陈瑞雪治疗先兆流产合并宫腔积血临床经验探赜
早期先兆流产主要表现为妊娠12周前阴道有少量流血或血性白带，并伴有腰背痛或小腹坠胀疼痛，无妊娠物排出，部分先兆流产患者可合并宫腔积血，阴道B超下可见绒毛膜、胎盘与子宫肌层之间可见新月形、三角形或环形液性暗区[1]。大部分复发性流产发生在妊娠10周之内[2]，复发性流产患者再次妊娠后出现早期先兆流产合并宫腔积血时，保胎治疗尤为重要。
病因病机
宫腔积血的原因主要有3个方面：(1)黄体酮介导的免疫调节失败，导致母胎界面免疫冲突，从而发生凝血障碍，蜕膜血管断裂，出现绒毛膜下出血[3];(2)黄体功能不足或胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素、孕酮不足，从而导致绒毛和底蜕膜剥离面出血[4];(3)妊娠早期胎膜外层绒毛膜向蜕膜侵扩时，某些因素使合体滋养细胞释放过多蛋白水解酶，从而引起蜕膜血管损伤、绒毛膜与蜕膜间出血，进一步出现血肿从而使胎膜剥离[5]。先兆流产合并宫腔积血可增加临床流产率[6]。宫腔积血不仅是妊娠后形成的特定的病理产物，同时又可以作为一种病因刺激或诱发子宫收缩，促使积血进一步加重以及积血或者妊娠组织排出。宫内长期积血可能会引起阴道流血、流产等不良妊娠结局[7,8]。目前西医对本病的治疗多选用肌注黄体酮注射液、人绒毛促性腺激素，口服地屈孕酮及黄体酮胶囊以维持黄体功能，阴道出血症状严重者予间苯三酚等对症止血处理[9]，改善腹痛并期待宫腔积血自行吸收或宫腔积血面积不再继续增大。
中医学认为，早期妊娠先兆流产合并宫腔积血属于“胎漏”“胎动不安”范畴。导致胎漏胎动不安的病机主要为冲任损伤，胎元不固。冲为血海，任主胞胎。引起冲任损伤，胎元不固的常见病机有肾虚、气血虚弱、血热和血瘀。《女科经纶·引女科集略》云：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也”。肾为先天之本，冲任之本，藏精主生殖，肾气充足，任脉通畅，冲脉充盛，两精相合才能受孕，孕后胚胎的正常生长和发育有赖予肾精的濡养。故肾虚，则冲任失固，胎元失养，易发生胎漏、胎动不安甚至堕胎。脾为后天之本，脾虚运化不足，气血亏虚则胎失所养而易陨。临床诸多医家治疗胎漏、胎动不安多肾脾同调[10]。
病证结合，补泻兼施
陈瑞雪教授认为，复发性流产多以肾虚为主要病因病机，肾气不足，冲任失固，胎元失养，故反复发生流产。反复流产后多次行清宫术，又进一步损伤先天之肾，使得肾气愈虚，愈容易发生胎漏、胎动不安。在治疗复发性流产患者早期先兆流产合并宫腔积血时，注重时代特点，随着生活条件日益优越，生活环境改变，患者在备孕期过服温补滋腻之品及孕妇在妊娠期间阴血下注养胎，机体处于阴血偏虚、阳气偏旺的特殊生理状[11]，孕后出现周身燥热、心烦口干、手足心热、小便黄赤等血热症状，母体热邪内扰，直犯冲任，胎元不安，易发为胎漏、胎动不安，故辨病与辨证相结合，治以补肾健脾、和血清热、补泻兼施，使母体肾气充盛，脾气健旺，气血充足通畅，胎元有所系有所养，同时灵活运用清热凉血安胎法，使血气和、胎元安。
