多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)以持续无排卵、高雄激素的临床或生化表现、卵巢多囊样改变为基本特征，而高雄激素血症则贯穿整个青春期至育龄期。主要表现为面部或背部痤疮，毛发浓密，油脂性皮肤，多在皮肤褶皱处有黑棘皮，为PCOS的典型内分泌特征。历代古籍中并没有此病记载，仅能依据众多临床症状，零散见于“月事延后”“闭经”“不孕”“癥瘕”等妇科杂病中。笔者师从韩延华教授，现就韩延华教授诊治PCOS肝郁证型的临床辨证思路加以整理分析，旨在为临床PCOS的治疗提供借鉴。
1PCOS肝郁病机及诊治思路
韩氏认为PCOS的病机与肾气-天癸-冲任-胞宫相关。这种理解与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的作用相对应[1]。有学者发现精神因素[2]在很大程度上能够引起月经失调。当今女性来源于工作及家庭的压力较大，这些负面因素都容易引起过度的紧张、焦虑、抑郁，会对下丘脑-垂体-卵巢轴产生不良影响，致激素分泌失调引起排卵障碍[3]。根据中医藏象理论，肝主情志，精神因素则与肝的生理功能密不可分。有数据表明，约80%～85%患者体循环中的雄激素血值升高[4],高雄激素、低雌激素的病理状态干预了卵泡的正常生长，有碍优势卵泡的形成，体循环中的高雄激素状态还会引起毛发旺盛、形体肥胖、面部或胸部痤疮[5]及脂溢性皮炎等症状。而PCOS患者中肝郁证型与高雄激素血症所表现的临床症状又有着密切关系。故肝郁证型是PCOS中临床常见又十分重要的证型之一。
1.1肝郁为PCOS最重要的病机之一
韩延华教授认为肝郁是PCOS最重要的病机之一，气机升降失序，则脏腑共同协调的生理功能因此打乱，干扰气血津液有序的运行，以致肝气聚结不能发越则为肝郁[6]。陈修园谓：“妇人之病，多起于郁。”在《女科要旨》中提出这样的观点：女子的情绪变化及欲望诉求多于男子，相比于男性更易感病，另外，与生俱来的母爱思虑与攀比嫉妒常常难以自抑[7]。可见妇科病证受忧郁多思、恼怒等情志因素影响较大。诸情绪之变，首当其冲在肝。肝主升主动，藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁，疏通、调畅全身气机，肝气条达则血脉通畅，促使卵泡循周期生长、发育、成熟，卵子如期排出，肝血下注胞宫，则月经来潮。众多因素致肝气郁结，气郁而血滞，冲任不畅，甚则胞脉受阻，导致月经后期，严重致闭经[8]。
1.2PCOS肝郁肾虚型
《傅青主女科》中用大量篇幅详述了肾虚肝郁可致月经不调、不孕不育。《经水先后无定期》一篇载“子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊”[9],强调肝与肾关系之紧密犹如母子。水生成，成生肾，肾生骨髓，髓生肝，肝郁气结，气机结聚不畅有碍肾气摄纳，以致肾气虚弱，推动气血乏力，冲任血行迟滞，则月事延闭。故肝气郁则肾气亦郁，遂疏肝气之郁，肾气之郁即开[10]。肝气郁滞不开则肾精无以疏泄，经水乏源，应治以补肾疏肝，养血调经之法。
1.3PCOS肝郁痰湿型
肝木性喜调达，气血经脉流通，不至于郁结阻塞，肝木郁陷，欺克脾土，脾气受损，运化失职，水饮代谢失司壅于脉道则积为痰饮，痰湿流注，瘀阻冲任，阻碍经血满盈，阴血不能下注或痰凝阻于胞宫，易于凝聚痰湿，易致形体肥胖臃肿，气郁血滞而经不行，以至月经延后、量少、色淡黏腻；水谷精微运化失常，难以生化气血津液，气血乏源，冲任胞宫失于濡养，此二者均可诱导月经愆期甚或闭经[11]。韩延华教授治疗肝郁痰湿型PCOS尤重疏肝理气，调肝养血。
