从气血同治理论探讨产后缺乳

产后缺乳属于“产后病”的范畴，为产科临床常见疾病和多发疾病，其发病率约为20%-30%[1]。它主要是在多因素刺激下，下丘脑分泌的催乳素抑制激素（prolactininhibitinghormone，PIH）通过垂体门脉系统作用于垂体，抑制催乳素（prolactin，PRL）的合成和分泌[2]，从而引起产后乳汁分泌少或无乳汁，甚至不能满足婴儿生长发育的需要。相关流行病学显示：母乳喂养失败多归咎于乳汁不足[3]。产后缺乳在临床上直接影响到母乳喂养，主要影响到婴儿生长发育和产妇的身体健康[1]。目前，针对这一问题的治疗，现代医学仍局限在调节机体激素水平，尚缺乏有效的治疗措施[1]，而中医历来重视母乳喂养婴幼儿，从整体观念出发，辨证论治，从根本上帮助产妇解决缺乳问题，具有临床疗效显著、不良反应小等特点。笔者以中医学独具特色的气血理论为出发点，结合近期临床研究现状，从“气血同治”角度对产后缺乳进行论述，以期为临床治疗产后缺乳提供理论支持，提高本病的诊疗水平。

对气血同治理论的认识

所谓气血同治[4]，即在气血同病时既治气、又治血，从而调畅气血、缓解疾患的一种治疗方法。中医学认为气是构成和维持人体生命活动不可缺少的物质，血则含有人体需要的丰富营养物质，在气的推动下运行全身维持人体生命活动，正如《素问·上古天真论》曰：“人之所有耳者，血与气耳”。《素问·六节脏象论》云：“气血和，而津液相成，神乃自生”。均旨在说明人的正常生命活动主要在气与血。虽然气与血在属性及生理功能上有所区别，但二者都来源于脾胃化生的水谷精微，在生理上互根互用，存在着“气为血之帅”与“血为气之母”的关系，故有《难经本义》曰：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”[5]。即在正常情况下，气和血周流不息，血的生成、统摄和运行靠气的生化与调节，气的生化和贯注又靠血的营养与载运，使得无形之气与有形之血相互生化，相互为用。若气血互根互用的关系失调，则会产生病变，如《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生”。所以有“气为血帅，血为气母”、“气行则血行，气滞则血滞”，两者在生理上密切相关，在病理上互相影响，一旦发生病变，无论气病及血，还是血病及气，都多表现为气血同病。因此，在疾病的治疗中，如何保持气血之间的平衡，获得脏腑功能发挥的气血营养并保持气血之间的运行正常，是预防和治疗疾病、减少相关疾病的发生及提高患者生活质量的关键所在。而中医历来重视辨证与辨病相结合，气血同治理论的应用则注重病程发展中气血的虚实病变，在疾病治疗过程中更是两法兼施，临床疗效显著[6]。

气血同治理论与产后缺乳

1.气血与产后缺乳的关系

1.1乳汁生成与气血的关系古代众多医家认为，乳汁的化生是气血津液、经络、脏腑共同参与的结果，只有在肾精充足，脾胃健运，气血充盛，肝气调达，经脉流畅，冲任二脉的精、血、津、液旺盛充沛的情况下，才能上达乳房，化生乳汁，使乳房乳汁充盈饱满，排乳流畅[7]。

其中，乳汁的生成与气血关系尤为密切，在《妇人大全良方》《景岳全书·妇人规》《校注妇人良方》等古籍中均认为乳汁为血所化，赖气以行，清代《傅青主女科》云：“乳乃气血所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁，然二者之中，血之化乳，又不若气之化为速……乳全赖气之力以行血而化变也”。由此可见，乳汁为气血所化生，血是乳汁生成的物质基础，气是血变乳汁的动力，乳汁源于中焦脾胃所运化的水谷精微，在肝气的疏泄与调节下得以正常生化和顺畅的分泌。

1.2产后缺乳的病因病机据多处古籍记载，众医家多认为乳汁为血所化，赖气以行。同时诸多研究表明：乳汁的多少与现代医学中产时及产后精神因素、产后出血情况、疲劳状况、营养状态、药物作用、婴儿按时吸吮、乳腺发育、饮食量等因素关系密切，与家族史等亦相关[8]。而上述致病因素都与中医学中产后气血虚弱、脾胃素虚而气血不足，或因内伤七情、过食滋腻致使脉络不通导致气血失和而缺乳的病机相符。

中医学认为，气血旺盛是乳汁生成的根本，脉络通畅是乳汁能够顺畅排出的基础，造成产后缺乳主要是由于乳汁化源不足和乳汁运行不畅两个方面原因[9]。其在气血方面的病理改变主要可分气血亏虚和气血瘀滞，若平素气血亏虚或脾胃虚弱，加之分娩失血耗气，一方面导致乳汁化源不足出现乳汁少或无，质稀薄，另一方面机体得不到濡养，出现乳房柔软、面色少华、倦怠等症状，而气血虚弱时又易招致风寒湿外邪的入侵，出现一系列本虚标实之症；若气血瘀滞，首先不通则痛，可见乳房胀硬疼痛，其次由于肝气郁滞导致血脉运行不畅，血凝成瘀，津凝成痰，痰瘀互结则会出现相应的变化。

