卵巢巧克力囊肿纤维化中医病因病机认识
发布时间:2019-07-06 00:00:00
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从“肾阳虚,肝脉寒伏”辨治卵巢巧克力囊肿纤维化
子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是生育年龄妇女的多发病、常见病,指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位[1]。EMs发病率达5%~10%,全球发病人数超过2亿[2]。EMs所引起持续加重的
EMs病变广泛、形态多样,绝大部分(95%)位于盆腔,卵巢是最易被异位内膜侵犯的部位,约80%病变累及一侧,累及双侧占50%。卵巢型内异症是由种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质的浸润内陷,随月经周期逐渐长大形成的假囊。早期微小病灶表现为卵巢前表皮层的斑点或数毫米大的小囊,随着病变发展,异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血,形成单个或多个囊肿型的典型病变,称卵巢子宫内膜异位囊肿,囊肿内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体,故又称卵巢巧克力囊肿[1]。
卵巢巧克力囊肿纤维化
EMs主要病理过程是引起
卵巢子宫内膜异位囊肿随着月经周期而反复周期性出血,逐渐增大的囊肿压迫卵巢基质致卵巢组织血供及原始卵泡受损,逐渐由纤维样物质所替代,即形成其周围组织纤维化,囊壁变薄。赵秋妍等[6]研究显示卵巢型内异症囊壁中有纤维化致密带,且卵巢型内异症囊壁纤维化致密带、卵巢皮质均厚于畸胎瘤,差异有统计学意义,并认为卵巢型内异症囊壁存在致密的纤维组织层这一病理组织学特征,是手术难于剥离、易丢失部分正常卵巢组织的原因。RamachandraA等[7]也认为卵巢型内异症囊壁的致密纤维层是导致手术剥离囊肿时囊壁中难免带有卵巢组织的原因。有研究[8]报道,55%的卵巢子宫内膜异位囊肿患者的卵巢皮质可发现纤维化现象,以及随之而来的特定卵巢基质的明显减少和储备卵泡的显著减少。即使是小于4cm的卵巢子宫内膜异位囊肿,卵巢皮质中仍被发现有纤维化形成及卵泡减少[5]。
中医病因病机认识
在中医古籍中并无子宫内膜异位症病名记载,根据患者主诉、症状、体征及相关辅助检查,有关该病的论述散见于“癥瘕”“
钱静等[9]对389例EMs患者中医证候分布规律进行了研究,结果显示气滞血瘀是反映本病的基本病机和基础证候,寒凝、湿热、肾虚为3个相关公因子,且寒凝气滞血瘀证型所占比例最高(45.2%)。崔轶凡等[10]基于流行病学调查152例EMs患者证候特点,结果显示出现频率最高的前5位证候要素是血瘀、寒、肾、肝以及气滞。从EMs证候规律相关研究可见,虽血瘀是EMs目前的公认病机,但寒邪也是EMs发病的重要病机因素。
刘雁峰教授系北京中医药大学东直门医院妇科主任医师、博士研究生导师。师从全国妇科名家肖承悰教授,秉承肖教授学术思想,在治疗EMs疾病方面积累了丰富的临床经验。刘雁峰教授认为随着多年来对于本病的研究与认识,虽然瘀血已成为EMs公认病机,但必须还要追溯其瘀血形成的源头病因。卵巢巧克力囊肿逐渐增大,且病情易反复,结合患者临床多表现为面色晦暗或青,腰酸、畏寒,经行腹痛且喜温,伴经行
1.卵巢异位囊肿纤维化——“癥中之癥”的形象认识
卵巢异位囊肿属于妇科杂病之癥无疑,其囊壁主要为致密纤维化带所构成,纤维化为主要病理特点,对异位囊肿囊壁致密纤维化的形成可解释为久瘀成“癥中之癥”的一个演变过程。根据EMs病理分析,异位包块囊壁致密纤维化考虑为寒瘀凝结而成,结合其特殊的发病部位和临床症状,提出肾阳虚、肝脉寒伏、气机瘀滞,瘀结成癥的发病病机。
2.肾阳虚弱,温煦无力
