甲状腺结节是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变［1］，可出现诸如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感或伴有声音嘶哑等临床表现，亦有无临床症状者［2］。女性较男性常见，大多数甲状腺结节是良性增生或胶质性结节［3］，本病属于中医“瘿瘤”范畴。乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生、乳腺导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长［4］，其特点是单侧或双侧乳房疼痛及出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关［5］，其发病率占乳房疾病的75%，是临床上最常见的乳房疾病［6］。本病好发于25～45岁的中青年女性，相当于中医“乳癖”范畴。吴敏教授是南京中医药大学教授，硕士研究生导师，从事医疗、教学、科研工作30余载，学验颇丰。她认为这两种疾病在临床上常同时存在，有共同的致病因素，宜运用疏肝活血法治疗，辨证论治，灵活加减，并在临床上取得了很好的疗效。现将其临床治疗甲状腺结节合并乳腺增生病的经验总结如下。

1气滞血瘀痰凝是共同致病因素

现代医学对甲状腺结节产生原因的认识到目前为止尚不明确，认为主要与接触放射线、自身免疫、碘摄入量异常、遗传等因素相关，还可能与病毒的感染以及饮酒有一定的联系［7］。医学研究认为，乳腺增生的发病主要与内分泌激素失调和精神因素有关，特别是与下丘脑－垂体－卵巢－乳腺内分泌轴平衡失调有关，其中雌激素分泌增加，孕激素分泌减少，雌孕激素比例失调是造成乳腺增生的主要原因［8］。中医认为二者多因患者饮食失宜，或工作烦劳，情志内伤，肝气疏泄失司，郁结不化，脾气随之受累，运化失司，津液失于输布凝聚成痰，痰凝与气郁相互搏结;肝气郁久化热，热灼阴液，气滞血凝留滞于颈前、乳络所致［9］。吴敏以中医辨证为基础，以西医客观指标为依据，认为瘿瘤、乳癖两病虽病位在表，其发生与外受邪侵、内伤肝脾有关，但主要与内伤有着密切关系。其病位多在肝、脾、肾，均以气滞、痰凝、血瘀为标，然多责之于肝郁血瘀。现代社会生活、工作、环境等因素对二者形成的影响应被重视。随着社会的进步，人们工作生活节奏越来越快，持续的生活压力及工作透支，导致人体内环境紊乱，肝脾肾功能失调。《丹溪心法》云:“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。”诸郁之中以气郁为先。肝喜条达主疏泄，若长期情志不畅致肝失疏泄、肝气郁滞，气滞肝经蕴结于颈前，气血运行不畅，气滞血瘀发为瘿瘤;壅于乳房，乳络阻塞不通，气血周流失度，循经留注乳房凝滞结块，发为乳癖。肝旺克脾，或饮食劳倦不当，脾失健运，水液津液失于输布聚而成痰;或肝郁日久化火，煎灼津液成痰;痰气交结或热灼津伤，影响血液运行输布而致血瘀，气滞血瘀痰浊共同壅于颈前、乳房而发病。

2疏肝活血、化痰散结为基本治疗大法

《内经》曰:“木郁达之。”《素问·至真要大论》云:“结者散之。”吴敏运用脏腑辨证，病证结合，采用疏肝活血、化痰散结为基本治法，临证加减。吴敏平素用药强调平衡、平和，讲究阴阳平补，气血调和，寒热适中，标本兼顾，综合调治。根据这一思路自拟疏肝活血方用以治疗甲状腺结节合并乳腺增生病。方药组成:柴胡、香附、白芍、川芎、莪术、赤芍、半夏、陈皮、生地黄、浙贝母、夏枯草、僵蚕、甘草等。本方以柴胡疏肝散为基础，配以化痰散结之品，方中以柴胡为君药疏肝解郁;臣以香附、川芎、白芍、莪术、赤芍、半夏、陈皮、浙贝母、夏枯草、僵蚕化痰散结、行气活血，现代药理研究显示莪术不同提取物均具有一定的抗血小板聚集、抗凝血及调节血液流变性作用［10］。浙贝母、莪术相配清热化痰，开郁散结，破血行气;夏枯草含有众多的抗肿瘤活性成分，如果酸、迷迭香酸甲酯等对多种肿瘤具有良好的抑制效果［11］;佐以生地滋阴清热，甘草调和诸药，配伍白芍共奏柔肝缓急之效用为使药;诸药配伍，共奏疏肝活血、化痰散结之功。兼有甲状腺功能亢进者，在原方基础上加黄芩、连翘、玄参、麦冬等养阴清热之品;伴有甲状腺功能低下者加入肉苁蓉、菟丝子、川断、杜仲、炒白术、淮山药、砂仁、厚朴花、枳壳等温肾健脾、行气化湿之品。吴敏在治疗过程中注意月经前后用药的变化，月经前当以疏肝为主，因“肝主疏泄，主冲任二脉”，经血能按时顺畅而出，肝气就不易郁结;月经后应以养血为主，经血外泄，血室空虚，肝气易亢，养血能柔肝敛气。

