《临证指南医案》卷九“调经案”是叶天士妇科学术思想的代表，笔者通过对《临证指南医案》“调经案”共58案71方的研究，就叶天士治疗月经病的学术思想作一简要探讨。

1重视奇经八脉，尤其是冲任二脉

女子以血为本，奇经八脉对十二经脉的气血运行有蓄溢和调节作用。月经正常来潮与否与奇经八脉尤其是冲任二脉的关系非常密切。冲任二脉同起胞中，冲为血海，任主胞胎，为阴脉之海，总司精血津液等一身之阴。《素问·上古天真论》说:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。［1］”现代罗元凯认为，妇女从生长发育、生殖以至衰老可表达如下:肾气盛-天癸至-任通冲盛-月经-受精-妊娠，肾气衰-任虚冲少-天癸竭-绝经-不育［2］，由此可见，奇经八脉尤其是冲任二脉在月经病中所起的重要作用。叶天士在月经病的治疗中非常重视奇经八脉，尤其是冲任二脉的作用。《临证指南医案》:“调经案”中有14案与奇经八脉有关占24.14%。叶天士说:“凡女人月水，诸络之血，必汇集血海而下。血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕，月经不调，冲脉病也。［3］”叶天士认为月经的调畅与否和冲脉关系非常密切。而明代著名医学家张景岳也说:“冲为五脏六腑之海，脏腑之血皆归冲脉。可见冲脉为月经之本也。［4］”因此对于月经病的治疗，叶天士多从调补奇经八脉尤其是冲任二脉入手。叶天士认为奇经八脉隶属于肝肾，因“肝肾内损，延及冲任奇脉”。因此，在治疗方面重视调补肝肾在其中的作用，或以血肉有情之品以充养，取其通补奇经之功，用药多以鹿角胶、鹿茸、阿胶、龟板、当归、枸杞子、沙苑子、杜仲、续断、柏子仁、菟丝子、熟地黄、人参、桑螵蛸、紫石英等为主。如《临证指南医案》朱案说:“经水一月两至，或几月不来，五年来并不孕育，下焦肢体常冷。”叶天士认为是肝肾虚寒、冲任脉损、无有贮蓄所致，治疗以暖益肝肾为主，用药有人参、紫河车、熟地、当归、白芍、川芎、香附、茯神、肉桂、艾叶、小茴香、紫石英等。另外，还认为冲脉隶属于阳明，非常重视阳明胃气在奇经八脉治疗中的重要性。如《临证指南医案》周案说:“室女经水不调，先后非一，来期必先腹痛，较之平日为重，饮食大减，始于初夏，入秋下焦常冷，腹鸣，忽泻忽结。［3］”叶天士诊断是肝气偏横、胃气受戕所致，治疗以山楂、延胡索、香附、当归、青皮、三棱、莪术、牛膝、川楝子、泽兰、肉桂、小茴香等药物为主。

2女子以肝为先天，调经不离于肝

肝藏血，具有贮藏血液、调节血量的作用。在月经的产生中，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，参与月经的调节。只有肝血充盈、藏血功能正常，才能下注血海使冲任盛满，血海充盈。同时肝主疏泄，调节一身之气机，任脉通畅赖肝气之条达，只有肝主疏泄正常、气机调畅，才能任脉通，太冲脉盛，月事以时下。另外，肝主疏泄对女子的精神情志也有重要的调节作用。

在经脉的循行方面，肝经与冲任二脉均有交汇，与冲脉交汇于三阴交，与任脉交汇于曲骨。另肝肾同居下焦，乙癸同源，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝主疏泄，肾主封藏，一藏一泄共同调整月经的正常来潮。

在五行中，肝属木，脾胃属土，肝病易横逆犯脾胃，叶天士认为“木病必妨土”，肝犯胃也是引起女子月经失调的一个重要因素。

因此说肝在月经病的治疗中占有至关重要的地位，叶天士明确提出“女子以肝为先天”，调经不离于肝。《临证指南医案》“调经案”中有17案由肝病引起占29.31%，其他如奇经八脉案或脾胃案等都与肝之间有着密不可分的联系。叶天士认为因肝引起的月经病主要体现在肝主疏泄失司引起的月经失调、闭经以及肝犯胃导致的月经失调疾病等方面。在肝病的治疗方面，叶天士多用养血疏肝方药如逍遥散、归脾汤等。他认为:“《局方》逍遥散固女科圣药，大意重在肝脾二经，以引少阳生气，上中二焦之郁勃可使条畅。［3］”清代名医江涵墩在《笔花医镜》也说:“妇女之症……大要不离乎中情郁结者近是……主治之法，审无外感内伤别症，惟有养血疏肝四字，用四物汤、逍遥散之类可以得其八九。［5］”逍遥散是妇科名方，对于肝气不舒所致的各种妇科疾患都有良好的疗效。在《临证指南医案》“调经案”中记载了大量运用逍遥散治疗月经病的病例。另外，叶天士还非常重视女子情志失调在月经病中的重要作用。如《临证指南医案》张案说:“经先期色变，肌腠刺痛无定所，晨泄不爽利，从来不生育。由情怀少欢悦，多愁闷，郁则周行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹”［3］，说明情志失调导致肝之疏泄功能失司，从而使月经失调引起各种病变。在治疗方面叶天士认为以通剂为主，用药有川芎、当归、肉桂、艾叶、小茴香、茯苓、香附、山楂等。

