夏桂成诊治多囊卵巢综合征合并不孕症经验

发布时间:2017-08-26 00:00:00

夏桂成(1931—),男,著名中医妇科学家,主任医师,南京中医药大学博士研究生导师,国医大师,第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医妇科医疗工作60年,倡导“月经周期节律调节法”及调节“心-肾-子宫轴”治疗不孕症、多囊卵巢综合征、围绝经期综合征、子宫内膜异位症及各种妇科疑难杂症。

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以排卵障碍、高雄激素、卵巢多囊样改变等为特征的,与内分泌、代谢及遗传等多种因素相关联的疾病,是育龄期女性常见的内分泌疾病之一,发病率高达18%[1]。PCOS患者的内分泌代谢失调最终会导致其卵泡发育障碍和生殖功能异常。本病可归属于中医学“月经后期”“闭经”“月经过少”“癥瘕”“不孕”等范畴。南京中医药大学夏桂成教授倡导调节“心-肾-子宫轴”[2],燮理阴阳,调整女性生殖节律治疗PCOS合并不孕有丰富的经验,现介绍如下。

1发病特点

1.1发病基础———肾阴偏虚、癸水不足夏老师认为,PCOS最根本的发病基础为肾阴虚,癸水不足甚至衰少。肾阴类似水样物质,是月经的物质基础,也是推动月经周期演变的重要物质基础。癸水类似于雌激素,阴分不足则导致津液亏少,精血不足,冲任失于充养,血海(子宫内膜)不能按时满盈,可致PCOS月经后期,或无以化为经血,可致闭经。临床亦可见少量肾阳虚的病例,但总体而言,以肾阴虚为主。

肾阴充盛是卵子发育成熟的物质基础。夏老师指出,阴不足则津液亏少、阴不足则精不熟,提示PCOS不孕的核心是“精卵”不熟,血、阴、精不足。肾精亏虚致使PCOS患者长期停留在经后期,难以重阴转阳,故难以有成熟卵子发育排出。《傅青主女科》曰:“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物。”肾阴(精)不足,癸水不充,则不能滋养精(卵)、荣养子宫内膜,胎孕难成,优势卵泡难以长大成熟。

1.2脏腑失调———心肝气郁、心肾失济因PCOS不孕患者长期肥胖、多毛、闭经、不孕或流产等,承受着一定的心理压力与社会压力,夏老师认为,其常伴有心肝气郁、神魂失于安宁。不孕患者精神长期处于高度紧张状态,若再合并失眠多梦,导致神魂失于安宁。心藏神,主血脉,与肾同属少阴,有脉络互联,并与子宫相接。心火偏亢不能下交于肾,心肾不交,子宫失于藏泻,也是引起PCOS不孕的机理,故夏老师特别强调滋养心阴,清心火安神,甚至镇静安神。

1.3寒热失调———上热下寒PCOS不孕患者常表现出心肝火旺、脾肾阳虚的上下寒热失调症状。上热(心肝火旺)可见患者毛发粗长、皮肤粗糙、面部痤疮、失眠、烦躁等症状。心肝气郁易化火,灼伤肾阴,使肾中阴阳失衡,致使难以受孕。下寒则见患者兼有脾肾阳虚等症状,临床可见小腹凉、腰酸怕冷、大便稀溏等。所以夏老师认为,临床一方面要清解心肝郁火,另一方面要温运后天、协助中阳以补先天。

1.4病理产物———阴虚及阳,痰湿壅塞PCOS患者病程较长,长期停留在经后期,无法排卵,肾阴虚日久,势必及阳,阳不足,夹有痰湿脂肪,所谓阴虚日久,阴损及阳。一方面,阳虚导致痰湿脂肪堆积,不能转化排泄,阻滞于冲任、胞宫,可致月经后期、闭经、肥胖。痰浊蕴阻于胞脉胞络,积而不去,形成癥瘕,类似卵巢的多囊样改变及增大,包膜增厚,阻碍卵子顺利排出。另一方面,痰浊积聚,脂膜壅塞,形成形体肥胖尤其是腰腹脂肪的堆积,影响胞宫胞络气血流畅,引起PCOS的一系列糖脂代谢异常。有研究支持“肥人多痰湿”理论,并阐明了痰湿体质是胰岛素抵抗及代谢紊乱发生的病理基础[3]。

