马大正教授从事中医妇科临床四十载,出版妇科著作10余部,囊括医学史、经方、时病研究、中药学研究,对于治疗妇科常见病、疑难病有独到经验。
产后病病机
产后病是指产妇在产褥期内所发生的与分娩或产褥有关的疾病[1]。因其独特的生理阶段和病因病机,形成了不拘一格的治疗格局。新产妇人亡血伤津,元气虚损,又因瘀血内阻,呈现多虚多瘀的特征。产后用药,需辨证论治,谨守“三禁”,即禁大汗,以防亡阳;禁峻下,以防亡阴;禁通利小便,以防亡津液。慎防“三冲”,即冲心、冲肺、冲胃。《景岳全书》记载:“产后气血俱去,诚多虚证,然有虚者,有不虚者,有全实者,凡此三者,但当随证随人,辨其虚实,以常法治疗,不得执有诚心,概行大补,以致助邪”。张仲景独辟《妇人产后病脉证治》一章,着重介绍了产后三病:“一者病痉,二者病郁冒,三者大便难”。并分析其病因为:“新产血虚多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液胃燥,故大便难”。列小柴胡汤、大承气汤、当归生姜羊肉汤、枳实芍药散等治疗。
马教授认为,产后百节空虚,易受外邪侵袭,一旦阴阳失调,则百病丛生。产后病,预防重于调治,不宜大攻大补,应预培其损,助正气得复,此为常法。另谨记“勿拘于产后,不忘于产后”的治疗原则,临床应审慎诊察,准确判断病机,确有其证,当汗则汗,当下则下。现将其治疗产后杂病的经验介绍如下。
病案撷菁
1.产后病痉
患者某,32岁。2014年12月10日初诊。因“产后周身酸痛32天”就诊。患者于2014年11月8日在温州市人民医院顺产1足月婴儿,母乳喂养至今。时感盗汗,头晕,足冷,背部抽筋感,四肢酸痛,膝盖尤甚(2年前因盘状半月板撕裂,关节腔内有积液)。纳可,寐安,二便调,舌淡红,苔薄白,脉细。生育史:2-0-0-2,2次均顺产。诊断:产后身痛,证属阴阳两虚,治则:调整阴阳,祛湿舒筋。方药:桂枝加龙骨牡蛎汤(桂枝6g,炒白芍10g,炙甘草6g,龙骨30g,牡蛎30g,生姜3片,大枣6枚)加炒薏苡仁30g,天麻20g,杜仲12g,7剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。复诊患者诉腰酸,肩膀酸,乏力,盗汗消失,余无不适。易方:独活寄生汤(独活10g,桑寄生10g,杜仲10g,牛膝10g,细辛3g,秦艽9g,茯苓10g,肉桂心3g,防风9g,川芎9g,党参10g,生甘草5g,当归9g,炒白芍10g,干地黄9g)加薤白10g,7剂。水煎,每日1剂,早晚分服。1周后诉身痛已去大半,夜尿频,舌脉如上。守方3周,身痛消失。
按:宋代陈自明《妇人大全良方》记载:“产后百节开张,血脉流散,遇气弱则经络、分肉之间血多流滞;累日不散,则骨节不利,筋脉急引。故腰背不能转侧,手足不能动摇,身热头痛也”。指出产后身痛病机为气弱血滞者,宜趁痛散主之。而本例患者产后周身酸痛之外,亦见盗汗、头晕、足冷、背部抽筋。此为阴阳俱虚之证,气虚而致阳虚,故见畏寒怕冷;血虚并见阴虚,则盗汗、头晕。此时外受风寒湿邪,痹阻筋脉,则四肢酸楚,腰背痉挛。马教授首诊以桂枝加龙骨牡蛎汤为底,此方出于《金匮要略》,治虚劳阴阳两虚之失精、盗汗、梦交等疾。桂枝汤调和营卫,加龙骨、牡蛎滋阴收涩,通阳而益阴,燮理阴阳,交通心肾,加薏苡仁利水渗湿,舒筋除痹;天麻行气活血,祛湿止痛;杜仲补肝肾,益筋骨。药后盗汗、乏力、腰酸消失,痹症仍存。
复诊以独活寄生汤祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血,本方攻守兼备,集补泻于一身,为传世名方。《备急千金要方》云:“夫腰背痛者,皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之”,以此方治疗新产后腹痛,腰脚挛痛不得屈伸者;《医医偶录》则以该方精简治疗“产后腰痛,上连脊背,下连腿膝”之症,本方治疗产后身痛诸症,扶正亦能祛邪,补血亦能活血,切合产后“多虚多瘀”的特征,药后7剂即效,身痛已去大半,续方3周,随证加减,身痛已愈。
2.产后郁冒
患者某,23岁。2012年12月17日初诊。因“产后2月余,头晕气短胸闷6天”就诊。患者顺产后2月余,已停哺乳,恶露已净,末次月经:2012年12月15日,量中,色鲜红,无夹血块,无痛经,6天前患者无明显诱因下出现头晕不适,偶有胸闷,心悸气短,胃纳欠佳,夜寐欠安,二便调,既往体健,生育史:1-0-0-1,舌淡红,苔薄白,脉细。血压:90/65mmHg。诊断:产后郁冒,胸窒。证属气虚。治则:升阳除湿,益气止眩。方药:防风汤(苍术12g,防风10g,炒白术10g,茯苓10g,炒白芍10g)合升陷汤(生黄芪15g,知母9g,柴胡10g,桔梗6g,升麻6g)加天麻10g,7剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。复诊头晕气短胸闷已除,纳可。易方:参苓白术散加生黄芪12g,天麻10g,升麻6g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