2韩延华教授诊治肝郁型PCOS医案经验总结
2.1肝郁肾虚型PCOS诊治思路及用药规律
宋某某，女，20岁，2019年8月1日初诊。病史：患者因近1年偶有月经2～3月一行就诊。13岁初潮，7/30天。2018年7月于大庆油田医院确诊为多囊卵巢综合征，LMP:2019年5月14日，此次月经经量较少、色暗、些许血块。偶有经前乳胀，腰酸，面部痤疮较重，心烦易怒，自2018年2月至今月经2月一行，因初入大学环境学生生活多有不适，思虑较重，近2年体质量增加25kg,身高160cm,体质量80kg。查体：舌体大苔白厚，脉沉。中医诊断：月经错后；西医诊断：月经失调，多囊卵巢综合征。辨证：肾虚肝郁，冲任失调。治法：益肾调肝，活血调经。处方：补肾活血汤加减。药用：益母草20g,当归20g,熟地黄25g,菟丝子15g,巴戟肉15g,王不留行10g,白芍15g,香附10g,枸杞子15g,炒山药10g,牛膝10g,通草5g,炒蒺藜10g,女贞子30g,狗脊10g,佩兰15g。15剂，水煎服。强调增加运动减轻体质量。
本案患者按期服药15剂后，自觉腰酸明显缓解，体质量减轻2kg,心烦易怒情况有所好转，面部新生痤疮较少，舌苔白，厚腻程度较之前减轻，脉沉滑，患者自觉经期将至，故予活血调经之法，首方加红花15g,丹参20g,赤芍10g,川芎10g,7剂，继续服用。半月后患者月经来潮，月经前乳房胀痛减轻，经量如常，患者甚为欢喜，待月经干净后继续服药坚持调理。
韩延华教认为患者发病较年轻，因先天禀赋不足，加之患者对新的学习生活环境适应能力较差，长期的精神压力过大，心烦、易浮躁，肝郁不舒，因此患者偶有经前乳胀，肝气郁结，郁久化火，木火刑金，致肺热发于体表颜面故面部痤疮较重[12]。《临证指南医案》曰：“肝郁肾虚，冲任受损……易为物所感而妄动。”肝肾同源，子病及母，精血不充，血海蓄溢无常，故而月经稀发，治以益肾调肝之法[13],以补肾活血方为底方，熟地黄、菟丝子、枸杞子、白芍等固肾益精之品以滋补肝肾阴精，濡养肝血，佐以香附、红花等活血药及佩兰、通草等性淡通利之药。《济生方》云：“盖人身随气行气滞，则血为气并，故调经养血，莫先以顺气为主”[14]。香附：辛、微苦，平；归肝、脾、三焦经，因香附辛味甚烈、香气颇浓，专治气结之病，对肝郁气结的患者尤为适用。《本经》曰：“王不留行：味苦、甘、平，无毒。入肝、胃二经。”《本经疏证》述：因王不留行曾用于疮疡出血，鼻衄，妇人难产等，故其有促使血不旁流逆行之性，可巧用王不留行使瘀血痰湿顺流而下又无留滞之弊，治妇人经血不畅[15]。佩兰化湿，解暑，取其气味芳香疏肝解郁，化中焦湿阻。《本经》谓：通草“味辛、甘，平。主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍、血脉、关节。”《本经疏证》有言：通草确能通调气机，通利血脉，升清降浊，在下焦能助传导糟粕，其通利九窍、血脉、关节与通利血脉可相似而用[16]。韩延华教授妙用通草，透过其通利水道之用，使其通利血脉，舒肝气之郁结。全方用药平衡，有补有散，补益而不滋腻，气机升降相宜，阴血渐生。