2PCOS合并不孕的调治

2.1经后期———着眼癸水、血海,重视“心”“静”PCOS患者平素阳盛(如睾酮偏高)伤阴,恢复经后期的阴分尤其重要,要用“动静观”指导滋阴补肾,促进卵泡发育[4]。针对PCOS经后期偏长,长期停留在经后期不能转阳的特点,夏老师将经后期细分为经后初期、经后中期、经后末期3个时期,3期分治符合阴长赖阳奇数变化。经后期是滋养肾阴癸水奠基的阶段,夏老师认为,这是子宫孕育所需的“癸水”因素,肾阴癸水有滋养精卵、增殖“血海(子宫内膜)”、润泽生殖道的作用,必须不断的增长,以达到“重阴”的目的,促进周期演变。正如《石室秘录》所云:“肾水(包括癸水)亏者,子宫燥涸,禾苗无雨露之濡,亦或萎亏。”临床上夏老师特别关注女性经后期至排卵期的白带,提示女性体内是否有充足的水分(阴分),胎孕形成的关键在于此期的肾精充盛、水分充足。精能生血,血能化精,精血同源而相互资生,共同促进孕卵发育,因此,在治疗过程中经后期主要是养血滋阴[4],临证常以带下的分泌量来评估阴的增长水平而分期遣方用药。具体治法特点:经后初期,带下尚无,养血滋阴,方选归芍地黄汤;若阴虚较重,雌激素偏低,可取滋阴重剂二甲地黄汤;经后中期稍有带下,治以滋阴补肾、佐以助阳,方选滋肾生肝饮;经后末期白带增多,但尚未出现锦丝状白带,应滋阴助阳、阴阳并重,方选补天种玉丹。经后期夏老师非常重视“心”的特点和“静”的动态平衡,提出治病先治人,治人先治心,调心病自半,心不静则肾不实,心不静则阴不足;“心为君主之官”,强调心在经后期治疗中的统领作用。肾阴癸水属阴,静方能生水(阴分),若PCOS不孕女性在治疗期间精神紧张、焦虑、忧郁、烦躁、失眠,不能心平气和地配合治疗,将严重干扰“心-肾-子宫轴”的功能,影响肾水的滋长。选方时常合用越鞠丸、钩藤汤、清心滋肾汤、二齿安神汤、清心莲子饮、茯苓补心汤等,加入合欢皮、炒酸枣仁、钩藤、莲子心、黄连等宁心安神、清心火甚至镇静安神之品,并劝导患者保证充足的睡眠,以促进阴分的恢复滋长,符合天人合一的昼夜节律。经后期的“静”也不是一味地滋养肾阴,需加入炙龟甲、炙鳖甲、牛膝等阴动之品及少量续断、杜仲、鹿血晶鼓舞推动,保持阴长阳消的动态平衡,推动月经周期的演变。

2.2经间排卵期———着眼“精卵”,重视促排卵PCOS不孕的主要病因是排卵障碍,因此经间排卵期是治疗PCOS不孕的关键时期。此期重阴转阳,以出现锦丝状带下为标志,治宜补肾活血通络,重在促新。夏老师常选用补肾促排卵汤,处方:酒当归10g、赤芍10g、白芍10g、熟地黄10g、牡丹皮10g、山药10g、续断10g、茯苓10g、菟丝子10g、鹿角10g、山萸肉9g、五灵脂12g、红花6g。研究显示,补肾促排卵汤联合枸橼酸氯米芬治疗PCOS所致不孕症,能够提高卵泡质量,增加子宫内膜厚度,改善子宫内膜形态,从而提高妊娠率,减少流产率,改善妊娠结局[5]。补肾促排卵变法有健脾补肾促排卵、温阳化痰促排卵、清热利湿促排卵等。夏老师认为,经间排卵期锦丝带下的量和持续天数直接关系到卵泡发育的质量,其治疗核心也重在增加经间排卵期锦丝带下,常加入炙鳖甲补阴流动之品以阴中求阳,同时配合广木香、砂仁等防止滋腻碍胃。

2.3经前期———着眼“温度”,蠲化痰湿,改善卵巢多囊样病变《中医饮食营养学》

经前期是体现支持妊娠重要因素———“温度”因素的重要时期,夏老师把经前期分成经前前半期和经前后半期,这两个时期以基础体温高温相持续时间做划分,符合阳长赖阴偶数变化。经前期最大的生理特点是阳长阴消,是阳长运动的重要时刻。经前前半期治以补肾助阳,维持阴长,方选毓麟珠;经前后半期补肾助阳,养血理气疏肝,方选毓麟珠合越鞠丸。PCOS患者阳常不足,不能温化痰湿,造成痰湿积聚,脂膜壅塞。研究发现,PCOS的肥胖表现为男性特征性的脂肪分布,即向心性肥胖、内脏脂肪沉积、腰/臀比例增加[6]。如果此期能维持良好的高温相即阳长,方能温化痰湿脂肪。常用药有紫石英、鹿角、鹿角霜、鹿血晶、巴戟天等,临床按肾阳虚的症状轻重不同选用。

