乳腺癌刘亚娴逍遥散合消瘰丸化裁

发布时间：2018-07-01 00:00:00

刘亚娴辨证论治乳腺癌经验总结

刘亚娴教授（1944年-）从事中医、中西医结合临床、教学、科研五十载，在论治疑难杂病尤其在论治肿瘤疾病方面积累了丰富的经验，现就刘老论治乳腺癌经验总结如下。

刘老指出，历代医家对乳腺癌因病机及临床表现有一定认识。《肘后备急方》指出乳腺癌的临床表现：“痈结肿坚如石，或如大核，色不变，或作石痈不消”。《诸病源候论》指出：“有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结……结核如石”。明确指出了乳腺癌的临床表现及发病因素，认为情志因素可导致气血运行失常，经络阻塞而致病。中医学称乳腺癌为“乳岩”“乳腺癌”。治疗乳腺癌需从“郁”“瘀”“痰”“虚”着手，注重调神，消除患者顾虑，方能取得良好治疗效果。

从郁论治

肝为刚脏，性喜调达疏泄而恶抑郁，但肝又易于抑郁。肝气郁结是乳腺癌的重要发病因素。《格致余论·乳硬论》云：“忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，逆成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后方为疮陷，名曰奶岩”。详细论述了乳腺癌的形成过程及临床表现。

刘老指出，乳腺癌患者出现肝气郁结时，常表现为精神抑郁、胸闷胁痛、乳房胀痛、腹胀纳差、脉弦、舌苔薄腻。治疗应疏肝解郁法，并给以心理疏导。治法：疏肝解郁，常用的处方为逍遥散加减。具体用药为柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、生甘草、薄荷、浮小麦、全蝎、皂角刺、白芥子、橘核、荔枝核、鸡内金等。

刘老提出治疗中有几点注意事项：①在用药上尊《黄帝内经》中“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”之原则，以辛味为主，选用柴胡、郁金之类；又肝体阴而用阳，疏肝解郁应防止耗伤肝阴，注意应用养肝血、柔肝之品，如当归、柏子仁等；②在乳腺癌的诊治过程中，疏肝解郁法的应用可贯穿始终，在坚持疏肝解郁的基础上，加用活血化瘀、化痰软坚、解毒之品而取效。

从瘀论治

刘老指出，由瘀血而形成的血瘀症，可出现肿块、疼痛等表现。从乳腺癌的症状表现看，无疑存在着血瘀证，尤其是乳腺癌化疗后，血行运行缓慢。这时患者乳房疼痛表现为刺痛，月经有血块，且出现痛经（化疗后常人为阻断月经来潮），舌质暗红，甚至起刺，脉弦涩。治法当活血化瘀，消积散结。常用处方血府逐瘀汤加减，药物组成：当归、白芍、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、川芎、怀牛膝、丹参、全蝎、橘核等。

刘老指出，应用活血化瘀药物时，应注意几个问题：①活血化瘀药有行血和破血之不同，行血药物可选用：丹参、王不留行等，破血药物可选用三棱、莪术、土鳖虫、水蛭等，但要注意患者体质。②由于瘀血形成的原因多端，故选用活血药时应根据病机不同而有所选择。如气虚而血瘀者应益气行瘀，在应用活血药时加人参、黄芪之品；气滞而血瘀者，应选加理气药，如香附、陈皮、青皮等；阳虚而血瘀者配用温通药，如肉桂、炮附子等。

从痰论治

刘老指出，中医所称的痰有有形之痰和无形之痰之分。从乳腺癌发病及症状特点分析看，其存在着“痰”的致病特点。正如古医家所言：“顽症多痰”。由痰邪致病所致的临床表现为乳房肿块，质硬不痛，边界不清，固定不移，局部皮肤收缩凹陷如橘皮样（未行手术者），舌质暗红，苔腻，脉滑。治法：化痰软坚。方药二陈汤、逍遥丸、消瘰丸化裁。具体用药为陈皮、清半夏、茯苓、生甘草、当归、川芎、柴胡、百部、白芥子、浙贝母、生牡蛎、玄参、全蝎等。刘老指出，应用化痰软坚法，应注意几点：①治“痰”勿忘“调气”：中医认为，痰随气而升降，气壅则痰聚，气顺则痰消。古医家庞安常指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。气滞时选陈皮、枳壳。这也是临床中加用逍遥散的原因之一。②化痰药有药性之不同。湿痰常用燥湿化痰药，如半夏、天南星等；热痰常伴脉滑数、舌红、苔黄腻等，当选用清热化痰药，如瓜蒌、贝母、海浮石等；寒痰常伴口淡、畏寒、舌苔白滑等，当选用温化寒痰药物，如白芥子、皂荚等。

