中医对先兆流产的认识宫腔积血辨病与辨证结合

发布时间：2020-09-06 00:00:00

王丽娜治疗先兆流产合并宫腔积血的临床经验

先兆流产（threatenedabortion）是指妊娠28周前出现少量阴道出血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛的病证[1]。先兆流产患者在B超检查时，若子宫腔内、子宫壁和孕囊（或者胎膜）间存在无回声区域，即绒毛膜下血肿，提示患者有宫腔积血[2]。国内外研究表明，宫腔积血与流产、早产、胎膜早破、妊娠高血压、妊娠糖尿病等异常产科结局有关[3,4]。目前西医治疗先兆流产合并宫腔积血主要应用孕激素、绒毛膜促性腺激素，辅以抑制宫缩、抗感染等药物治疗，疗效不甚乐观。

王丽娜教授是国家级中医妇科专家，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南中医药大学第一附属医院主任医师。王丽娜教授从事中西医结合妇科临床治疗、科研、教学工作40多年，在治疗先兆流产合并宫腔积血方面疗效显著，现将其治疗先兆流产合并宫腔积血的临床经验介绍如下。

1中医对先兆流产的认识

先兆流产属中医“胎动不安”“胎漏”等范畴。“胎动不安”指妊娠期间小腹下坠、腰酸腹痛，或伴有阴道少量出血者；“胎漏”指妊娠期间阴道少量出血，淋漓不尽，或时下时止，而无小腹下坠、腰酸腹痛者[5]。《金匮要略》言：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”《妇人大全良方·妊娠门》详细归纳了外感、饮食起居、跌仆击触、七情失宜、脾气虚弱等是引起胎漏、胎动不安的病因，并提出“轻者转动不安，重者必致伤堕”。《景岳全书·妇人规》记载“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，指出父方身体原因亦可引起先兆流产。先兆流产合并宫腔积血类似于胎漏、胎动不安的肾虚、血热、气血虚弱，兼有血瘀等证。“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”，宫腔积血是离经之血（瘀血），既是病理产物，又是病理因素。瘀阻子宫、冲任，若不能及时排出或吸收，则新血不生，胎失所养，发为胎漏、胎动不安。

2辨病与辨证结合

先兆流产合并宫腔积血的基本病机为肾虚血瘀，兼有脾虚之证。《医学衷中参西录》言：“男女生育，皆赖肾之作强，肾旺自能萌胎，肾气盛则胎元固，自无胎漏、胎动不安之虑。”《医宗金鉴》言：“若冲任二经虚损，则胎不成实。”肾藏精，主生殖，为先天之本；冲脉可调十二经气血，为血海；任脉起于胞中，主系胞胎。肾气充足，冲任二脉皆通盛，两精相合才能孕育胞胎。脾主统血，为后天之本，气血生化之源，气盛血旺才能有子。《万氏妇人科》言：“脾胃虚弱不能管束其胎，气血素衰不能滋养其胎。”《傅青主女科》言：“夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾。脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。”脾肾两虚，则冲任不固，带脉无力。脾不统血，则血不循经，离经之血停于胞宫而阻碍胎元生长。肾不系胎，脾不固胎，血不养胎，瘀血阻胎，则发为胎漏、胎动不安。

王丽娜教授认为，先兆流产出现的宫腔积血为“离经之血”，是脾肾两虚、胎元不固的病理产物，亦是先兆流产的致病因素。《血证论》提出离经之血即为瘀血。瘀血不祛则新血不生，若瘀血阻滞胞宫、胞脉，既阻碍阴血下聚养胎，又耗血伤胎。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“有所堕坠，恶血留内。”现代研究表明，若血液处于血栓前状态，易形成微血栓，子宫胎盘绒毛血管微血栓形成，则会导致胎盘血液循环受阻、滋养细胞生长受阻、胎儿供血不足，从而造成流产[6]。血液积存于宫腔，一方面会反复刺激子宫引起宫缩、阴道反复出血，导致难免流产的发生；另一方面阴道属于有菌环境，宫腔积血或阴道出血持续不净会增大宫腔感染的发生，可能造成细菌上行感染，引起子宫内膜炎，从而导致流产。

3治疗原则

3.1急则治其标

谨病机立法遣方，血瘀为标，治以固冲止血而安胎。方用菟丝子、党参、续断、桑寄生、当归、阿胶珠、白术、蒲黄、蒲公英、败酱草、煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸、炙甘草。方中菟丝子、党参、续断、桑寄生、阿胶珠、白术、炙甘草补肾健脾安胎；当归养血活血；蒲黄、阿胶珠、煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸止血固冲，其中蒲黄止血消瘀，既可促进血液凝聚，又能抑制血栓形成；煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神；蒲公英、败酱草清热解毒，预防感染；炙甘草调和诸药。若兼气虚者，可加黄芪补气摄血；兼血热者，可加荆芥炭凉血止血；兼血寒者，可加艾叶炭温经止血。此外，心神不宁亦是胎元不固的原因，《傅青主女科》言：“胞胎系于肾而连于心，肾气固则交于心，其气通于胞胎，此胞胎之所以欲坠而不得也。”严重心理创伤、情绪过度、焦虑或抑郁等心理状态能通过交感神经-肾上腺-髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴导致内分泌异常，影响母胎健康，而阴道出血的孕妇多有焦虑等心理问题[7]。故在止血的同时须兼顾患者因先兆流产引起的焦虑不安等精神因素，方中加煅龙骨、煅牡蛎益肾镇惊，养心安神。为防止血太过，加适量活血药（当归），既防止胎盘血管内微血栓形成，又可补血养血，以防血虚不能养胎。

