伏邪，是中医学理论的重要组成部分，属于病因学的范畴。其理论起源于中医学四大经典之一的《黄帝内经》，如《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飱泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。其后经历代医家修正发挥后，得到不断发展，至明清时代趋于成熟。目前，该理论被广泛应用于类风湿性关节炎、原发性肾小球肾炎、儿童抽动障碍等临床疾病的诊疗，并取得了较为显著的效果[1-4]。经前期综合征（premenstrualsyndrome，PMS）典型的临床表现是：经前期出现躯体和心理的不适症状，经行期症状缓解，病程迁延，周期发作，缠绵难愈。目前对于该病的病因病机及治疗，西医学尚未形成统一认识，而中医对于该病的治疗取得了较为显著的结果，本文从伏邪理论角度出发，对PMS与伏邪理论的相关性进行深入探讨。

伏邪理论

1.伏邪的概念及分类

1.1伏邪的概念伏邪，《当代中医大辞典》

[5]指出：“藏伏于体内而不立即发病的病邪，即为伏邪”。诸多学者都认为伏邪存在狭义和广义之别[6-7]。狭义伏邪是指伏气温病，如《素问·热论》所言：“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑。暑当与汗皆出，勿止”。再如王叔和《伤寒例》言：“是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也”。广义伏邪是指一切伏而不即发的邪气。历代最详尽的论述见于清代王燕昌《王氏医存》一书，该书指出“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。

近代，伏邪理论的内涵得到不断丰富和发展。张鑫等[8]在结合《黄帝内经》以及历代医家对于伏邪概念认识的基础上，提出了伏邪的实质概念：①感邪到邪气致病出现临床症状这一时间段，存在于体内的致病因素；②临床症状消失与下次旧病复发之间，存在于体内的致病因素，并详细地归纳这些致病因素，包括：外感六淫、起居不慎或外伤等导致的致病因素，遗邪内伏、先天易感等致病因素。

1.2伏邪的分类伏邪的概念，历代医家论述不同，观点不尽一致，但有关其分类，无外乎两种：外感伏邪和内伤伏邪[9]。

外感伏邪，指从外界环境侵入机体，未及时发病，而潜伏于人体、过时而发的邪气，包括六淫之气和乖戾之气[10]。如《素问·疟论》曰：“温疟者，得之冬中于风寒，气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出，此病藏于肾，其气先从内出之于外也”。提示冬季风寒之邪潜伏于骨髓，引发春季温疟的病机，指出虽然乖戾之气具有很强的致病性和传染性，但当人体正气充足尚可抵御之时，可不即发，而是伏藏于体内过时而发，此时的乖戾之气便是邪气。正所谓“正气存内，邪不可干”。内伤伏邪，即排除外感伏邪的所有伏邪，内容颇多。主要包括：①饮食不节、痰湿内生之伏邪，劳逸失度、情志不遂、痰瘀内生之伏邪，如朱丹溪在《脉因证治》中论述：“夫郁愤而不伸，则肝气乘脾之气而不流，亦为留饮……脾主思，久则脾结，亦为留饮……渴饮冷水，乘快过多，逸而不动，亦为留饮”。②先天因素导致某些疾病易感性的致病因素，明代万全《幼科发挥》曰：“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”。明确指出子女易感某些疾病的伏邪来源于父母。③病根未除，遗邪内伏，如清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中云：“风病既愈，而根株未能悉拔，隔一二年或数年，必再发。发则必加重，或致丧命，故平时宜预防之”。指出中风之后复中是因为伏邪未彻底根除，在时间的积累下，遇感而发。

2.伏邪的发病形式及致病特点伏邪的发病形式主要有两种：“伏邪自发”和“新感引动”[11]。而有关其致病特点，观点不一，但都源于对伏邪概念的理论发挥。卢毅[12]从辨证论治的角度出发，结合伏邪理论相关临床问题，归纳了伏邪的5个致病特点：①有表证误治史和反复发作史；②表里同病，表证隐匿，伏邪久羁不去，因外邪引动而复发；③季节交替时病作，子午时发病；④经前、经期发病；⑤发作呈周期性。江顺奎等[13]通过探讨伏邪理论在治未病中的应用，总结伏邪的致病特点包括：隐匿性、潜伏性、反复性、难治性、缠绵性、有迹可循性、酿邪为毒性、周期性等。

