多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome,PCOS）是指生殖功能障碍与糖代谢异常并存的一种内分泌紊乱综合征，以持续性稀发排卵或无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗等为重要特征，表现为月经后期、闭经、不孕、多毛、痤疮等。PCOS是排卵障碍性不孕症的主要因素，临床以促排卵治疗为主，包括氯米芬、来曲唑和促性腺激素的使用，以及体外受精-胚胎移植等[1]。中医将PCOS归于“月经后期”“闭经”“不孕”“崩漏”等范畴[2]。多数医家认为该病的发生与肝、脾、肾三脏功能失常密切相关，辨证论治应以肝、脾、肾三脏为主，以补肾、疏肝、健脾为治疗原则，同时兼顾化痰、活血，标本施治。
1脾肾亏虚、肝郁气滞是核心病机
1.1肾虚为本
正常月经周期的循环有赖于肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节，傅山云：“经水出诸肾。”“经水”不仅是肉眼能看见的血，乃天一之水，出自肾中，由肾之阴精所化生。肾藏生殖之精，主生殖，肾中阴精关乎女性卵子的发育、成熟，排卵又依赖肾阳的鼓动，因此肾气主宰着女性胎孕的成败[3]。肾气盛则元阴、元阳化生天癸，在后天之精的充养下，促使月经来潮[4]。若肾精亏虚，冲任不充，胞宫血海难以按时满盈，出现月经后期，甚至闭经。傅山提出“夫寒冰之地，不生草木，重阴之渊，不长鱼龙”，强调了肾阳在不孕中的重要地位。肾阳虚衰，胞宫失于温煦，寒气凝滞，血脉不通，难以摄精成孕；又因肾失固摄，元气不足，封藏失职，易见崩漏、胎动不安、滑胎等。
1.2脾虚失健
《景岳全书》云：“经水为水谷之精气，凡其源源而来生化于脾。”脾为气血生化之源，冲脉赖此得到充养，至“太冲脉盛”，是“月事以时下”的一个重要条件。若素体脾虚，饮食不节，或劳倦思虑过度伤脾，中土失健，气血生化不足，胞宫难以按时满盈，则子宫内膜增生乏源，可见月经后期、量少甚至不孕[5]。PCOS多见于肥胖患者，《女科济阴要语万金方·治经水》云：“肥胖妇人，经事或二三月一行者，痰甚而脂闭塞经脉也。”肥人多痰，顺性趋下聚为湿浊，与血相融，阻隔精卵，如《傅青主女科》云：“水湿之盛，即男子甚健，阳精直达子宫，而其水势滔滔，泛滥可畏，亦遂化精成水矣，何能成妊哉？”
1.3肝郁气结
叶天士在《临证指南医案》中提出：“女子以肝为先天。”肝主藏血，主疏泄，具有储存与调节血液、疏导全身气机、调畅情志的作用。《古今医鉴》言：“凡妇人无子，多因七情所伤，致使血衰气盛，经水不调……不能受孕。”肝气郁滞，则血行不畅，甚至妄行，肝木横逆犯脾，脾虚不能运气化血，或肝藏血失职，血海空虚，月事不能按时而下，均可表现为月经后期、闭经、崩漏[6]。情志失调是PCOS的主要致病因素，PCOS患者大部分经受着不同程度的心理压力，如抑郁、焦虑、自卑等，尤其是肥胖患者，情绪障碍可进一步加重病情，形成恶性循环[7]。
2补肾、健脾、疏肝为治疗原则
2.1重肾补肾，封藏固本
肾虚是PCOS不孕的根本病机，肾虚者多见婚久不孕，月经后期，量少色暗，头晕耳鸣，腰酸腿软，脱发，舌淡苔白，尺脉沉迟等。补肾中药可改善卵巢微循环，具有类雌激素样作用，可提高子宫内膜容受性，补肾阳中药可促进黄体功能，帮助受孕[8]。夏中和教授临证治疗该病重肾补肾，以熟地黄、女贞子、桑椹、山萸肉、墨旱莲等滋阴补肾，或取补骨脂、淫羊藿、巴戟天温肾补阳，临床疗效显著[9]。研究发现，苁蓉益肾颗粒可有效改善PCOS患者月经紊乱、月经量少症状，提高临床妊娠率[10]。补肾药大多味重滋腻，恐有碍脾胃之健运，应在补肾中兼顾健脾益气，助运中焦，可加党参、白术、山药等药。
2.2健脾培土，载物生化