从阳虚寒凝论治

刘老认为，乳腺癌患者出现淋巴转移，行放疗后，出现胸壁破溃，渗分泌物，稀水样，患侧上肢肿胀，甚至不能活动，皮色暗，舌淡苔白脉沉细，辨证为阳虚寒凝。治法：温阳散寒通络，方药：阳和汤合补阳还五汤加减。具体用药如下：熟地黄、鹿角胶、肉桂、麻黄、白芥子、黄芪、川芎、桃仁、红花、赤芍、当归、地龙、全蝎。对于阳虚寒凝证，也要注意用当归、赤芍疏肝养肝。

刘老认为，应用温阳散寒通络乳法，应注意几点：①乳腺癌虽在体表，但也存在阳虚证。当患者肿胀处皮色暗而非明显红、肿、热、痛，且破溃渗液为稀水样，再加上舌脉无明显热象时应辨证为阳虚寒凝证，阳和汤合补阳还五汤加减能取效。一定要注意肿瘤治疗并非均采用清热解毒药物取效。②恶性肿瘤患者阴证不少见。部分恶性肿瘤其性属阴，其形成乃阴邪结聚体内而成有形之邪，如中医学的痰核、失荣、流注、疡病等，针对阳虚寒凝证治疗当注重温药和之。③阳和汤治疗阴证属于正治法。方中重用熟地黄温补营血；鹿角胶填精补髓，强壮筋骨。两者合用，养血助阳共为君药；炮姜、肉桂温经通脉，解散寒凝，共为臣药；佐以麻黄、白芥子通阳散滞，消散痰结；生甘草解毒和药为使药。诸药合用，具有温阳补血散寒通滞之效。④医家对本方评论：“麻黄未溃可用，已溃之后，断不可重开腠理”[1]。此论述有偏颇，有破溃时麻黄并非绝对禁忌症。根据刘老指导，临床中用阳和汤治疗阳虚寒凝型乳腺癌患者效佳。

不忘扶正

刘老指出，在肿瘤治疗中常涉及“补”的问题。针对阴虚津亏证，方用沙参麦冬汤加减；对于气血两虚证，人参养荣汤加减。

刘老认为，应用补法，应注意几点：①补法作为中医八法之一，针对的是“精气夺则虚”。②运用补药应注意“补”（补益）、“运”（运化）结合，防止“呆补”。

刘老的临床经验为临床对乳腺癌的论治指出了明确的方向，经刘老治疗的患者不放疗、不化疗，可以使患者长期带瘤生存，为患者带来了福音，现对临床验案举例如下。

典型医案

患者某，女，63岁，退休职工。2013年10月9日就诊。主诉：发现右乳肿物11个月。现病史：患者缘于2012年11月初体检时发现右乳肿物，遂就诊于河北某大医院，于2012年11月12日在全麻下行右乳腺癌改良根治术，术后病理示：乳腺浸润性导管癌Ⅲ级，第二水平4/5，第三水平4/4转移，免疫组化：ER（-），PR（2%）中等强度阳性，HER2（3+）。术后给予AC×4序贯T×4方案化疗，末次化疗时间是2013年5月5日。患者拒绝放疗及内分泌治疗。诊查：乏力，晨起汗出，以头部、颈部明显，纳食可，夜寐差，二便调。舌质暗淡，苔薄白，脉弦。辅助检查：胸部CT平扫（2013年10月6日）：右肺上叶小结节，考虑转移瘤。西医诊断：右乳腺癌术后化疗后。中医诊断：乳腺癌。证型为肝郁痰凝证。治法：疏肝解郁，化痰散结。

