乳痈,痈肿之发于乳房者,即现代医学之急性化脓性乳腺炎。东汉许慎《说文解字》曰:“痈,肿也。从病雝声”[1]。段玉裁《说文解字注》言:“肉部曰:‘肿,痈也。按肿之本义谓痈,引申之为凡坟起之名句’”[2]。《释名语源疏证》曰:“痈,壅也。气壅否结里而溃也。从病雝声”[3]。乳痈病名首见于《刘涓子鬼遗方》[4],又名妒乳、乳毒、吹乳、内吹、外吹、乳根痈等。东晋葛洪《肘后备急方·治痈疽妒乳诸毒肿方》云:“乳汁不得泄,内结名妒乳,乃急于痈”[5]。明代《寿世保元》提出“内吹”即怀孕期乳痈,“外吹”即哺乳期乳痈之名[6]。临床中以外吹乳痈为多见,表现为乳房结块、红、肿、热、痛,伴有恶寒发热等特征。从中医病名“乳痈”至西医病名“急性乳腺炎”,这种概念的变化,是符合现代临床诊治标准化以及病名发展的需要与趋势的[7]。
福建省名中医萧贤忠,出生于闽县(今福建福州)“草药医世家”,祖上七代从医,为闽非物质文化遗产“萧氏中医外科”传承人[8],他从事中医外科临床四十余年,在治疗乳痈方面经验丰富、疗效显著。现将其乳痈治疗经验总结如下,以供同道参考。
病因病机
《黄帝内经》云:“欲伏其所主,必先其所因”[9]。萧老治疗乳痈,亦重视审证求因,治病求本。清代高秉钧在《疡科心得集·辨乳痈乳疽论》中云:“夫乳痈之所生,有因乳儿之时,偶尔贪睡,儿以口气吹之,使乳内之气不通,以致作痛,因循失治而成者;有因所乳之子,膈有滞痰,口气焮热,贪乳而睡,热气吹入乳房,凝滞不散,乳汁不通,以致结核化脓而成者;亦有忧郁暴怒伤肝,肝气结滞而成者;又有肝胃湿热凝聚,或风邪客热壅滞而成者”[10]。
基于古代医家对乳痈的认识,在众多乳痈病因中,萧老认为乳痈的发病多与肝胃二经有关。诚如《丹溪心法·痈疽》云:“乳房,阳明所经,乳头,厥阴所属”[11]。肝郁胃热、乳络不通是乳痈发病的主要病机。乳子之母,不知调养,怒忿所逆,郁闷所遇,厚味所酿,以致厥阴之气不行,故窍不得通,而汁不得出,阳明之血沸腾,故热盛而化脓。萧老言:“近年来,随着生育政策改革,男女平等观念的普及,新产妇压力情绪较过去多年放松,乳痈发病率有所下降”。可见,肝郁不舒与乳痈发病密切相关。另有整形隆胸者,外邪由损伤之腠理而入,侵袭乳络,气血壅滞而化腐成脓。
“牛蒡汤”内治法
萧老主张从肝胃二经论治乳痈,以疏肝理气、清胃消痈为立方之本。若肝郁偏重,初起乳房肿块,皮色不红或微红,自觉胀痛,乳汁不畅,或有形寒身热,舌淡红或红,苔薄白或薄黄,脉弦,则理气疏肝,宣透散结为主,佐以清热解毒,方以“瓜蒌牛蒡汤”加减:瓜蒌、牛蒡子、柴胡、黄芩、香附、陈皮、金银花、连翘、栀子、天花粉、皂刺、生甘草等。本方见于明代陈实功《外科正宗·乳痈论》,“忧郁伤肝,肝气滞而结肿,初起必烦渴呕吐,寒热交作,肿痛疼甚,宜牛蒡子汤主之”[12]。《医宗金鉴·外科心法要诀》言:“初起寒热往来,宜服瓜蒌牛蒡汤”[13]。萧老在多年的临床实践中体会到,治疗初期乳痈,使其消散是理想的方法,瓜蒌牛蒡汤行气滞以消气结,通乳络以散瘀滞,是治疗初期乳痈的效佳方。其中,全瓜蒌、柴胡、牛蒡子为主药,取其疏肝解郁、清热通乳散结之效;陈皮、香附与柴胡为伍,疏肝理气,气行则乳行,散结消肿;金银花、连翘、黄芩、栀子、天花粉、甘草清热解毒消痈;皂刺可直达病所,溃坚破结。诸药合用,共奏疏肝理气、通乳散结之效[14]。
