女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症[1]。随着生活节奏加快，社会竞争使许多女性长期处于紧张焦虑状态，加之生活不规律、饮食不节制等因素导致不孕症的发病率逐渐升高。我国不孕症发病率约为7%～10%，其中排卵障碍因素导致不孕约25%～35%[1]。中医古籍中无“排卵障碍”的记载，可归属于“月经后期”“月经稀发”“不孕”“闭经”“崩漏”等病证[2]。现代西医学认为排卵障碍主要由于持续性无排卵、多囊卵巢综合征、卵巢早衰和卵巢功能减退、先天性性腺发育不良、低促性腺激素性性腺功能不良、高泌乳素血症及黄素化卵泡不破裂综合征等导致。治疗上诱发排卵多采用克罗米芬、绒促性素（HCG）、尿促性素（HMG）等药物[3]，临床上虽然排卵率高，但妊娠率较低，而且副作用大[4]。相对而言，中医治疗排卵障碍性不孕症则有一定的优势，有助于改善患者的排卵障碍症状，促进排卵，提升受孕几率[5]。导师刘春丽主任医师从事妇科临床多年，在治疗不孕症方面具有丰富的经验，尤其对于排卵障碍性不孕症的治疗，有独特见解。笔者有幸跟随刘老师学习，对本病的治疗认真进行观察总结，现整理如下。

病因病机

《素问·上古天真论》中“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。导师认为肾乃先天之本，主生长发育、生殖，肾气的盛衰与孕育有着密切的关系。肾藏精，精化气，肾精及肾气充盈到一定程度而产生天癸，天癸的“至”与“竭”是月经来潮与停闭及妊娠的重要影响因素。肾对女子天癸—冲任—胞宫的平衡协调起着至关重要的作用，肾阴、肾阳的消长转化失调是排卵功能障碍的病机关键，而目前大多数女性因生活工作压力大、环境污染、饮食欠佳无节制等导致肾中精气亏虚，气血冲任失调，从而影响卵泡的发育成熟及排卵，终不能摄精成孕。刘老师认为排卵障碍性不孕症辨证肾虚为本，需考虑夹杂痰湿与瘀血。部分年轻女性喜食肥甘厚腻、素日贪凉饮冷，极易导致痰湿、瘀血等病理产物的形成。痰湿内盛，胞脉受阻，壅滞冲任；或瘀血阻滞冲任、胞宫、胞脉，均可致不孕。

治疗经验

严格遵循女性生理周期及卵泡特点，分期治疗。根据本病的肾虚病机特点，辨病辨证相结合，局部与整体相结合，以提高临床疗效。

1　以补肾为大法

导师主张在治疗排卵障碍性不孕症时，以补肾为大法。充盛的肾精是排卵发育的物质基础，肾气则是促进排卵的动力，肾气充盛，则卵巢功能正常，精化阳气，阳气内动，可促使成熟的卵泡排出而受孕。实验研究证明，补肾类中药具有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的作用，不仅能够直接促进性腺细胞分泌促性腺激素及性激素，又能通过调节激素受体表达以发挥内分泌的调控作用[6]。导师根据患者所处月经周期的不同阶段，多以基本方补肾调经汤（生地，山药，枸杞子，杜仲，陈皮，香附各10g，菟丝子?15g）用于经前期，方中菟丝子、杜仲补肾阳益肾精；枸杞子滋补肾阴；生地、山药清热养阴、益气健脾；陈皮、香附理气健脾、疏肝解郁，全方共奏补肾健脾调经之效。以补肾八珍汤（枸杞子，菟丝子，沙苑子，山药，党参，茯苓，炒白术，当归，生地，炒白芍各10g，川芎?6g，炙甘草?3g）用于经后期，方中菟丝子、沙苑子补肾助阳；枸杞子、山药、生地滋肾养阴；党参、白术益气健脾；茯苓利水渗湿；当归、白芍、川芎补血行血；甘草补脾益气，调和诸药，全方共奏补肾益气养血调经之效。配合中成药麒麟丸以达补肾填精，益气养血之效。若配偶精子质量欠佳，可指导同时服用麒麟丸。导师强调以补肾为大法，临床上随证加减，为受孕做充足准备，从而减少自然流产率。

