崩漏属妇科疑难急重病症 治以补肾活血为法

发布时间:2018-06-25 00:00:00

李坤寅治疗崩漏经验撷菁

崩漏[1]属于妇科疑难急重病症,是“肾-天癸-冲任-胞宮生殖轴”的紊乱,引起月经周期、经期、经量的严重失调,严重影响患者的身心健康。

李坤寅教授为广州中医药大学第一附属医院妇科教授,博士研究生导师,师从全国第三批名老中医欧阳惠卿教授,从事妇科医、教、研30余年。李教授认为崩漏基本病机为冲任损伤、不能制约经血,其本又在于肾,肾失封藏,冲任气血不固,故发为“崩漏”,气随血去,气为血之帅,气虚无力运血,必加重血脉之瘀滞,故李教授认为瘀血贯穿于本病,虚、瘀又生热,三者形成恶性循环。治疗重在治本以调经。本人有幸跟师多年,现将李教授经验总结介绍如下。

1肾虚血瘀为本,治以补肾活血为法

李坤寅教授认为,肾为先天之本,主封藏,藏精,主生殖,内寓真阴真阳。《素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。肾精化生肾气。肾气盛,则天癸至,任通冲盛,月事以下;肾气衰,天癸竭,则月经断绝。肾又为冲任之本,决定着冲任的盛衰。血为月经的物质基础,精血同源而相互资生。此外,“胞络者,系于肾”,肾与胞宮相系,肾司开阖,主子宫的藏泻有常。故《傅青主女科》谓:“经本于肾,经水出诸肾”[2]。故肾气渐衰,天癸渐竭,冲任不固,不能制约经血,子宫藏泻失度,乃成崩漏;或肾阴亏虚,致虚火动血,迫血妄行,遂至崩漏,如《东坦十书·兰室秘藏》认为“肾水阴虚,不能镇守胞络相火,故血走而崩也”;或素体阳虚,阳不摄阴,封藏失司,冲任不固而成崩漏。另外,离经之血便是瘀,如《妇科玉尺·月经》提出“离经蓄血”可致月经量过多[3];另一方面,气血之根在于肾,肾虚则气血瘀滞为血瘀;瘀血阻滞冲任,新血不得归经,则漏下不止,所谓:“旧血不去,则新血断然不生”[4],又如《千金翼方》云:“瘀血占据血室,而致血不归经”,而阴随血耗,日久则阴虚虚火迫血妄行,发为崩漏。如此虚、热、瘀形成恶性循环。故李教授在临证时着重月经的期、量、色、质及伴随月经周期出现的症状,结合全身证候,运用八纲辨证辨其脏腑、气血、经络的寒热虚实。用药上善于总结汲取前人诊疗经验,并结合自身的临床实践,以清补并施为主,忌苦寒刚燥伤阴或滋腻滞涩伤脾,使补而不留瘀,清而不伤阴。同时灵活运用治崩三法,在出血期加用龙骨、牡蛎等重质之品收敛固涩,以达止血速效;并擅长运用反治法,临证不是见血则运用大量止血药。因瘀血不去,则血不归经而血不止,正如《诸病源候论·崩中漏下候》:“崩而内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断。”常加用三七、蒲黄等使活血止血,通因通用,使止血而不留瘀,但选用活血药时慎用当归川芎等走而不守之品,以免出血如注,甚则血崩虚脱。

2肝脾并重,疏肝健脾为要

脾为后天之本,气血生化之源。且脾主运化,主中气,主升,具有统摄血液,固摄胞宮之权。肝藏血,主疏泻,喜条达,具有调节血液和疏泄气机的作用。脾健则血循常道,生化有源,血旺经调;肝舒则血下注冲脉,司血海之定期蓄溢,月经如常。如《济阴纲目》云:“脾统血,脾胃虚损,不能摄血归源”。叶天士曰:“女子以肝为先天”[5]。然妇人一生中经、孕、产、乳数伤于血,易使肝血不足。如《灵枢·五音五味》云:妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”肝血不足则木火偏盛,扰动血海,致经血妄行而月经过多甚至崩漏。肝木乘脾土,脾失统摄,冲任不固,不能制约经血而成崩漏。《景岳全书·妇人规》就指出“先损脾胃,次及冲任,穷必及肾”。

李坤寅教授认为,妇人除因其特殊生理特点数脱血除外,女子本身为阴性凝结,特别是育龄期妇女,面对工作、社会、家庭压力,常有不得隐曲,易于忧郁,郁结难解气滞血瘀,瘀血阻滞胞宮,血不归经;或肝郁化热,热扰冲任,迫血妄行,发为月经先期、月经过多、经期延长至崩漏。或肝郁克土,脾失统摄而成崩漏。常用丹栀逍遥丸或龙胆泻肝汤或固本止崩汤,同时辅以马齿觅或白花蛇舌草、茜草等清热凉血止血之品,以加强行瘀散结止血之效。