按:《金匮要略》记载:“亡血复汗,寒多,故令郁冒”,言其病机;“其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出……小柴胡汤主之”,言其证治。患者新产后头晕不适,胸闷心悸,纳寐欠佳,血压偏低,为产后眩晕。同郁冒相比,均有头晕目眩、胸闷不适、呕不能食等症,病性属虚。但郁冒为血虚感寒,孤阳上厥,虚实夹杂,以小柴胡汤驱散客邪,和解阴阳;本例属气血亏虚,清阳不升,未见表证,当以益气升阳为法。
患者禀赋不足,产后气血骤虚、调摄失宜,故见眩晕。气虚下陷、心血不足,则胸闷心悸;脾运不健、痰饮内停,故目眩纳差。马教授以防风汤升阳除湿,升陷汤益气举陷。其中,防风汤(出自李东垣《脾胃论》)主治脾胃虚弱,阳气下陷,以致飧泄、濡泻,或后重、便闭等疾。方中二术燥湿健脾,茯苓渗湿利水;风能胜湿,以防风升阳除湿,肝木乘脾,以芍药柔肝益阴。升陷汤(出自张锡纯《医学衷中参西录》)主治胸中大气下陷,气短不足以息。以黄芪、柴胡、升麻诸药升举阳气,知母凉润,制其温热;桔梗入肺,引药上行。加天麻行气活血,镇肝息风。7剂后诸症均除,复诊以参苓白术散益气健脾,固护脾胃。
3.产后大便难
患者某,30岁。2014年5月3日初诊。因“产后18天,下腹疼痛”就诊。患者于2014年4月16日剖腹产一子,后出现两侧少腹阵发性隐痛,排出血性恶露,色粉红,腰酸明显,伴有口干、口苦,时有乏力、头晕,腹胀气,大便难,每2日一解,胃纳及夜寐可。生育史:1-0-0-1。舌滞(即色不鲜,舌偏黯),苔腻,脉细。目前无哺乳。诊断:产后腹痛,辨证为腑气不通,治则:泄热通便,缓急止痛。方药:大承气汤[枳壳10g,玄明粉(冲)10g,厚朴10g,炙大黄6g]加益母草15g,川芎10g,当归10g,炙甘草6g,炒白芍15g。3剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。复诊:少腹痛除。
按:张仲景《金匮要略》中妇人产后病脉证治共载大承气汤证两处:其一是:产妇郁冒,血虚而厥,以小柴胡汤后,病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。其二是:产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽。不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。新产妇人有3病,病痉、郁冒、大便难,大承气汤占其二,可解里实,通瘀热,良药也。皆知产前避热,产后远寒,然产后阴血津液虚也,郁热易生,亦当清之,是症当用是药,承气辈泄热逐瘀,谨加以扶正安胎之品,产后非禁也。患者少腹疼痛,恶露未尽,口干口苦,腹胀便难,乏力头晕,舌滞苔腻,气血亏虚,内有瘀热。痞、满、燥、实兼见,马教授以硝、黄、枳、朴4味泄热逐瘀,行气通便;益母草活血调经,化瘀止痛;川芎、当归行气补血,甘草、白芍缓急止痛,3剂而痛除,瘀热随恶露而解。
经验体会
1.大补血气,固护胃气《傅青主女科》云:“凡病起于血气之衰,脾胃之虚,而产后尤甚”,产后气血两亏,阴阳俱虚,耗伤心脾,发为血晕;胞脉失养,不荣则痛,则见身痛。故诸医家均重视补益气血。《万氏妇人科》亦云:“产后之病,不可枚举,总以补气补血为先”,而脾胃为后天之本,阳明经多气多血,补养气血,当从脾胃论治。案一桂枝龙牡汤加姜枣,本是固护胃气之意,独活寄生汤更是攻守兼备,补重于泻之专方;案二防风汤及升陷汤主治脾虚气陷,升提中气,其效斐然。
2.善用经方,其效桴鼓“全面二孩”政策开放至今,高龄患者数量日渐增多,合并高血压、糖尿病、子宫肌瘤、子宫内异症等疾病,使得产后病的病因病机更加复杂,越来越需要更全面的诊疗手段,去明确诊断,协助治疗。经方的经典从未褪色分毫,善于汲取《伤寒杂病论》《金匮要略》的理论思想,结合临床的辨证施治,药少力专,往往能取得桴鼓之效。案三大承气汤就是很好的例子,值得借鉴。
参考文献
[1]张玉珍.中医妇科学.北京:中国中医药出版社,2007:260
来源：中华中医药杂志 作者：高楚楚马大正