萧老治疗乳痈,多以此方为基础方,若产妇汗少表证显,予荆防牛蒡汤,加强疏表邪通营卫;若饮食厚味致阳明蕴热,胃热壅盛,口燥便秘加蒲公英、紫花地丁、玄参、芦根以清胃泻热,生津止渴;若乳房结肿韧硬者,加浙贝母、忍冬藤以化瘀祛痰,软坚散结;乳痈早期失治,乳房肿块增大,皮肤灼热,疼痛明显,拒按,肿块中央渐软,按之应指,乳痈成脓,势将溃未溃时,萧老常以瓜蒌牛蒡汤合透脓散之黄芪补气益卫,托毒排脓;当归、川芎、赤芍养血和营,透脓外出;若疼痛剧烈,萧老则加乳香、没药以调理气血,通经止痛。诸药合用,共收清热解毒、托毒排脓之功。乳痈溃后,若脓出不畅,肿块不消或脓水清稀,收口缓慢,萧老辨其为气血两虚,余毒未清。治疗以扶正祛邪并举,在解毒消痈方药的基础上合托里消毒散加减。方以黄芪、党参、白术、淮山药、当归、川芎益气健脾、养血活血,与余清热解毒药共收益气和营托毒、煨脓长肉之功。
萧老在治疗产妇乳痈过程中,始终兼顾产妇产后气血亏虚的特点,并不一味妄投寒凉之剂,以免正气益虚,无力鼓邪外出;也不仅投补益之剂,令有“闭门留寇”之弊。详衡邪正之虚实后,萧老于疏滞散结、活血通乳药中,依据病情加以适量清热解毒药,且中病即止。萧老不喜用穿山甲、全蝎、蜈蚣等药性走窜峻烈之品,以免反伤中阳。现代研究亦发现,哺乳期妇女由于激素水平发生变化,使用动物药容易发生过敏等不良反应[15]。在治疗乳痈过程中,萧老常佐以茯苓、白术、白扁豆、神曲等健脾益气之品,结合产妇体虚的特点,使其正复邪祛。
“大成散膏”外治法
“外科之法,最重外治”[16]。“大成散膏”系闽萧氏中医外科相传七代的经验外治方,具有燥湿解毒、消肿止痛、提腐祛脓、收敛生肌之功效。萧老使用“大成散膏”外治乳痈,经验独到,疗效显著。药物组成:锻石膏、飞滑石、炉甘石、赤石脂、锻龙骨、锻月石、白芷、大黄、黄连、黄芩、儿茶、铅丹、琥珀、制乳香、制没药、血竭、朱砂、冰片[17]。诸药适量研细末,兑入麻油或茶油及溶化的黄蜡中搅拌均匀,呈桔红色之柔滑油膏状。乳痈初起或成脓未溃,症红肿灼痛时,予大成散膏外敷于患处,每日一换,数日可消;乳痈溃后,清创引流,将大成膏薄敷于纱条上置入创口,使脓流通畅,初起分泌物及脓液可增多,此为“煨脓长肉”之征,待每日一或两次换药,数日后分泌物逐渐减少,创面鲜活润和,乳痈很快痊愈收口。
验案举隅
患者某,女,28岁,2017年1月3日初诊。初产30余天,右乳积乳肿痛3d。数日前曾与家人争执,入夜感周身冷热不适,右乳憋胀隐痛,授乳尤甚。辰下就诊伴口干咽燥,心胸郁郁微烦,大便微燥,舌红苔薄黄,脉弦。查体:右乳外部肿胀微红,触及一鸽卵大小结块,质韧,压痛、尚无波动感。西医诊断:急性乳腺炎;中医诊断:乳痈;辨证:肝郁气滞型。治法:疏肝解郁,解毒消肿。方药:荆防牛蒡汤加减:荆芥6g,防风6g,柴胡10g,茯苓15g,白术10g,麻黄4.5g,桔梗4.5g,薄荷4.5g,甘草3g,金银花10g,连翘10g,栀子6g,天花粉10g,归尾3g,皂刺4.5g,延胡索10g,白芍10g,川芎3g,白扁豆15g,香附9g,盐陈皮6g,瓜蒌20g,牛蒡子9g,玄参10g,蒲公英20g,白菊6g,荷叶4.5g,益母草15g,牛膝9g。3剂。水煎服,日1剂。