伏邪理论与PMS的相关性

1.月经伏邪论PMS的典型临床表现是：经前期出现躯体和心理的不适症状，经行期症状缓解。因此对于月经的认识，尤为关键。

李时珍对女子月经进行了如下描述：“女子，阴类也，以血为主。其血上应太阴、下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经”。《素问·上古天真论篇》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不同，故形坏而无子也”，指出性成熟之时月经来潮，性衰时绝潮。《中医妇科学》[14]提出月经来潮与“肾气盛—天癸至—任通冲盛—血溢胞宫”这一系列生理过程密切相关，任何一个过程出现问题，就会导致疾病的发生。同时，该过程还需要督带二脉和脏腑功能的调节以及五脏气血的资助。

丛慧芳等[15]提出：月经是机体排邪的一种方式。《中医妇科理论与实践》[16]一书认为：“月经既包含了陈旧性的、过剩的癸水和血液，还包括脂膜和排卵后未受精而形成的精浊”。胞宫的主要生理功能是藏泄并用，即藏精血，泄瘀浊。经血既包括血液等有形物质，也包括经辨证而认定的无形致病因素（热邪、湿邪等）。因此，若肝失疏泄，经血排泄不畅或不尽，就会导致体内病邪无法排除，滞留体内，成为伏邪，从而导致疾病的发生。若经血运行不畅，肝失疏泄，情志不畅，则易导致PMS的发生。因此月经的正常调节，与PMS关系密切。

2.PMS伏邪论

2.1临床表现PMS多见于25-45岁的育龄期女性，是指周期性发作于月经前，影响妇女生活和工作的一系列症候群，包括躯体、精神和行为的诸多症状，尤以精神症状为突出表现[17]。该病最基本的临床表现是：月经前7-14天出现一系列临床症状，如全身乏力、乳房胀痛、头痛、浮肿、腹泻等躯体症状，精神紧张、心烦不宁、思想不集中、记忆力减退等精神症状，狂妄躁动、抽搐等行为症状，月经前2-3天症状加重，月经来潮后症状缓解或消失，反复发作，缠绵难愈。由此可见，PMS的临床表现，与伏邪致病相符。

2.2病因病机中医认为PMS病证复杂，与脏腑、气血、阴阳失调有关，最常见于肝、脾、肾、心功能失常，以肝为主，肝失疏泄为其基本病机[18]。叶天士《临证指南医案》提出：“女子以肝为先天，以血为本”，肝为藏血之脏，主疏泄，具有储藏血液和调节血量的作用，因此女子更易受到情志因素的影响[19]。《妇人大全良方》指出：“妇人以血为用，惟气顺则血和”。气血调和，肝血充足则可涵养肝气，肝气的升发之性，对于维持人体气机升降平衡至关重要[20]。肝气升发不及，气机下陷，则导致情绪低落、食欲不振、胸闷、健忘、乏力等症状；肝气升发太过，气血津液逆上，则导致情绪亢奋、急躁易怒、目眩头痛等症状。月经以血为用，经水为血所化，加之女性经带胎产乳的生理特点，所以妇女平时处于“血常不足，气常有余”的生理状态，感受外邪及内生邪气，未经治疗、治疗不当而导致病邪潜伏于体内，正邪相当之时，不出现临床症状，若素体阴虚则容易发病，表现出相应的临床症状。月经前期或月经期由于阴血下注，气血变化急骤，冲任、血海充盈，故而机体阴血较之平时更显不足，脏腑失于濡养、功能失调，加之引动藏于体内之伏邪，从而出现一系列临床证候。月经后期，阴血逐渐恢复，临床症状随之缓解或消失。综上所述，PMS的病因病机与伏邪致病相符。

2.3发病形式及发病特点PMS的发病形式多属“伏邪自发”，即自身伏邪，遇感而发。妇女平时处于“血常不足，气常有余”的生理状态，所以经期前后冲任气血变化较大，当正气不足无法抵御外邪之时则发病，所谓“邪之所凑，其气必虚”。五脏功能失常，邪毒内生，在气血变化急骤的经期及经期前后机体抵抗力相对较差，易受外邪干扰，从而产生一系列的临床症状。某些疾病如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、多囊卵巢综合征等经治疗后症状缓解，但若病因未彻底驱除，病邪也容易潜伏于内而发病。结合PMS的临床表现、病因病机以及发病形式，笔者总结PMS发病特点主要包括：周期性、反复性、缠绵性、潜伏性、隐匿性、遇感而发等，这与伏邪致病不谋而合。