在遣方用药方面，陈瑞雪教授选用寿胎丸合芍药甘草汤加减。常用药物主要包括桑寄生、菟丝子、川断、阿胶、炒白芍、炙甘草、黄芪、炒白术、山药、陈皮、仙鹤草、白花蛇舌草、莲须、茜草炭、艾叶炭。方中桑寄生、菟丝子、川断补肾固冲安胎，阿胶养血止血安胎，山药、白术、黄芪、陈皮健脾益气安胎，仙鹤草、白花蛇舌草、莲须清热养血凉血安胎，茜草炭、艾叶炭化瘀止血安胎，芍药和甘草组成芍药甘草汤，不仅可养阴清热，还能缓急止痛，减少子宫收缩，减少出血，减少宫腔积血。心神不宁者可加炒酸枣仁、百合，胃胀者可加炒莱菔子、苏梗，口干者可加石斛、麦冬等。全方共凑补肾健脾、和血清热安胎之效。现代药理研究表明，菟丝子具有雌激素样活性，能够有效改善患者内分泌，促进胎儿发育，促进孕激素分泌，提高机体免疫力，阿胶能加速血红蛋白生长，促进凝血作用[12]。
陈瑞雪教授常嘱宫腔积血患者减少活动，以卧床休息为主，保胎亦保至8～12周或超出既往流产周数2周左右，以度过高危流产期[13]。复发性流产患者经历多次流产，焦虑症状发生率较高[14]，故再次怀孕后需注重安抚情绪，常加用代代花疏肝和胃，炒酸枣仁、百合等养心安神之品，还可配合听舒缓音乐等，亦嘱爱人加强关心与陪伴等。
中西合璧，疗效显著
陈瑞雪教授在治疗该病时除使用寿胎丸合芍药甘草汤加减外，常配合地屈孕酮联合保胎，中西医合璧，保胎疗效更显著。地屈孕酮是一种在分子结构和药理学特性上都和内源性孕酮很相似的孕激素，其与母体内孕激素受体有着极强的亲和力，口服不仅方便、生物利用度高，并且肝脏负担小[15]。地屈孕酮可通过结合淋巴细胞上的孕激素受体，诱导淋巴细胞生成孕酮诱导阻滞因子，从而抑制母体生成子宫内膜前列腺素，进而达到阻断炎性介质和细胞因子的分泌，稳定子宫内膜，提高子宫内膜容受性；可诱导淋巴细胞产生孕酮诱导阻滞因子PIBF，有助于封闭抗体的合成从而影响细胞和体液免疫系统，并抑制花生四烯酸的释放，参与胚胎保护性免疫调节[16]；可以促进NO的合成，改善子宫血流灌注；可抑制子宫平滑肌收缩，松弛子宫肌层，从而维持妊娠[17]。地屈孕酮作为早期先兆流产合并宫腔积血用药，具有给药方便、不良反应小、安全、高效等优势，患者易接受[18]。
典型病案
患者某，女，36岁。2018年9月11日初诊：主诉停经32d，阴道少许出血2d，末次月经（LMP):2018年8月10日，2018年8月19日于外院肌肉注射注射用尿促性素促排卵，2018年9月3日外院查人绒毛促性腺激素β亚单位（β-HCG):58.39U/L，孕酮（P):39.99ng/mL，外院予黄体酮胶丸（浙江爱生药业有限公司）200mg口服，1次/d，阿司匹林肠溶片（临汾宝珠）50mg口服，1次/d，复合维生素片（BayerS.A.)1片，口服，1次/d。2018年9月4日查雌二醇（E2):2265pmol/L。2018年9月8日无明显诱因出现阴道少许褐色分泌物，2018年9月10日阴道少许出血，色红，卧床休息后出血好转，但仍有阴道褐色分泌物，遂来就诊。症见：阴道少许褐色分泌物，时有小腹坠胀抽痛，腰酸腰痛，身热，手心热，口干，口有异味，无恶心呕吐，纳可，眠可，大便不成形，日2次，小便正常，舌红苔薄黄，脉滑。2019年9月10日查β-HCG:1968U/L,P:>42.60ng/mL;E2:865pg/mL。现西医诊断为先兆流产，中医诊断为胎动不安，辨证属脾肾气虚血热证，治宜补肾健脾、和血清热、固冲安胎。处方：桑寄生12g，菟丝子12g，川断12g，阿胶（烊化）6g，山药15g，炒白术20g，炒白芍10g，炙甘草6g，陈皮12g，砂仁6g，青蒿12g，北沙参12g，女贞子12g，仙鹤草10g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