3脾胃为气血生化之源，注重调理脾胃功能

脾胃为气血之本、气血生化之源。胃中水谷充盛则冲脉之血盛，月事以时下。女子以血为根本，一生有经带胎产的生理特点，无不以血为基础。在经带胎产的过程中，数伤于血，因此女子患病多表现为伤血耗精的病理特点。明代著名医学家张景岳也特别强调脾胃在调经中的重要性。《景岳全书》“妇人规”说:“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善也。［4］”另外脾胃在五行属土，肝旺往往容易犯及脾胃，这也是引起女子月经失调的一个重要原因。在月经病的调理中，从脾胃入手也是一个很重要的方面［6］。叶天士非常重视脾胃在月经病中的作用。《临证指南医案》“调经案”中有13案由脾胃病引起占22.41%。如《临证指南医案》姚案说:“久嗽背寒，晨汗，右卧咳甚，经事日迟，脉如数而虚，谷减不欲食。”叶天士认为是由情志郁伤、延成损怯所致的月经后期，久嗽背寒晨汗乃肺气受伤而致，经事日迟乃气血不流，血枯肝闭而致，谷减不欲食乃中气虚馁的表现。在治疗上叶天士认为非清寒肺药所宜，以黄芪建中汤加减，取“损其肺者益其气”之意，是培土生金法的典型代表，充分体现了叶天正辨证精当、善用经方的学术思想。

4善于运用经方，灵活化裁古方

《临证指南医案》记载了大量的经方、古方等。据统计，仅“调经案”中叶天士所用的经方、古方就有桂枝汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中丸、二陈汤、甘麦大枣汤、桂枝茯苓丸、半夏厚朴汤、归脾汤、四物汤、四君子汤等10余首，其中运用桂枝汤类方达11次之多。在《临证指南医案》中还精辟地论述了女子年少时大脱血醉入房中、气竭伤肝引起的血枯闭经的治疗。叶天士在化裁《黄帝内经獉腹中论》四乌贼骨一芦茹丸的基础上，以乌贼骨、芦茹、雀卵、鲍鱼汁进行治疗，对于《黄帝内经》的理论也进行了深刻的发挥。在月经病的治疗可以看出，叶天士主要从理气和血、调和肝脾、调补肝肾、甘温益气、和胃通阳等几个方面入手［7］，用药多以轻清灵动之品为主，诸如人参、当归、芍药、川芎、茯苓、香附、郁金、木香、陈皮、厚朴等;另外他认为“八脉隶乎肝肾”［8］，注重通补肝肾奇经，用药以紫石英、紫河车、熟地、肉桂等为主。在月经病治疗方药的选择上，叶天士喜用经方，善于化裁古方，不拘一格，但求辨证准确即可。如《临证指南医案》朱案说:“当节令呵欠烦倦，秋深进食微有恶心，病起至今月事不来。夫冲任血海，皆属阳明主司，见症胃弱，此阴柔腻滞当停，以理胃阳为务。［3］”用药有人参、半夏、陈皮、茯苓、益智仁、煨姜等。此证由痰湿之邪阻滞于中焦，中阳不运，导致当节令呵欠烦倦、进食微恶心、闭经等症，叶天士认为此证重点在于痰湿阻滞中焦。治疗上，认为不宜用阴柔腻滞的补血养阴之品，当以祛痰湿、理胃阳为要。用药以《伤寒论》二陈汤为基本方去甘草、乌梅之腻滞，加人参、益智仁以温养中焦，以煨姜代替生姜，更增温中之功。此案充分体现了叶天士善用经方、化裁古方的特点，同时也是叶天士辨证论治学术思想的具体体现。

5结语

《临证指南医案》是叶天士临床经验的重要结晶。通过对其“调经案”的探讨可以看出，叶天士在月经病的治疗方面主要从奇经八脉、肝、脾胃等几个方面着手，善用经方，化裁古方，总以辨证施治为纲。正如秦天一所说:“今观叶先生案，奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。木病必妨土，故次重脾胃。余则血虚者养之，血热者凉之，血瘀者通之，气滞者疏之，气弱者补之。其不治之症，直言以告之。［3］”正所谓“诚一代之良工，女科之明鉴，学者当奉为典型”。

参考文献:

［1］黄帝内经·素问［M］．田代华，整理．北京:人民卫生出版社，2005:1．

［2］罗元凯．肾气·天癸·冲任的探讨及其与妇科的关系［J］．上海中医药杂志，1983，17(1):11-13．