2　“以子补子”理论

导师认为在不孕症的治疗中需注重卵泡的发育及成熟卵泡排出情况。中医有?“以子补子”“子能补精”的理论，早在明代医家李梴撰著的《医学入门》中就有“五子衍宗丸”记载，同期医家王肯堂云：“嘉靖丁亥得于广信郑中函宅，药止五味，为繁衍宗嗣种子第一方也，故名。”（《妇科准绳》）。“五子”，系指菟丝子、五味子、枸杞子、覆盆子和车前子五味中药。“衍”为广布常流之意，本方五药皆用“种子”，取“以子补子”之义，有添精补肾，助于繁衍宗嗣的作用。现代药理研究也发现，植物种子药富含类性腺激素、植物雌激素、卵磷脂等促进生殖能力的天然成分，所含的一些有作用的成分较高，如生物碱、苷类、挥发油、有机酸、氨基酸、蛋白质和酶及糖类，尤其是油脂类[7]。现代医学研究表明，五子衍宗丸能保护睾丸生精功能，有调节下丘脑—垂体—性腺轴作用及增强免疫等多种功能[8]，是治疗男性不育症的有效药物[9]。而在临床实践中，五子衍宗丸同时具有促进女性卵泡发育的功能，可提高患者雌激素水平，在妊娠率上明显优于采用西药枸橼酸氯米芬片促排卵的对照组（P<0.05），疗效显著[10]。导师采用取象比类的方法，认为卵泡属于人之“子”，如同植物的“籽”。对于排卵障碍导致的不孕症，可根据“以子补子”理论，方药中多使用“子”类药物，即植物种子药，以促进卵泡的发育及正常排出。导师自拟方补肾促排卵汤（炒菟丝子?15g，续断，枸杞子，杜仲，黄芪，皂角刺，女贞子，泽兰，海螵蛸，茜草，炒王不留行，柴胡，炒车前子，覆盆子，路路通各10g），常用于处于卵泡期阶段的希望生育患者。本方在补气养血的基础上，大量使用“子”类药物，枸杞子、菟丝子、覆盆子、车前子、女贞子以补肾益精，促进卵泡发育成熟。除“子”类药物，方中还选取王不留行、路路通、皂角刺等活血通胞络药物，以促进成熟卵泡的正常排出。同时在生活调摄方面指导患者及配偶加强营养，保证卵泡、精子的生长有足够的“动力”，每日需服至少1枚鸡蛋。因蛋黄为“鸡子黄”，鸡子黄具有滋阴养血功效[11]，鸡蛋为鸡之“子”，食用鸡蛋亦是“以子补子”理论的体现。?

3　配合针灸，指导同房

目前临床上有较多患者卵泡生长受限或排卵障碍或子宫内膜较薄，导致受孕困难。导师认为针灸可以疏通经络，行气活血，能够改善卵巢功能，提高卵子质量，促卵泡成熟与促排卵，促进子宫内膜生长，提高妊娠率。在治疗过程中，导师采用针灸方法，结合经腹或经阴道彩超，监测卵泡的发育及子宫内膜的厚度，选择最佳受孕时期，指导同房。

3.1　针灸法　选取适当穴位进行针刺，并将盛有燃烧艾条的艾灸盒罩于腹部穴位处。①针对于促卵泡及内膜生长（简称促生长），当选取穴位：关元、气海、子宫、足三里（双侧）、三阴交（双侧），采用针刺补法，艾条燃烧时长约30～40min。②针对于促成熟卵泡排卵（简称促排），当选取穴位：关元、中极、子宫、足三里（双侧）、三阴交（双侧）、合谷（双侧），采用针刺泻法，同时将艾灸时长控制在约15～20min之间。