二诊（2018年11月4日）：述上方10剂后小腹坠胀疼痛较前减轻，久行或久站后腰酸，阴道褐色分泌物消失，口干改善，手心热较前改善，大便成形，日1～2次。停药1周后再次出现阴道褐色分泌物，未及时复诊。2018年9月25日于外院查B超示：宫内早孕，孕囊0.6cm，可见胎心搏动，孕囊下方可探及一均质低回声3.1cm×1.6cm，考虑为宫腔积血；2018年11月2日于外院复查B超：孕囊下方可探及一不均质低回声7.9cm×4.6cm；现阴道出现少血出血，色红，身热，时有小腹隐痛，偶腰酸，口干，情绪紧张，面部少许痤疮，纳尚可，眠浅，大便稀，日1～2次，小便稍频。予前方改炒山药30g，炒白术25g，加蒲公英12g，白花蛇舌草12g，艾叶炭12g，百合10g，炒酸枣仁12g，石斛10g，去陈皮、北沙参，再服14剂，煎服同前；因服黄体酮胶丸后头晕，改服地屈孕酮片（SoLvayPharmaceuticalsB.V)20mg，口服，2次/d。2周后于2018年11月16日复查B超：宫内无回声暗区减小至3.7cm×1.6cm。
三诊（2018年11月18日）：腰酸改善，阴道出血减少，无腹痛，身热好转，口干好转，纳眠尚可，二便调。上方减炒酸枣仁，百合，女贞子，黄芪，改炒白术15g，山药20g，再服14剂，煎服同前。2018年12月2日复查B超：孕囊下方未见液性暗区。2019年4月30日剖腹产1女，体质量2.8kg，体健。
按：该患者首次就诊为促排治疗后怀孕，停经32d，阴道少许出血2d，时腰酸腹痛，结合舌脉辨证为脾肾气虚血热证，处以寿胎丸合芍药甘草汤加减，少佐养阴清热凉血药补肾健脾，和血清热，固冲安胎，疗效显著。由于个人原因，未及时复诊，二诊时手心热好转，口干加重，紧张眠差，大便不成形，彩超提示宫腔内积血范围大，去掉陈皮、北沙参，加石斛生津止渴，炒白术、山药加量增强益气健脾摄血之功，加炒酸枣仁、百合养心安神，因出血加重，加艾叶炭、白花蛇舌草、蒲公英清热止血，三诊时宫内无回声暗区减小，身热、口干、眠差症状均改善，减炒酸枣仁，百合，女贞子，黄芪，减小炒白术和山药用量。
该患者既往有复发性流产病史，怀孕前服用以补肾健脾、疏肝活血为治法的中药汤剂3月余，孕前促排卵治疗，卵巢和子宫均受到一定的非自然刺激，导致宫腔积血的发生更为容易。部分复发性流产患者在辅助生殖技术助孕下再次怀孕，孕后先兆流产合并宫腔积血发生率明显高于自然妊娠[19]，且孕后情绪较一般孕妇更焦虑紧张，进一步诱发或加重先兆流产即宫腔积血的发生。经治后宫腔积血逐渐减少至消失，临床疗效显著。
陈瑞雪教授运用补肾健脾、和血清热、补泻兼施治疗复发性流产患者再次妊娠后先兆流产合并宫腔积血，中西合璧，病证结合，用药专而精，疗效显著，今后我们拟设计随机对照试验进一步研究其可能的作用机制，以期提供客观依据。
来源：中国民间疗法作者：徐慧王燕方庆霞隋娟陈瑞雪