3周期疗法调其本,身心、药食同调助其效月经的规律产生赖于肾-天癸-冲任-胞宮轴的调和,是女性生殖生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现[6]。中医周期疗法即为结合月经周期肾阴阳转化、消长规律及气血盈亏变化的规律,采取周期性用药的方法[7]。李教授认为,经后期血海空虚,为肾阴渐长时期,应予滋肾益阴为法;经间期为重阴转阳,以活血化瘀及温补肾阳疏通经气,激发肾阳,促进排卵;经前期为肾阳增长期,易气血壅滞,以维持肾阴阳平衡,治宜阴中求阳,佐以舒肝;经行期为重阳则开,血海满盈而下,宜活血调经,使经血通畅。同时应结合朱丹溪提出的治崩三法“塞流”“澄源”“复旧”法整体调之。出血期当塞流,则不能运用走而不守之川芎、桃仁之品,可采用补肾健脾、化瘀止血之桑寄生、续断、党参、白术,再配合三七、蒲黄、龙骨、牡蛎等活血化瘀、固涩止血。止血后则当澄源、复旧,治病求本,按经后期之治疗原则,健脾补肾滋阴;经前期则适当温肾舒肝为法,可用山萸肉、菟丝子、枳壳陈皮香附等,结合患者症状临症加减,如此,生殖轴得以调控,则月经逐渐恢复正常。

中医认为情志的异常与人体生理病理状况有着密切的关系。崩漏往往使产生厌烦、恐惧感,严重影响患者的身心健康[8]。李教授认为,面对患者,我们不仅是治病,更注重治人,即注重心理-生理-病理模式。因此,每跟诊李教授出诊,无论病人多寡,必细心倾听,若言语中听出患者抱怨之情,则唤家属一起,轻声细语,诱导尽吐其情,了解原由,取得患者信任和共鸣,再仔细讲解病情,谆谆教导,令患者及家属豁然开朗,再配合中药治疗,身心同治,一击即中,往往效如桴鼓。在门诊常遇见患者就诊时闷闷不乐或眼睛红肿,诊毕则欢喜而去,堪称神奇。另李教授亦注重药食同治,诊病时必问患者饮食偏嗜,根据不同病情详细嘱咐患者饮食注意事项,通过药食结合,使药效大增,病恙复原。本人有幸侍诊左右,所学颇多,现将病例分享如下。

4病案举例

谢某,23岁,2014年5月10日初诊。主诉:月经紊乱9年,阴道不规则出血20d。

现病史:患者末次月经2014年4月20日,至今未净,4月20日—5月5日,量少,护垫即可,色黯红,血块(-),5月6日开始量增多,色鲜红,一日湿透3片卫生巾,腰酸(++),痛经(-),经前乳胀(-),PMP:4月1日,平素月经欠规律,周期17~30d,经期6~7d,初潮14岁,2013年曾因经期延长服用达英-35三个月,否认性生活史,2013年8月27日(经期第2天):性激素:FSH8.59IU/L,LH20.4IU/L,PRL:330.2Miu/L,E2:287.6pmol/L,T:1.66mmol/L,2013年白云区社区医院查妇科B超未见明显异常。现诉:阴道出血量多,每天湿透3片卫生巾,色鲜红,纳眠可,夜尿一次,大便偏干,难解,2~3天一行,伴神疲乏力,舌红,边有齿印,苔薄黄,脉细数。中医诊断为崩漏;证属脾虚热蕴;治以健脾清热,益气固摄。药用:熟党参20g,山药20g,三七粉20g,白花蛇舌草20g,白术15g,续断15g,益母草30g,龙骨30g,制何首乌30g,血余炭10g,蒲黄炭10g,阿胶10g,甘草6g。1剂/d,水煎服。二诊患者阴道出血基本已止,少许咖啡色分泌物,可不用护垫,小腹胀痛,伴腰酸痛,坐久甚,晨起眼屎,尿频,夜尿1~2次,大便2~3天一行,质硬,量少,纳眠可。处方:原方去白花蛇舌草、血余炭、阿胶,加桑叶、鹿角霜、乌豆衣,白及止血。血止后予淫羊藿15g,浙贝母15g,乌药15g,菟丝子15g,桑寄生15g,黄芪15g,酒萸肉15g,陈皮6g,法半夏10g,紫河车10g,皂角刺10g,茯苓20g。1剂/d,水煎服。

一诊时患者阴道出血鲜红,经量多,大便干,伴神疲乏力,舌红,边有齿印,苔薄黄,脉细数。考虑为脾虚兼有热,脾虚则冲任不固,统摄无权,胞宮藏泻无度而阴道出血淋漓不尽;热扰冲任,迫血妄行则出血鲜红。离经止血则为瘀,故遣方用药健脾固摄,凉血止血为法,用党参、白术、山药之品健脾;肾为五脏阴阳之根,续断、制何首乌补肾固后天,白花蛇舌草、蒲黄炭、血余炭、三七粉清热凉血止血,阿胶补血止血,佐以龙骨收敛止血,全方使涩中有通,行中有补,脾气健运,固摄得权,血热得解,则血自止。故二诊后患者阴道出血基本已止,但阴道仍有少量咖啡色分泌物,需继续健脾补肾,收敛止血,加用鹿角霜、乌豆衣补肾壮腰,收敛止血,一温一清,使止血而不伤阴,养血而不滋腻。大肠与肺相表里,佐以桑叶清肺而通大便。血止后,则以紫河车、酒萸肉等血肉之品滋肾育阴,淫羊藿温补肾阳使阳中求阴,佐以健脾益气巩固疗效。然患者冲任失调日久,导致病机寒热虚实错综复杂,后期仍需继续调理为好。

来源:辽宁中医杂志作者:曾玉燕李坤寅

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