3典型病案

范某，女，25岁，2013年10月8日初诊。主因“体检发现甲状腺功能异常1月”于我院门诊就诊。患者1个月前体检查甲状腺功能发现血清抗球蛋白抗体(TG-Ab)、抗甲状腺微粒体抗体(TM-Ab)偏高。症见颈前无特殊不适，腰酸怕冷，疲倦乏力，头晕时作，情绪欠佳，月经周期正常，末次月经(LMP)2013年9月28日，量可，色暗红，经前乳房胀痛，腰部、少腹疼痛，无血块，无怕热、汗出、无心慌手抖，纳可，寐欠安，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。查体见右侧颈前部可触及一肿物，表面光滑，随吞咽动作而上下移动，无触痛，皮色正常;双乳皮色如常，双乳外上象限可扪及片块状增厚，边界清，质地中等，与周围无黏连，轻触痛，乳头无异常分泌物，双腋下未触及淋巴结。甲状腺B超示甲状腺肿大伴右叶结节可能(0.7cm×0.5cm)，甲状腺影像报告和数据系统(TI-ＲADS)3级;乳腺B超示双侧乳腺增生，乳腺影像报告和数据系统(BI-ＲADS)1级;甲状腺功能示三碘甲状腺原氨酸(TT3)0.9ng/ml，甲状腺素(TT4)69.6ng/ml，促甲状腺素(TSH)1.05uIU/mL，游离T3(FT3)3.6pg/ml，游离T4(FT4)1.08ng/dl，TG-Ab39.67IU/ml，TM-Ab894.69IU/ml。辨证属“肝郁血瘀、肝肾不足”，治法宜疏肝活血、补益肝肾。方药:柴胡、香附、白芍、川芎、白芷、紫草、生地黄、天麻、女贞子、墨旱莲、浙贝母、夏枯草、炒僵蚕各10，甘草3g，14剂水煎服，每日1剂。二诊:患者疲倦乏力、头晕较前好转，胃脘部偶有不适，食纳不香，无其他特殊不适，舌质暗红，苔白，脉细弦原方去天麻、白芷，加白术、茯苓、法半夏各10g，继服14剂。

三诊:患者经行乳痛稍作，情绪较前明显好转，口干欲饮，胃脘部隐痛，稍感乏力，余未见特殊不适。舌暗红、苔白腻、脉细弦。上方去香附、紫草余继服。患者续用此方加减半年余，复查甲状腺B超示甲状腺肿大伴右叶结节可能(0.5cm×0.4cm)，TI-ＲADS3级，甲状腺功能示TSH、FT3、FT4正常，TG-Ab40.05IU/ml，TM-Ab134.06IU/ml。患者甲状腺结节未见明显增大，无不良反应，嘱患者3～6个月定期复查甲状腺B超、乳腺B超及甲状腺功能，如有不适门诊随诊。

按:此患者为青年女性，平素情志不遂，肝失疏泄，肝气郁结，阻碍血液运行，聚于颈前发为“瘿瘤”，气郁乳房结而为块，发为“乳癖”。血络不通而致疼痛，结合患者经前乳房胀痛，腰部、少腹疼痛，平时腰酸怕冷，疲倦乏力，舌质暗红，苔薄白，脉细弦，证属“肝郁血瘀、肝肾不足证”。方中柴胡、香附调达肝气、疏肝解郁，白芍、川芎、紫草、甘草活血通络止痛，浙贝母、夏枯草、僵蚕化痰散结，辅以天麻平肝之用。患者平素腰酸怕冷配以二至丸、生地黄等以滋补肾阴，全方共奏疏肝活血、补益肝肾之效。二诊中患者胃脘部不适，乃肝旺克脾、脾失健运，故加白术、茯苓、法半夏健脾化痰。三诊患者口干欲饮，去温性较强的香附，患者胃脘部隐痛、无乳胀，去性寒之紫草。患者半年后复查甲状腺结节未见明显增大。整个疗程辨证准确，临证加减疗效显著。

4结语

甲状腺结节及乳腺增生病为中青年女性常见病，利用中药治疗这两类疾病有很大优势。吴敏认为在使用中药之前，首先要明辨良恶性，恶性者建议手术治疗。临证治疗应谨守病机，病证结合，衷中参西，结合现代医疗技术并运用中医特色的治疗方法，注重疏肝活血化痰，因人制宜，取得了很好的疗效。

参考文献:

［1］中华医学会内分泌学分会．甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南［J］．中华内分泌代谢杂志，2012，28(10):783-786．

［2］管丽佳，陈洁．陈洁主任中西医结合治疗甲状腺结节经验［J］．陕西中医，2015，36(4):479-480．

［3］邵迎新，陈志敏，许淑芳．浅述中西医结合防治甲状腺结节［J］．世界中西医结合杂志，2008，3(9):563-565．

［4］陈丽芹．1600例乳腺增生症的诊断与治疗［J］．中国妇幼保健，2012，27(13):2074-2075．

［5］李曰庆．中医外科学［M］．北京:中国中医药出版社，2007:113．

［6］夏庭伟，杨越，何俊安．何俊安治疗乳癖方药精微论［J］．中国中医基础医学杂志，2015，21(4):464-466．

［7］仇莲胤，阙华发．中西医结合治疗甲状腺结节研究述评［J］．中医学报，2012，27(4):489-491．

［8］李卉，黎晓彤，宁平，等．女性乳腺增生症影响因素研究［J］．中国慢性病预防与控制，2010，18(1):17-19．

［9］周鹏飞，吴学苏．甲状腺结节临床研究进展［J］．中医学报，2013，28(5):733-735．

［10］李林，陆兔林，卞慧敏，等．莪术活血化瘀有效物质研究［J］．上海中医药大学学报，2004，18(3):40-42．