伏邪理论指导下的PMS诊疗思路

综上所述，伏邪致病需要满足两个条件：①正气亏虚，不能抵御外邪；②外感邪气，导致伏邪引动而发[21]。因此对于PMS的治疗关键在于扶正祛邪，防治并重，尤其注重对女性体质和月经的调节。1.防重于治《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。所以，治病应当求本，即调整阴阳[22]。中医学虽然认为机体发病是由于邪气的存在，但“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》），而“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》），故机体发病的关键还是在于正气亏虚，因此扶正祛邪是中医学重要的治则。无论何种疾病，均应当以扶正祛邪为治则，所以治疗PMS首要的是扶正祛邪。

《素问·上古天真论篇》曰：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，所以，我们在平时生活中要遵循养生之道，顺应自然，养成良好的生活作息习惯，积极锻炼增强体质，不熬夜、不节食、不暴饮暴食、忌食辛辣助热之品等，又曰：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”PMS作为一种情志病，与七情伏邪关系密切，研究表明七情伏邪为病的治疗是非特异性的系统干预，而不是遵循所谓的原因疗法，因而对疾病的早期系统干预尤为重要[23]。结合PMS致病特点，在日常生活中要注重精神修养，调畅情志，这对于PMS的预防至关重要，只有防重于治，才能趋利避害。

2.分期论治目前PMS与月经的关系少有报道，但是该病与月经的关系密切相关不容忽视。徐娜等[24]研究发现：月经初潮年龄对PMS症状及应对方式存在差异。月经作为机体排邪的方式，其正常调节对于邪气的潜伏与否至关重要，结合PMS临床症状经前7-14天出现、经前2-3天加重、经后缓解或消失，提示我们在诊疗PMS过程，应对女性月经史有充分的了解，除了就诊所处月经阶段，还包括初潮年龄、期、量、色、质等具体情况。结合临床月经病诊治，对PMS也应当分期论治，结合PMS临床特点，经前期予以行气活血，行经期予以活血和血，经间期滋养精血、温肾助阳，经后期予以补肾养血[25]。月经与妇科诸多疾病存在密切关系，诊治PMS同时，对女性其它妇科病史也应当有充分了解，警惕伏邪潜伏，才能查找诱因，提高治疗率。

3.调节体质中医体质学说是中医基础理论的重要组成部分，该学说认为体质决定机体对病邪的易感性和从化性，影响病证的传变、诊治等[26]，结合伏邪致病的特点，笔者认为体质在PMS致病过程中具有重要的意义。育龄期女性的体质特点与PMS关系密切，王琦[27]提出PMS与体质存在必然联系。潘佩光等[28]研究发现女性育龄期体质以肝郁气滞质、情志化火质为主，并有研究显示气郁体质与PMS发病关系最为密切[29]。王莉眉[30]认为，除了气郁质易致PMS外，瘀血型体质、湿热型体质、气虚型体质、阳虚型体质和阴虚型体质等均可与PMS共病。综上，诊疗PMS时，应充分考虑PMS相关体质特点，避免引触体质潜藏的伏邪，针对不同体质特点进行辨证论治和临床用药，并结合饮食、运动、等方法调节体质，真正做到扶正祛邪，防治并重。

小结

PMS病证复杂，病因病机及发病机制尚不明确，反复发作，缠绵难愈，西医治疗效果不甚满意。伏邪理论是中医理论的重要部分，日益受到众多医家的重视，笔者从临床表现、病因病机、发病特点和形式对PMS进行探讨，发现该病与伏邪致病存在一定相关性，提出从伏邪理论探讨PMS的诊疗思路：防重于治、分期论治、调节体质。临床诊疗PMS过程中，若能意识到伏邪的存在，结合伏邪致病特点，见微知著，在症状未出现之前，驱除伏邪，对于PMS的治疗将具有重要的临床意义。运用伏邪理论，结合中医辨证论治诊疗PMS有望成为未来的研究热点。

来源：中华中医药杂志作者：李倩张浩李敏魏盛