综上，妇女产后多虚多瘀容易气血失和，而气虚、气滞、血虚、血瘀相互影响，互为因果，一者有病久而必定影响另一者，长此以往，构成乳汁难下的恶性循环状态，故从气血的角度论治此病具有一定的意义。

2.气血同治理论在产后缺乳治疗中的应用关于产后缺乳的分型论治虽然在古籍中多有记载，诸家各有争议，却尚无统一标准，但大多都认为其病机关键责之气血，临床上虚、实可见，虚证多因产妇素体虚弱，产时产后耗气伤血而无乳可下，主要见气血虚弱证；实证多因产后精神郁闷或郁怒伤肝，气滞血瘀乳脉不通导致有乳而不能排出或排出不畅。治疗时虚应补之，实应泻之。此外合理调护，及时开奶，注意产后营养和休息，养成良好的哺乳习惯，保持心情舒畅等都是增加乳汁分泌的条件[10-11]。

2.1虚证主要为气血虚弱证，症见产后乳汁量少、清稀，乳房柔软不胀，伴面色少华，神疲乏力，气短，食欲不振，体质虚弱，舌淡苔白脉细弱。治以益气养血，佐以通乳，可用通乳丹加减，方中人参、黄芪补气，当归、麦冬、猪蹄养阴滋阴，桔梗、木通利气通脉，全方立足补气养血，兼以通乳。

2.2实证临床可见肝气瘀滞证和瘀血阻滞证。临证以产后少或无乳为主，肝气瘀滞证常伴胸胁胀闷、情志抑郁，饮食不振、苔薄黄，脉弦细带数等。治以疏肝理气，通络下乳，方选下乳涌泉散加减，方中柴胡、穿山甲疏肝解郁、通络下乳，青皮助柴胡疏肝解郁，漏芦、王不留行、通草助穿山甲通络下乳之功，四物汤合天花粉具有养血活血增液、调和气血作用，桔梗理气宣络，甘草健脾和中。诸药合用，调和气血而通络下乳。瘀血阻滞证多伴见乳房硬痛拒按，少腹疼痛拒按，恶露不绝而量少、色紫有块，舌质紫有瘀斑，脉沉紧或弦。治以活血祛瘀通乳，方用加味生化汤。方中当归、川芎养血和血行气，桃仁、益母草活血祛瘀，炮姜温中调经，加丹参、牡丹皮可加强化瘀清热之功，甘草调和诸药。全方行气养血化瘀、去瘀生新使得乳汁复下。

以上为产后缺乳常见的病因病机及治疗方法，以虚实夹杂者为多。治疗当虚实兼顾，宜参合多种治疗方法。由于当前人们越来越关注孕产期的营养与健康，平素膏粱厚味，加之孕期、产后过分进补，活动量少，脾胃功能虚弱，致使体内湿浊蕴结成痰，乳络塞阻而乳汁不行，正如《景岳全书·妇人规》提出：“肥胖妇人痰气壅盛，乳滞不来”。这种因虚致实、虚实并见的症状临床较为多见，治疗宜健脾化痰通乳，以苍附导痰丸合漏芦散加减，方中苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆南星等理气健脾、清热祛湿导痰，漏芦、瓜蒌、蛇蜕等具有行气散结、消壅通乳作用，甘草调和诸药，从而达到气血通畅、标本兼治的效果。

同时，现代药理学研究发现产后缺乳治疗的常用中药多有增强机体免疫力作用[12]，其中，黄芪[13]、当归[14]、熟地黄[15]可增强机体造血、提高机体新陈代谢，王不留行[16]可促进乳汁分泌，太子参[17]等可缓解疲劳同时调节肠胃运动功能，柴胡[18]、川芎[19]等则对稳定产妇情绪有一定的帮助。

综上可见，临床治疗产后缺乳主要以调理气血、通络下乳为主，临证注意需分清虚实，分别论治，注重调节气血及脏腑功能，促进乳汁产生，使疾病有望缓解或康复。

纵观产后缺乳病程发展的全过程，气血虚实并存，其起因、发展及治疗都与气血同治理论有着密切联系，根据古代文献及近现代临床治疗观察研究发现，气血同治理论作为中医学理论中的经典之论在产后缺乳的诊治过程中起着尤为重要的作用。因此，在产后缺乳临床辨病与辨证治疗相结合的过程中，更应重视气血在生理、病理上的相互联系与作用，通过运用气血同治理论来深入的认识和验证中医药治疗产后缺乳方法，从而创立新的行之有效的方法，提高临床诊疗水平。

来源：中华中医药杂志作者：赵春幸郭小霞刘鑫朱丽红刘亚妮