3.2　监测排卵指导同房　在月经第8～10d开始进行B超监测排卵〔卵泡直径d（单位：mm），内膜厚度EN（单位：mm）〕。待优势卵泡形成，采用促生长针灸法，①d<15mm且EN<10mm时，每日施以针灸并隔日行B超检查。②15mm≤d<18mm且EN<10mm时，每日施以针灸并在针灸后2h内行B超检查。③15mm≤d<18mm但EN﹥10mm时，每日施以针刺（注：不予艾灸）并在针刺后2h内检查B超。④直至d≥18?mm，采用促排针灸法，配合中药补肾促排卵汤内服，若EN<8mm，则不建议同房，因内膜厚度较薄，不易受孕，即使受孕亦容易出现流产，反而导致患者身体受到伤害，影响治疗的进程，增加患者压力，得不偿失；若EN≥8mm（若≥10mm则更理想），则指导当晚同房，以利于受孕。⑤同房后第二天再次检查B超，监测是否排卵，若未排卵，则指导间日晚再次同房；若已排卵，则予以中药助孕。⑥若d≥23mm仍没有破裂而是发生萎缩者，多是卵泡黄素化的表现，则放弃本月受孕，予中药调理，期待下一月经周期。

4　注重生活调摄

导师认为“急求子而无子”，临床遇大多患者求子心切，精神压力较大，然而不仅不易受孕，反而导致月经紊乱。《傅青主女科》提及“嫉妒不孕”，为女子急于求子，肝气不舒导致不孕。导师强调欲受孕，需疏肝解郁，保持良好心态，切莫终日将求子一事积于心中，可转移注意力，待身心调整好之后即可自然受孕。另外，对于不同患者，因人制宜，指导其生活调理。体型偏瘦弱者，气血乏源，受孕不佳，嘱其加强营养，气血化生有源，子宫内膜及卵泡才得以生长；体型偏肥胖者，易伴随内分泌紊乱，甚则引起高血压病、高血糖病，增加孕期风险，且体型较胖者卵巢包膜较厚，卵泡不易排出，导致不孕，故嘱其控制饮食，加强运动锻炼，控制体重；规律生活，避免熬夜；避免长期使用电脑、手机等电子产品，减少物理辐射；避免社会不良信息诱惑；忌生冷辛辣刺激饮食，尽量不食用垃圾食品等，皆是生活调摄所需。

病案举例

患者，女，26岁，2015-10-19初诊，主诉“未避孕未孕2年余”。患者系多囊卵巢，13岁月经初潮，5-7/45d-2月，经量中，色暗红，夹血块，痛经（±）。曾就诊于安医附院，检查性激素示：FSH：6.9IU/L，LH：13.82IU/L（从患者所拍摄照片得知），彩超监测排卵发现卵泡发育不良。后于我院检查妇产科彩超子宫及附件未见明显器质性病变，妇检未见明显异常，予以中药补肾调经治疗，月经周期逐渐缩短至1月左右。患者LMP：2016-1-7，期量如常，复诊监测排卵：①2016-1-18检查B超提示：EN：5.5mm，双侧卵巢探及数个卵泡回声，最大9mm×8mm，予补肾八珍汤加减×7付和麒麟丸2瓶口服。②2016-1-21监测B超提示：EN：6mm，右卵泡12mm×11mm，予针灸2次（促生长针灸法）。③2016-1-23监测B超提示：EN：7mm，右卵泡14mm×13mm，左卵泡8mm×8mm，予针灸1次（促生长针灸法），补肾促排卵汤加减×3付，麒麟丸2瓶口服。④2016-1-25监测B超提示：EN：8mm，右卵泡18mm×13mm，予针灸1次（促排针灸法），指导其当晚同房。⑤2016-2-18复诊，诉02.06出现阴道出血，量较少，持续6d净，予测尿HCG（+）。⑥2016-2-20复诊，诉晨起出现少量阴道出血，查血HCG：20747.20IU/L，P：58.44nmol/L，E2：1621.40pmol/L，TSH：1.6899mIU/L，检查B超提示：宫内早孕（孕囊21mm×9mm×17mm），考虑其出现先兆流产症状，嘱住院接受中西医结合保胎治疗。⑦2016-4-2复诊，我院产科彩超（仪器型号：GE-E8，检查编号：828186）示：宫内妊娠，单活胎（胎心率165次/min，心律齐，NT值：0.13cm）。⑧2016-5-9复诊，现孕17周+4d，无不适。