EMs发病首先应重视肾阳虚的原因,EMs病位在下焦,与胞宫、冲任密切相关,冲任之本在肾,而肾又主下焦;二则因肾水火之宅,寓真阴而涵真阳,五脏六腑之阳非肾阳不能温煦,肾阳为人体阳气之根本,在阳气的温煦、激发和推动作用下,血液才能正常循行,肾阳虚则导致冲任胞宫虚寒,气血运行不畅,经血瘀滞不通。
遗传因素为EMs发病学说之一,NouriK等[11]调查显示EMs的发病具有家族聚集性。MoenMH等[12]调查显示,如果其母亲或者姐妹患有EMs,那么罹患此病的风险增加7倍。很多
3.肝脉寒伏,失于疏泄
《素问·藏气法时论》:“肝病者,两胁下痛引少腹”。肝经环绕前阴抵少腹,少腹为肝经所主,冲脉所过,而冲脉又隶属于肝,肝之疏泄正常与否直接影响少腹气血的运行,卵巢巧克力囊肿病变位于少腹,肝经所循行之处,可见卵巢巧克力囊肿的形成与肝疏泄失常有密切关系,而肝功能失常的原因应为寒滞肝脉。
肝寒包括肝阳虚生寒和寒滞肝脉二证,寒滞肝脉为寒邪凝滞肝之经脉的病变,而对于肝阳虚之寒历来争论较多,众说纷纭,教材和文献当中对肝阳虚的提及也较少。一种学派认为存在肝阳虚和肝气虚,如《太平圣惠方》:“夫肝虚则生寒,寒则苦胁不坚胀,寒热,腹满不欲饮食,悒悒情不乐,如人将捕之。视物不明,眼生黑花,口苦,
《素问·举痛论》中载:“寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝,寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣”。此条论述了寒邪侵犯肝脉,而致胸胁和少腹疼痛的症状,为寒滞肝脉之证。《傅青主女科·调经·经水忽来忽断时疼时止》中载:“肝属木而藏血,最恶风寒。妇人当行经之际,腠理大开,适逢风之吹,寒之袭,则肝气为之闭塞,而经水之道路亦随之而俱闭”。傅青主认为妇人行经之时,腠理开而风寒之邪趁虚而侵,导致肝气疏泄失常继而影响月经,此处的“寒”为外邪,为寒滞肝脉,其在治疗上也以养血疏肝散风为主,而非肝阳虚之寒。
根据各家所述论点,结合卵巢巧克力囊肿特殊的发病部位和临床表现,其病机考虑为寒滞肝脉,伏留不去。任继学先生在《伏邪探微》[14]中阐述了伏邪即隐藏于人体之虚处,待时而发,待机而作。妇人最易气血亏虚,肝为藏血之脏,如肝脉气血不足,外来风寒之邪或饮食生冷之寒邪最易趁虚侵袭肝脉,加之肾阳虚,无力抵御寒邪,内寒渐生,无力温煦祛邪,寒邪渐着,因肝藏血,受寒而血不温和,寒邪伏留肝脉,肝脉寒滞、闭塞,肝气被遏,肝脉郁而不畅,气机郁逆,而致少腹气血瘀滞成癥。经行之际,气血下注冲任胞宫,血海充盈,而肝所藏之血相对不足,肝之疏泄失职,冲任气血疏导不利;加之肾阳虚,无力抵邪,寒邪更猖,胞宫冲任气血失于温煦,而致气血更加瘀滞,血脉不通则痛,出现
总之,卵巢巧克力囊肿的病机特点并不是单纯的瘀血,其病状复杂,虚实相兼,寒瘀相随,终因肾阳虚弱,无力抵御、驱寒外出;外寒侵袭、肝脉寒伏,肝气郁结、失于疏泄,少腹气血寒滞瘀结而成癥,癥积留于少腹卵巢所在之处形成卵巢巧克力囊肿,其囊壁中致密纤维化的形成又为久寒久瘀而成的“癥中之癥”。
治疗思路
纤维化为EMs的主要病理特点之一,而且是导致临床症状的主要原因,异位囊肿致密纤维化的形成,考虑为“癥中之癥”,消癥即可消减包块、改善盆腔粘连,并减缓疾病进展和临床症状。刘雁峰教授认为卵巢巧克力囊肿的治疗,解决其致密纤维化是关键,“消癥”不能一味的
基础方为:吴茱萸、乌药、肉桂、小茴香、
全方温通并用,扶正祛邪,共奏温
小结
卵巢巧克力囊肿为EMs最为常见的发病类型,其囊壁由致密纤维化所构成,纤维化为主要病理特点。卵巢巧克力囊肿属于妇科杂病之癥,其囊壁致密纤维化的形成可解释为久瘀成“癥中之癥”的一个演变过程。虽目前公认的中医病机为瘀血,但结合卵巢巧克力囊肿其特殊的发病部位、临床表现及妇人生理病理特点,其病机非单纯的瘀血阻滞胞宫冲任,追溯其瘀血产生的病因,则与“肾阳虚”和“肝脉伏寒”密不可分。所以中医药治疗卵巢巧克力囊肿,解决其致密纤维化是关键之一,“消癥”不能一味
来源:中华中医药杂志 作者:李冰冰刘雁峰王铁枫刘柳青谢宝珍徐秀丽
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