温阳健脾法治疗甲状腺结节并子宫肌瘤和乳腺增生1例

1病案介绍

患者，女，29岁，2015年12月10号初诊。患者主诉“体检甲状腺结节”前来就诊，刻下症:怕冷，乏力困倦，头痛，大便溏，小腹冷痛，偶乳房疼痛，舌淡苔白脉滑。既往多发子宫肌瘤、盆腔积液、乳腺增生史，超声示:甲状腺囊性多发结节，左叶大者0.42?×0.32?，右叶大者0.3cm×0.25cm;甲功检测示:FT41.10μg/mL，FT32.95pg/mL，TSH2.083μIU/mL，ATG＜15U/mL，ATPO50.4U/mL。西医诊断:甲状腺结节、子宫肌瘤、乳腺增生、盆腔积液;中医诊断:瘿瘤、乳癖、石瘕;辨证:脾虚湿盛，气滞血瘀;

处方

以当归芍药散加减，方药组成:当归10g，炒白术30g，赤芍15g，猪苓30g，茯苓20g，川芎10g，三棱6g，莪术6g，白芷10g，蔓荆子15g，川牛膝10g，车前子30g(包)，冬瓜皮30g，冬瓜子30g，制香附15g，延胡索20g(经期不吃)。21剂，水煎，每日1剂，分2次服;同时调整生活方式，优甲乐，每日25μg，改善甲状腺功能。

2016年3月4日二诊，患者乏力、怕冷好转，牙龈肿痛，皮肤干裂，头痛，咽干，双目酸胀，纳少，舌红苔腻脉弦滑。治疗以半夏白术天麻汤加减:法半夏9g，炒白术15g，天麻10g，浙贝母30g，连翘15g，桑葚30g，神曲15g，鸡内金30g，猫爪草15g，败酱草30g，忍冬藤30g，野菊花30g，荷叶30g，虎杖15g，冬瓜皮15g，冬瓜子15g，制香附15g，益母草30g。28剂，中药汤剂及优甲乐用法同前。

2016年4月8日三诊，患者乏力、口咽干渴，偶有双目酸胀、头痛、乳房疼痛、小腹隐痛，大便不成形，舌淡红苔白，脉沉细，甲功检测示:FT41.23μg/mL，FT32.8pg/mL，TSH1.551μIU/mL，ATG＜15U/mL，ATPO＜28U/mL。以温阳补肾健脾利水为主，方以自拟温阳健脾方加减:

太子参30g，炒白术15g，仙茅6g，淫羊藿15g，猪苓30g，茯苓15g，泽兰10g，泽泻10g，川牛膝15g，车前子30g(包)，冬瓜皮15g，冬瓜子15g，制香附15g，蜜甘草10g，猪苓30g，黄精30g，陈皮10g，忍冬藤30g，荷叶15g。28剂，煎服法同前。

2016年5月19日四诊，患者乏力倦怠，偶急躁易怒，舌红苔黄边齿痕，脉弦。以健脾除湿的藿朴夏苓汤加减:藿香10g(后下)，佩兰10g(后下)，姜厚朴10g，半夏9g，茯苓30g，泽泻10g，炒枳壳10g，蜜甘草10g，柴胡10g，黄芩10g，生姜4片，大枣4枚，荷叶15g，陈皮15g。28剂，煎服法同前。《跌打秘方》

2016年8月19日复诊，患者怕冷、乏力好转，偶头痛，口咽干燥，皮肤干燥，双目酸涩，舌红苔白边齿痕，脉弦，甲功检测示:FT41.08μg/mL，FT32.68pg/mL，TSH2.151Uiu/mL，ATG17U/mL，ATPO32.5U/mL，超声示:甲状腺、乳腺及盆腔附件未见异常。仍以自拟温阳健脾方加减，方药组成:太子参30g，炒白术15g，仙茅6g，淫羊藿15g，茯苓15g，泽兰10g，泽泻10g，川牛膝15g，车前子30g(包)，冬瓜皮15g，冬瓜子15g，制香附15g，蜜甘草10g，补骨脂10g，川断15g，杜仲10g，王不留行30g。28剂，煎服法同前。随访至今，未复发。

