法，尊古不泥孙氏用方最善化哉，为变通用方之典范。如《千金翼方》中桂枝汤加当归、生地黄、人参，名当归芍药汤，用于妇人阴阳气血不足之虚逆证;加当归、独活，名独活汤，治产后血虚，寒滞督脉而腹痛、腰背拘紧之证;加黄芪、白芷，名芍药黄芪汤，治产后气血俱虚，寒湿伤中而脘腹疼痛［13］。孙氏善用“二黄”(即生地黄和大黄)，如干地黄当归丸、半夏茯苓汤以及治疗胎漏的7方中皆用生地黄;疗产后恶露29方中有10方用大黄，孙氏用大黄意在清热凉血、活血止血，而非通里攻下，故多用熟大黄以扬长避短［14］;擅用阿胶，妇人卷中用阿胶组方40余首，如治疗妊娠母体虚实寒热错杂、耗气伤阴而燥的葱白汤，治疗胎动不安的乌雌鸡汤，治疗冲任不固所致崩中漏下的慎火草散［15］;孙氏亦擅用附子，附子方治疗的证型虽以虚寒证为主，但不局限于虚证、寒证，也可治疗实证、热证，是对仲景重视温阳思想的传承和发展［16］。

2．3善用矿石药，常用动物药《千金方》妇人卷有石钟乳、紫石英等20多种矿石药，如下乳方剂中的钟乳汤，治疗全不产及断绪的紫石门冬丸，治疗月经不调的阳起石汤等都是以矿石药为主的方剂［14］。此外，常以动物之品疗疾，计有人乳、鸡内金、猪蹄等五十余种，方剂如乌雌鸡汤、羊肉汤、鲫鱼汤等，尤其以羊肉汤治疗产后虚损，随症加减，变化之多，选药之精，令人叹服［14］。

2．4多用酒剂，提高疗效《千金方》妇人卷中用酒剂独具特色。妇人方上、中、下3卷载方554首，用酒者242首，占41．9%;酒的种类不一而足，品种有清酒、醇酒、淳酒等;酒的用法不拘一格，如水酒合煮、用酒下丸散、用酒煮药、热药酒淬等;酒的用量因方而异，量大者可用至5升［17］。

3证治特色

3．1月经病治法灵活多变病机上强调“胞中风寒”“忧恚内伤”“产”“堕”“瘀血”，治法上擅于攻下化瘀，慎用补益，寒温并用，擅用辛热［18］。针对不同病因病机采用不同治法，如治疗月经不调或用温经散寒、破瘀通经，或用清热凉血止血，或用益气扶阳、固摄冲任［19］;治疗崩漏，或养血止血，或养血补肾，或温中止血［20］。治疗闭经以破血为第一要义，“血得温则行，得寒则凝”，多配辛温药如桂心、干姜、吴茱萸之属以助血行［21］。

3．2带下病以收敛固涩为主《千金方》中除个别方证中的“带下”指月经病外，绝大多数指现代的带下病。此外，依带下之缓急、量之多少及秽浊之性，又分“崩”“漏”“沥”“沃”与“流秽物”，发病或由外感风冷寒湿，或因内伤七情、饮食不节、房事过度、产后体虚及胞络恶血未尽等。带下病共载方61首，治则以收敛固涩为重，治疗以方药内服为主［22］。3．3不孕证首创序贯疗法孙氏十分重视妇人、小儿，认识到“无子”涉及男女双方，存在“立身以来全不产”和“断绪久不产”两种情况［23］。劳伤虚损、瘀浊阻滞胞宫及风寒客于胞宫是不孕的主因，提出男女同治、祛邪为主、攻补兼施和内外同治的策略［24］，建立了朴硝荡胞汤-坐导药-紫石门冬丸的序贯疗法，强调除恶务尽［23］。孙氏治不孕证，除独创的系列方药外，尚擅用古方，如庆云散、硝石大黄丸等［25］。方中多用丸、散之剂，每从小剂量开始，可使药力渐增，药效稳定发挥，同时减少了或避免因药力过猛而产生不适;另外，发觉怀孕则立即停药，以免药物损伤胎元［23］。

3．4产后病注重散寒化瘀产后心腹痛主要病机为气血亏虚、寒凝血滞，治宜补益气血、散寒化瘀。统计《千金方》妇人卷治疗产后心腹痛方剂的药物频次、药对药组频次，发现使用次数最多的是桂心，其次是甘草、当归、芍药、川芎;最常用的药对是芍药—甘草，桂心—芍药，桂心—当归;最常用的药组是芍药—甘草—当归，桂心—当归—芍药［26］。桂心温中，鼓舞气血运行，配伍当归、芍药、川芎，补血活血，散寒止痛。

4小结

医学巨著《千金方》蕴藏众多临床治验精华，《名医类案》记载一产妇弓背反张，“而药囊有独活，乃急为之。召医未至，连进三剂，遂能直。医至即愈矣，更不须用大豆紫汤，古人处方，神验屡矣”［27］。《奇症汇》记载:“一宠妾年三十余，凡交合则觉阴中隐痛，甚则出血。按其脉，两尺沉滞而涩，用补血散寒之剂不愈。因思药与病对，服而不效，恐未适至其数也，偶检《千金方》，用蛇床子散绵裹纳其中，二次遂愈。”［28］近年来学者对于《千金方》妇人卷多有研究，在学术思想、临证特色、遣方用药规律等方面取得了一定成果，但仍存在一些不足之处。如:①研究不够规范细致。由于语言文字和医学的发展，《千金方》中的病名、分类与现代疾病有所不同，造成了后续研究的不便，明确《千金方》中疾病名称与现代中医疾病名称的对应关系是证治特色、用药特点等其他研究的前提。②研究不够全面，《千金方》妇人卷的研究主要集中在“求子”“养胎”“虚损”等，其他如“妊娠诸病”“中风”“下痢”等的研究明显不足。③数据挖掘技术的应用可以快速、直观地了解到《千金方》中各科疾病的用药情况，但对于数据结果的分析不够深入，有待进一步提高。《千金方》妇人卷治疗疾病谨守病机，各司其属，方药运用繁杂奇巧，灵活多变，有待我们进一步挖掘研究。

来源：上海中医药杂志作者：张紫薇陈慧娟梁尚华