3.2缓则治其本

谨病机立法遣方，肾虚为本，方以寿胎丸和四君子汤加用活血化瘀中药，组成补肾活血汤，以固肾健脾、活血养血、安胎。方用盐菟丝子、丹参、桑寄生、党参、续断、当归、阿胶珠、白术、茯苓、蒲公英、败酱草、炙甘草。菟丝子、丹参补肾活血，为君药。桑寄生、党参、续断、当归、阿胶珠、白术、茯苓，为臣药，其中桑寄生、续断、阿胶珠、菟丝子取寿胎丸补肾安胎之意。现代药理学研究表明，寿胎丸可通过提高肾虚-黄体抑制流产大鼠模型的雌激素水平，增强黄体功能，抑制子宫平滑肌收缩，发挥补肾安胎的作用[8]。当归养血活血，增强丹参活血安胎之功，与熟地黄、白芍、阿胶珠同用可滋阴养血。《傅青主女科》言：“然脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也？”固摄胞胎之气血，补脾与补肾皆不可缺，党参、白术、茯苓与炙甘草组成四君子汤，可补气健脾，摄血安胎。蒲公英、败酱草清热解毒，可治疗宫腔积血引起的宫腔感染，为佐药。蒲公英具有抗炎及广谱抑菌作用，对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌等均有抑制作用[9]；败酱草具有抗病毒、抗炎、抑菌的作用，能增强白细胞和网状细胞的吞噬能力，提高血清溶菌酶水平，促进抗体形成[10]。炙甘草补脾和中，调和诸药，为佐使药。《素问·六元正纪大论》言：“有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止。”《金匮要略》言：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”妊娠期必要时可使用活血药祛积消癥，需灵活把握用药种类、用药剂量、停药时机，如丹参、当归等药性平和，小剂量养血活血，可免伤胎元。

4验案举隅

患者，女，31岁，2018年12月28日初诊。主诉：孕8周+，阴道少量出血伴腰酸5d。刻下症：阴道少量出血，色鲜红，纳眠差，焦虑，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉沉数。辅助检查示：宫内孕8周+，胚胎存活；宫腔积血31mm×18mm。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎动不安，脾肾两虚证。治以补肾健脾、固冲止血。方以寿胎丸、四君子汤加减治疗。方药组成：菟丝子30g，续断片15g，桑寄生15g，阿胶珠10g，黄芪20g，党参片15g，白术15g，当归10g，蒲黄15g，蒲公英15g，败酱草15g，荆芥炭15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），海螵蛸30g，炙甘草10g。3剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年12月31日二诊，患者孕9周+，伴阴道褐色分泌物，无腰酸、腹痛，舌淡胖，苔薄白，脉弦滑。中医辨证：肾虚血瘀，兼有脾虚。治以补肾活血、健脾安胎。方以自拟补肾活血汤加减治疗。方药组成：盐菟丝子20g，桑寄生15g，续断片15g，阿胶珠6g，丹参15g，当归10g，党参片20g，白术30g，茯苓20g，炙甘草6g，熟地黄10g，白芍20g，蒲公英30g，败酱草30g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2019年1月7日三诊，患者孕10周+，无阴道出血，无腰酸、腹痛，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。2019年1月7日复查彩超示：宫内孕10周+，胎儿存活；宫腔积血22mm×9mm。前方继服7剂。2019年1月14日复查彩超：宫内孕11周+，胎儿存活，宫腔积血消失。

按语：该案患者初诊时阴道出血，腰酸，纳差，舌淡胖，苔薄白，为脾肾两虚证，故用寿胎丸、四君子汤加减补肾健脾，固冲安胎。患者因阴道出血而焦虑不安，眠差，急则治其标，故用蒲黄、煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸止血安胎，且煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神。脉沉数，阴道出血色鲜红，微有虚热，故加荆芥炭凉血止血。二诊患者阴道出血减少，情绪稳定，伴阴道褐色分泌物，宫腔积血，舌淡胖，脉有弦象，为血瘀之象，故予以自拟补肾活血汤补肾活血安胎。患者因之前阴道出血，伤及阴血，故加熟地黄、白芍滋养阴血。三诊患者已无阴道出血，仅彩超下可见少量宫腔积血，故守前方继服7剂而愈。整个治疗过程，因患者有宫腔积血及阴道出血，故用蒲公英、败酱草清热解毒，预防宫腔感染。