2讨论

甲状腺结节、子宫肌瘤合并良性乳腺疾病，除了考虑情志失调，肝脾不和外，还应从患者自身体质入手。西医认为，甲状腺结节、子宫肌瘤、良性乳腺疾病，多与雌激素水平升高有关［1-2］。女子以血为主，以阴为用，属于阴阳学说的阴类;雌激素为女性的主要激素，亦属于阴阳学说的阴类，而雌激素水平过高则易出现阴盛阳虚之证［3］。阳虚日久则无力行气化水，水湿内停，久之水湿化为痰浊，气滞痰凝互结成瘀，形成气滞、痰浊、瘀血等病理产物［4］。治疗时应以温阳补肾健脾利水为主要治则，配合疏肝解郁、化痰散结之物，自拟温阳健脾方中，太子参补脾健胃;白术健脾燥湿;仙茅温肾壮阳，祛寒湿，淫羊藿补肾助阳，祛风除湿，两者合用，相互促进，补肾壮阳祛风除湿之效，同时可以双向调节雌激素水平［5］;泽兰、泽泻利水消肿，茯苓、猪苓健脾化湿，与白术合用有四苓散之意，驱邪不伤正;冬瓜皮、冬瓜仁健脾渗湿、利水消肿;车前子通利水道助水液下行，去其标实之余不伤正气;川牛膝引血下行，利水通淋又可补益肝肾，且其长于活血通经，使水血同调，湿瘀通散。

该患者初以“乏力、怕冷、大便溏、头痛”就诊，诊断为水湿气滞，冲任失调，故治疗以健脾祛湿行气止痛为主，方用当归芍药散加减，同时佐以三棱、莪术破血化瘀，行气止痛，白芷、蔓荆子散寒止痛，川牛膝引血下行，冬瓜皮、冬瓜子健脾利湿，延胡索行气止痛。二诊时患者“牙龈肿痛、头痛”明显，故更以清热化痰为主，方用化痰息风健脾祛湿的半夏白术天麻汤加减，方中连翘、败酱草、虎杖、野菊花、忍冬藤清热解毒，鸡内金、神曲健脾消食，桑椹补血润燥，猫爪草化痰散结，荷叶、冬瓜皮、冬瓜子健脾利水，益母草活血调经。四诊时患者现脾虚湿盛，三焦不畅，故治疗以健脾祛湿利水的藿朴夏苓汤为主，方中藿香、佩兰芳香醒脾，化湿祛浊，茯苓健脾渗湿，猪苓、泽泻可助其利水之功，厚朴、半夏燥湿化痰，柴胡疏肝健脾，枳壳理气宽中，荷叶利水消肿，陈皮健脾燥湿。因脾肾阳虚患者多易受外邪干扰，易形成气滞、痰浊、瘀血等病理产物，故治疗时当先以主要症状为主，在温阳健脾基础上随证加减对症治疗，符合中医学“急则治其标”的治疗理念。

参考文献

［1］王营营，钱秋海．甲状腺损害患者与乳腺增生、子宫肌瘤的相关性研究及中医学认识［J］．江西中医药，2013，44(10):25-27．
［2］刘静，徐文贵，朱磊，等．健康女性甲状腺上动脉多普勒参数与甲状腺相关激素及女性激素的相关性研究［J］．哈尔滨医科大学学报，2016，50(2):142-145．
［3］崔晓萍，张庆文，陈玉娟，等．雌雄激素与中医阴阳及抑郁障碍的相关性研究［J］．陕西中医，2007，28(7):862-864．
［4］闫艳芳．雌、雄激素和维生素D及其受体在甲状腺结节患者血清及甲状腺组织中的水平［D］．河北医科大学，2015．
［5］陈嫱，李文兰，丁振铎，等．中药植物雌激素双向调节的机制研究［J］．哈尔滨商业大学学报(自然科学版)，2014，30(2):138-141+153．

作者简介:倪炎炎，女，26岁，硕士，住院医师。研究方向:内分泌代谢病的中医药治疗。