2017年1月7日二诊:药后寒去热退,右乳患处灼热疼痛减轻,乳汁较前通畅,其内肿块仍质硬,压痛显,胸烦口干便秘较前改善,辰下胃脘不舒、舌红苔厚而腻,脉弦数。此为表证疏解、气滞稍畅、中焦湿热渐盛,继投解郁疏肝、解毒清热之剂,佐以芳香化湿之味。柴胡10g,黄芩9g,栀子6g,银花10g,连翘9g,天花粉10g,蒲公英20g,桔梗4.5g,牛蒡子9g,玄参10g,天花粉10g,陈皮6g,香附9g,延胡索10g,白菊6g,荷叶4.5g,山楂15g,香薷10g,厚朴4.5g,白扁豆15g,茯苓15g,白术10g,神曲15g,归尾3g,皂刺4.5g,白芍10g,川芎3g,益母草15g,牛膝9g。3剂。水煎服,日1剂。
2017年1月10日三诊:药后胃纳复常,右乳红肿几乎消退,乳汁较前通畅,灼痛不显,扪之结块略有缩小,质较韧,压之略痛。继以前方疏肝解郁,解毒消痈,佐以软坚散结、化瘀止痛之味以增其效。柴胡10g,黄芩9g,栀子6g,银花10g,连翘9g,天花粉10g,蒲公英20g,桔梗4.5g,牛蒡子9g,玄参10g,天花粉10g,浙贝母10g,陈皮6g,香附9g,制乳香3g,制没药3g,延胡索10g,白菊6g,荷叶4.5g,山楂15g,香薷9g,厚朴6g,白扁豆15g,茯苓15g,白术10g,神曲15g,归尾3g,皂刺4.5g,白芍10g,川芎3g,益母草15g,牛膝9g。3剂。水煎服,日1剂。
上药尽剂,乳内结块全消,不适感皆去,乳痈痊愈,随访至产妇断乳,未再复发。
按:本例系郁滞期乳痈患者,萧老本着早期乳痈以通为顺、以消为贵之立方之本,兼此例初起表证明显,施以解表散邪、疏肝行滞、消肿通乳之荆防牛蒡汤加减。二诊见表证得以疏解,自觉症状略减,但见中焦湿热之征渐盛,故守方,去解表之荆芥、防风、麻黄,加以香薷、厚朴、神曲等芳香化湿健脾。三诊诸症减轻,唯患乳尚有结块质韧难消,故加以浙贝母、制乳香、制没药增强软坚散结、活血止痛之功。如是组方,有守有变,紧切病情及产妇气虚血弱特点,治疗始末贯以茯苓、白术、白扁豆、当归、益母草、怀牛膝等顾护中阳、养血活血。诸方合证,共奏良效。
小结
萧贤忠从医四十余载以来,勤求古训,博采众方,并经大量临床实践总结出乳痈治疗经验。其辨证多以肝郁、胃热为主,兼顾产妇体虚生理特点,分期证治,内外并举,临床运用得当,多能取得满意的疗效。他在秉承前贤的精华上,融会知新,且擅以汤药及膏、散、敷、排等方法治疗痈疮肿毒,遣方用药并不一味寒凉,不拘于一方,不立意矜奇,常切合病机;对症合方加减,药味居多,但药量轻灵,并依福州河口盆地温暖多湿的地理特点,随季节更替适时加减药味用量,灵活变通,值得后人研习探讨。