处方：逍遥散合消瘰丸化裁。组成：柴胡10g，当归10g，白芍15g，茯苓30g，白术10g，生甘草10g，薄荷（后下）6g，浮小麦30g，全蝎6g，皂角刺10g，白芥子10g，浙贝母10g，玄参10g，生牡蛎20g，鸡内金10g，神曲15g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊（2013年10月14日）：患者乏力减轻，纳食增多，晨起汗出未解，以头部、颈部明显，夜寐转安，二便调。舌质暗淡，苔薄白，脉象弦。处方：前方加玉竹9g，合欢皮30g。21剂，水煎服，日1剂。

三诊（2014年1月3日）：患者口干，汗出多较前减轻，偶咳嗽，食欲稍差，夜寐欠安，二便调。舌质暗淡，苔薄白，脉弦。辅助检查：胸部CT平扫：右肺上叶小结节，同前相比无变化。处方：陈皮10g，清半夏12g，茯苓15g，甘草10g，浙贝母10g，蜜紫菀15g，蜜款冬花12g，蜜百部10g，地龙10g，醋莪术15g，郁金10g，橘叶10g，浮小麦30g，全蝎5g。21剂，日1剂，水煎服。之后原方取35剂，服用2个月，无咳嗽，精神可。仍用中药治疗，每周6剂，服用2个月，休息2周。截至2016年12月中旬，未出现肺部症状，肺内结节略有增大。

按：乳腺癌患者心情不畅者较多，逍遥散加味可减轻乳腺癌术后化疗患者的抑郁症及不良反应[2]。加用浮小麦以清郁热；全蝎、皂角刺、白芥子解毒散结；浙贝母、玄参、生牡蛎合为消瘰丸软坚散结；鸡内金、神曲健脾消食益胃。张锡纯指出：“鸡内金不但能消脾胃之积，无论脏腑何处之积，鸡内金皆能消之”，“又凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络瘀滞而病始可愈”，从乳腺癌证候表现看，既有“瘀积”，又多见“虚劳”特性，可见，鸡内金可以用于治疗本病。

此患者行8个周期化疗，化疗后5个月即发现肺转移，值得我们思考，化疗对患者的不良反应是必然的，然而对此患者的治疗作用到底有多大？

二诊时乏力减轻，汗出未解，中医学认为：“阳加于阴谓之汗”，阴不能内敛，阳浮于外而见汗出增多，故予原方加玉竹取其养肺阴以养阴敛汗；合欢皮清郁热止汗，并能调神，改善睡眠。《神农本草经》言其：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。再加上原方中白术、茯苓、甘草健脾益气止汗。

三诊时刘老在二陈汤的基础上组方。二陈汤方中清半夏为君，取其辛苦温燥之性，既可燥湿化痰，又可降逆和胃止呕，使胃气和降，脾气得运，则生痰无源；以陈皮为臣，理气燥湿，和胃化痰，使气顺则痰消；佐以茯苓利湿健脾，使脾健则湿除，湿去则痰消；紫菀、款冬花为刘老常用化痰之对药；百部润肺化痰，浙贝母化痰软坚散结，加强化痰之功。痰消则积消；郁金、橘叶、浮小麦疏肝清郁热；地龙、全蝎通络；莪术破血消癥。此患者治疗中贯穿了“瘀”“郁”“痰”“虚”治法的运用。

肿瘤大家治疗乳腺癌各有特色，郁仁存教授治疗三阴性乳腺癌以肝郁气滞、毒热蕴结证型辨证多见[3]，花宝金教授以调肝健脾法辨证[4]，周长萍论述了未证先治，截断疗法治疗乳腺癌[5]，共性为扶正祛邪，通过扶正与祛邪相结合，采取积极的个体化治疗。刘老指出，晚期癌症如果能长期维持现状，在一定程度上讲就是一种成功；若急功冒进，急于“消瘤”，则难免倍伤正气，甚至使患者生活得很痛苦。“稳”中求“进”，看似消极，实际是一种积极战术。

来源：中华中医药杂志作者：范焕芳

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