2.4行经期———着眼“子宫”,因势利导,祛瘀生新,藏泻正常

经水内含肾阴癸水、脂膜、血液以及水湿等,此外还有肾阳之气、天癸中之阳水等物质,所有这些陈旧性物质必须在经期排出,以利于生新。此期应顺应此生理特点,促进经水排泄下行,常用经期方五味调经散。经期除了排泄经血,还排出大量水分,喜加入泽兰叶、茯苓、薏苡仁等除湿利水。同时该期是因势利导的时期,临床在经期常配合加入丝瓜络等通利输卵管,或红藤、马齿苋等消除子宫内膜炎症;或生山楂、肉桂等活血化瘀消癥;或延胡索、天山雪莲、全蝎等改善痛经等辨病的治法。经水得温则行,病理产物顺势排出,经期药物以温为主,嘱患者经期务必注意保暖,顺应子宫正常的藏泻功能。

3典型病例

患者,女,35岁,2015年3月27日初诊。主诉:月经后期10余年,药物流产后未避孕而不孕5年。患者月经后期,1~6个月一行,经期7天,量中,色红,痛经时作。形体肥胖,B超提示双侧多囊卵巢,性激素提示:促黄体生成素(LH)/促卵泡成熟激素(FSH)>2,平素血压偏高。末次月经2015年3月16日,就诊时正值经周第12天,未见明显绵丝带下,无腹痛腰酸,纳谷尚可,夜寐梦多,二便调,舌红、苔薄腻,脉细弦。诊断:PCOS伴不孕,证属肾虚、心肝气郁、夹有痰浊。按经后中期论治,方取滋肾生肝饮合钩藤汤、四妙丸加减。处方:丹参10g,赤芍10g,白芍10g,山药10g,山萸肉9g,莲子心5g,茯苓10g,茯神10g,续断10g,菟丝子10g,荆芥6g,钩藤10g(后下),合欢皮10g,怀牛膝10g,炒黄柏6g,炒酸枣仁10g。12剂,水煎服,每日1剂。

2015年4月13日二诊:患者服药后白带夹血丝,基础体温单相,夜寐仍欠安,梦多。着重清心安神,微促排卵方取钩藤汤合补天种玉丹。处方:当归炭10g,赤芍10g,白芍10g,山萸肉9g,茯苓10g,续断10g,菟丝子10g,杜仲10g,鹿角霜10g,五灵脂10g,钩藤10g,莲子心5g,合欢皮10g,紫贝齿10g(先煎),六一散10g(包煎)。12剂,水煎服,每日1剂。

2015年4月27日三诊:药后4月24日月经来潮,周期仅推后8天,小腹不适,大便稀溏,仍夜寐多梦,易失眠。经后期转以健脾清心入手,处方:党参15g,麸炒白术10g,木香9g,茯苓10g,茯神10g,炒白扁豆10g,莲肉10g,白芍10g,山萸肉9g,续断10g,菟丝子10g,钩藤10g,莲子心5g,合欢皮10g,黄芪15g。12剂,水煎服,每日1剂。

2015年5月15日四诊:经周第22天,基础体温单相波动,患者失眠头昏,从经后中末期论治,方取补天种玉丹加减,处方:丹参10g,赤芍10g,白芍10g,山药10g,山萸肉9g,莲子心5g,茯苓10g,续断10g,菟丝子10g,杜仲10g,鹿角10g,五灵脂10g,荆芥6g,钩藤10g(后下),六一散10g(包煎)。10剂,水煎服,每日1剂。后患者月经5月19日来潮,未有推后。

如此按周期序贯调治半年,患者月经周期规律,排卵时有绵丝带下,2016年2月18日就诊时测尿人绒毛膜促性腺激素(+),后孕期出现妊娠高血压症,一直保胎至妊娠4个月,孕期平稳,于2016年9月23日顺利生产一健康男婴。

按语:此例患者是典型的PCOS合并不孕。初诊时辨证为肾阴偏虚,阴虚则精血不足,津液亏少,以致月经后期;心肝气郁,夹有痰浊,则见失眠多梦,形体肥胖。月经周期第12天分期定为经后中期,选用滋肾生肝饮合钩藤汤清心肝郁火,重视癸水、血海的增长,同时在滋阴养血的基础上加用钩藤、莲子心、合欢皮等确保“心”的安定和“静”的动态平衡。二诊时,患者基础体温未升,但白带夹血丝,判断即将进入经间排卵期,选用补天种玉丹助基础体温上升,微促“精卵”排出,但此时仍要帮助患者祛除心肝郁火,投以钩藤汤,并去丹参,改用当归炭活血止血。接着在经期顺应“子宫”泻的功能引经水下行。三诊时在经后期注意到患者脾胃虚弱的情况,不再滋阴,转以健脾清心入手,选用参苓白术散合钩藤汤。四诊时患者体温虽未升,但已开始着重维持“温度”,加入杜仲、鹿角等温肾阳药,同时加入五灵脂、荆芥促升促动之品,促进氤氲状气血活动排出“精卵”,以求顺而施之以成孕。整个治疗过程兼顾妊娠5大因素———癸水、血海、精卵、温度、子宫,并结合PCOS的病理特点,选方用药因时制宜,辨治精准,故疗效确切。

来源:中医杂志作者:范欢欢谈勇任青玲

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