韩延华教授提倡治妇人诸多疾病，务必宽其思虑，在用药治疗的基础上，鼓励患者积极调整心态，放松心情，对于肥胖型的患者减重则为基础治疗，坚持有氧运动，每日2h为佳[17]。上述方法对PCOS患者的身心治疗都有非常明显的疗效。
2.2肝郁痰湿型PCOS诊治思路及用药规律
梁某，女，32岁，教师，已婚，未避孕3年未有身孕，末次月经2018年8月3日，于2015年首次怀孕，于孕8周余胚胎停育。面色暗黄，下颌痤疮较多，毛发浓密，项部黑棘皮症状较明显，平日情绪波动较大，自觉身体沉重，神疲乏力，饮食挑剔，偶尔口苦，大便溏薄。查体：舌淡胖，苔白腻，脉弦滑，两尺脉尤沉。辅助检查：FSH:5.88mIU/mL,LH:17.32mIU/mL,PRL:12.06ng/mLE2:70.15pg/mL,P:0.49ng/mL,DHS:207.000μg/dL,AND:4.76ng/mL,SBG:21.6nmol/L;180min胰岛素：26IU/mL。妇科超声提示：子宫内膜较厚10mm,双侧卵巢呈多囊状态，已排除子宫输卵管不通畅、不孕四项、男子精液化验等其他原因所致不孕。中医诊断：继发性不孕症；西医诊断：多囊卵巢综合征。辨证：肝郁痰湿，冲任阻滞。治法：疏肝健脾，燥湿化痰。处方：调肝汤加减。药用：白芍20g,白术20g,当归15g,柴胡10g,王不留行20g,川楝子15g,青皮10g,泽泻15g,通草20g,皂角刺10g,怀牛膝20g,茯苓20g,枳壳10g,生甘草10g。10剂水煎服。嘱增强运动减肥。二甲双胍0.25g,日3次，连服3个月。
韩延华教授结合脉证分析：本医案患者素体肥胖，肥人多痰湿，陈修园提出：“素禀之盛，惟是痰湿颇多”,加之平日暴喜暴忧，患得患失，思虑较重，肝气郁结，气郁不畅则壅滞脾土，以致痰气留滞。故治以疏肝健脾，燥湿化痰之法[18]。
3个月后患者复查，遵医嘱坚持口服汤药及二甲双胍，配合慢跑游泳等有氧运动，体质量下降至64.5kg,患者面色较之前明显红润，自觉乏力感减轻，痤疮明显减少，颈部黑棘皮颜色略有减淡，大便正常，舌淡苔薄白，脉滑。根据患者状态适当调整方剂，按原思路制成水丸剂继服3个月，2月后患者成功再次有孕。
“善治痰者，不治痰而气”,痰湿之治，通达气机尤为重要，气机无所壅滞，则经脉通[19],韩延华教授在治疗肝郁痰湿型PCOS患者常配伍理气之药，疏肝之郁结之气以助醒脾燥湿。柴胡归肝、胆经，又为风药，可生发肝中之阳气，阳气升则湿气祛[20]。川楝子与青皮均为行气药，川楝子味苦，入足厥阴肝经，长于清肝泄热，《雷公炮制药性解》载“青皮主破滞气，愈用而愈效，引诸药至厥阴之分”,两药与枳实同用，共奏疏肝解郁之功效，肝气条畅，不至于过胜克土，何难痰湿不消。
方中茯苓、泽泻二位药为韩延华教授偏爱治痰湿的组合[21]。茯苓：味甘，平。《本经》曰：“利小便，养神、久服安魂、延年。”《本经疏证》提出茯苓味甘先入脾经，淡以养胃健脾，功用于中土脾胃，上升清阳，以泄淤浊痰湿，其在上焦益气与祛痰并，在下焦利水与健脾同[22]。韩延华教授取茯苓甘平之性，淡渗利湿，补益中土，化痰祛湿兼健脾胃。泽泻生长于水中，其药性却上升，痰湿为阴为浊，其性黏着下滞，取泽泻生于阴却启阳之特性，利水化湿的同时滋养脾土。
3结语
PCOS由于病因病机十分复杂，其临床表现也纷繁多样，加之病程缠绵，较难在短病程内取得显著疗效。韩延华教授治疗PCOS肝郁证型的临证经验，可为临床PCOS的治疗提供思路及借鉴。
来源：辽宁中医杂志作者：张跃辉薛竹杨丽珍于津澜贾丽妍韩延华
黑龙江中医药大学附属第一医院哈尔滨市道里区人民医院