脾虚证多见月经后期或月经量少，质稀色淡，或形体肥胖，胸闷，头重如裹，纳呆，便溏，舌淡苔白有齿痕。B超提示子宫内膜薄。脾者属土，居中央，土载四行，为万物之母。傅山论治胸满少食不孕：“人以为赋禀之薄也，谁知是脾胃虚寒乎。”拟方温土毓麟汤，温补脾胃而又兼补命门之火，自然饮食多而善化，气血旺而能培土育麟。《傅青主女科·种子篇》论述了10类不孕，10方中有9方用白术，7方用人参，茯苓、芡实亦多次出现[11]。现代研究认为，PCOS与肠道菌群失调有关，健脾益气方如四君子汤、参苓白术散等具有保护肠道黏膜、调节肠道菌群的作用，可提高PCOS患者胰岛素敏感性及改善卵巢多囊样改变[12]。
2.3疏肝行气，柔情达志
肝气郁结者表现为月经后期、闭经，精神抑郁，或烦躁易怒，眠差梦多，纳差，经前乳房胀痛，胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦等。《万氏妇人科·种子章》曰：“种者……女子应清心寡欲，怡情养性，保持情志舒畅，肝脉条达，冲任气血调和，则能生子。”表明求子者重在疏肝解郁，调节情志。傅山云：“不能生子者是肝气郁结，治法必解四经之郁，以开胞门之结。”拟方开郁种玉汤，重用白芍、当归配伍香附以疏肝解郁，通调胞宫。夏中和教授自拟逍遥二皮汤（逍遥散加陈皮、青皮为方）治疗PCOS，以疏肝解郁为主，并强调在药物治疗的同时应结合情志调摄，方能达到事半功倍的效果[9]。情志因素也是PCOS患者重要的致病因素之一[13]，疏肝疗法联合心理干预治疗PCOS不孕患者效果理想，可改善患者性激素水平，降低胰岛素抵抗，提高卵泡质量，促进受孕[14,15]。
3痰瘀为标，兼顾施治
PCOS患者病机虚实夹杂，大多兼有痰湿、瘀血。痰之化无不在脾，痰之本无不在肾，脾不健运，肾阳不振，水液代谢运行障碍，津液精微输布失调，日久积湿聚痰，痰湿阻滞，血脉不畅，以致血瘀。《黄帝内经》记载：“痰自津来，瘀本乎血，津血同源，痰瘀同源也。”PCOS患者病程缠绵难愈，痰瘀胶结，壅塞冲任胞宫，日久碍滞氤氲，导致经孕失调[16]。
临证治疗PCOS不孕需兼顾化痰活血。研究证实，痰瘀同治法对伴胰岛素抵抗的PCOS大鼠具有增加胰岛素敏感性、改善排卵功能及降低性激素水平的作用[17]。化痰可用二陈汤、苍附导痰丸、香砂六君子汤，逐饮可选用五苓散、真武汤等。大部分肥胖患者临床见顽痰闭塞，缠绵难愈，可加浙贝母、海藻、皂角刺等软坚散结以化顽痰。若见卵巢有明显多囊样改变，或双附件有囊性包块者，属血脉瘀阻，日久成癥，可酌加三棱、莪术、乳香、没药、土鳖虫等药以破血通经[18]。
4孕后调理，颐养胎元
《女科经纶·引女科集略》曰：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”肾虚是PCOS的根本病机，肾失其封藏，胎元不固，可见堕胎、滑胎。PCOS患者病机错综繁杂，常兼痰湿、瘀血等影响胎元生长。现代研究提示，PCOS患者早期流产率高达30%～50%[19]，与其肥胖、高雄激素、胰岛素抵抗等病理、生理特点相关。因此，PCOS患者妊娠后应进行适当的安胎调理，肾虚或脾肾两虚者，治宜健脾补肾、理气化痰，方选寿胎丸合陈夏六君子汤加减；肝经郁火证多属素体阳盛或阴虚，可用丹栀逍遥散合二至丸加减[20]；兼见血瘀者，可用桂枝茯苓丸，《金匮要略》载：“胎动在脐上者，为瘕痼害……桂枝茯苓丸主之。”同时应安心静养，避免劳倦，调和情志，节制房事，均衡饮食，以颐养胎元。
5小结
PCOS不孕临床表现各异，病因病机较多，笔者认为诊治该病应从整体出发，辨脏腑，论虚实，立足于肾、肝、脾三脏，兼顾痰瘀，个体施治，随症灵活加减。生育问题给不孕患者带来巨大的精神心理压力，即使怀孕后也会焦虑不安，因此情志疏导应贯穿PCOS不孕患者整个诊治过程，充分调动其积极性及依从性，建立医患相互信任关系，提高临床疗效。
来源：中国民间疗法作者：黄雪萍和秀魁李丽美
广东省妇幼保健院
