何若苹从奇经论治崩漏
崩漏,属于“月经病”范畴,指月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症,又称“崩中漏下”等[1]。冲任气虚,不能约制其经血,忽然暴下,谓之崩中。经血非时而下,淋沥不断,谓之漏下。叶天士描述其:“崩如山冢,言其血之横决莫制;漏如漏卮难塞,言其血之漫无关防也”。
奇经八脉的循行与作用
奇经八脉首见于《黄帝内经》。在《难经·二十七难》中言:“凡此八者,皆不拘于经,故曰奇经八脉”。然自秦汉至宋金元间,奇经之论述散见在各家之论中,略而不详。明代李时珍系统整理,在《奇经八脉考》中指出:八脉者,阴维、阳维、阴跷、阳跷、冲、任、督、带也。冲脉起于会阴,夹脐而行,为诸脉之冲要,故曰“十二经脉之海”“血海”。任脉起于会阴之分,会冲脉于阴交,为阴脉之承任,曰“阴脉之海”。冲、任皆起于胞中,又称“经络之海”。督脉,阳脉之总督,故曰“阳脉之海”。带脉横围于腰,状如束带,总约诸脉者也。二维分别起于诸阳、阴之交会,为一身之纲维。二跷分别循行于人身之左右,主左右之阴阳也。
然冲、任二脉,传流于气冲,属于带脉,络于督脉,冲、任、督三脉,同起而异行,一源而三岐,皆络入带脉。故冲、任、督、带四脉相互贯通、交会,互为影响。阴脉营于五脏,阳脉营于六腑,阴阳相贯,如环无端。其流溢之气蓄于奇经,转相灌溉而归入海。
关于八脉之为病,《难经·二十九难》曰:“冲脉为病,逆气而里急”。《素问·骨空论》云:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚”。《奇经八脉考》曰:“二跷为病,苦癫痫寒热……男子阴疝,女子漏下”。
奇经不和是引起崩漏的根本原因
《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛……二七而天葵至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。经水者,阴血也,冲任主之。冲脉为十二经脉之海,五脏六腑有余之血灌注于冲脉,冲脉充盛,胞络通畅,满而溢则月事行。《女科要旨·调经》论述:“冲、任、督三脉俱为血海,为月信之原”。故冲脉充盛为月经之本。
《景岳全书·妇人规》认为:“崩漏不止,经乱之甚者也”。《诸病源候论》言:“崩中者,脏腑伤损,冲脉任脉血气俱虚故也。漏下者,由劳伤血气,冲任之脉虚损故也”。崩漏之为病,或先天肾中精气不足,冲任之气虚,或后天劳伤气血,脏腑功能失调,致冲任失调,不能制约经水,子宫藏泻无度。然冲任二脉隶属于奇经,冲任之气虚,冲任失和,皆当属奇经不和也。清代叶天士善于从奇经功能失常论治崩漏:“思经水必诸路之血,贮于血海而下。其不致崩决淋漓者,任脉为之担任,带脉为之约束,刚维跷脉为之拥护,督脉以总督其统摄。今者但以冲脉之动而血下,诸脉皆失其司,症固是虚”。故奇经不和是引起崩漏的根本原因。
何老师遵叶天士之奇经理论,指出奇经不和包括奇经虚寒滞、奇经虚血滞、冲任胃皆虚、冲任阴虚等。《素问·调经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”。有冲任阳气之不足者,为奇脉下损,寒从中生,胞宫虚冷,固摄失司;或寒凝经脉,无力鼓动气血运行,气滞出血不止。《备急千金要方》谓:“瘀结占据血室,而至血不归经”。或奇经冲任虚寒,胞脉络瘀,或病久离经之血留滞,或过服寒凉止血冰伏血分,致瘀血阻滞,血不行于经内而离于脉外,故见妄行。《陆氏三世医验》云:“妇人血不止谓之崩,崩者取象于山。土虚不固,然后山崩,未有土实而反崩者”。谓中焦虚损,土不能固,冲任之气不固,上不能温中化气,下不能摄精制水,则血溢脉外也。《素问·阴阳别论》曰:“阴虚阳搏谓之崩”。《傅青主女科》亦言:“人莫不谓火盛动血也”,“此火非实火,乃虚火耳”。是为冲任阴虚,肾水不足,阴不涵阳,不能镇守胞络相火,故血走而崩。
临床上崩漏常以青春期及更年期女性更为多见。此源于二七之年,奇经初盛,冲任二脉尚未充盈,肾精未实,然课业繁忙,则劳伤冲任,无力制约经水,而子宫不藏。七七之年,奇经不固,冲任二脉已衰,肾精封藏失司,加之忧思郁怒,则冲任失调,经水非时而下。
益奇经法治崩漏
崩漏传统治疗强调遵《丹溪心法·附余》之旨:“初用止血以塞其流;中用清热凉血以澄其源;末用补血以复其旧”,时至今日,此以成为治崩漏“第一大法”[2]。但“未尝齿及奇经为病”。何老师治疗崩漏,遵古法基础上,尤其注重益奇经。“欲涵阴精不漏,意在升固八脉之气”。“升奇阳,固精络,使督任有权”。此谓“益”,不同于“补”,指非纯用补益药补八脉之虚。“奇经为病,通因一法,古之定则”,经脉贵在流通,强调补中有通,行中有补,以平为期,通补是也,故曰“益奇经”,叶氏称之“通和奇脉”。夫奇经,肝肾主司为多,八脉隶属于肝肾,故调理奇经之药往往能补益肝肾,但又非一般补益药所能及。“日饵补阳不应,未达奇经之理耳”。然冲带多气虚,任脉多阴血不足,冲任损伤者,以调理气血,养血补阴为主论治。
临床上何老师喜用通补奇经丸加减治疗崩漏。此方出自吴鞠通之《温病条辨》,原方为产后下焦虚寒而设,又治老年八脉空虚。方中运用大量血肉有情之品,既补精血,又益奇经。其中鹿角霜入督脉,龟板滋任脉,紫石英补冲脉,枸杞子补冲督之虚,肉苁蓉、阿胶、补骨脂等补奇经之虚,沙苑子补肾固摄,炒当归、小茴香辛温之品入冲脉,通奇经而不滞,使温养之中有行血之功。全方通补八脉,奇脉阴阳调和,则崩漏自止。
何老师指出:运用益奇经法治疗崩漏,须审证求因,辨证论治,配合补气生血、理脾滋化源、化瘀止血、收敛固经、养阴止血等法,来恢复奇经功能,以达到藏聚正常的目的。
1.补气生血傅山治血崩,不轻言止血,而力主“调补气血”。其认为“有形之血恐不能遽生,而无形之气必且至尽散”。故治疗以“全不去止血,而惟去补血,又不止补血,而更去补气;非惟补气,而更去补火”。《景岳全书·妇人规》在治疗崩淋经漏不止时则使用大量补阵方,可见张介宾对补益气血之法的重视[3]。何老师指出,气为血之帅,气能摄血生血,气虚则血无统摄,气固则血自归经。古有独参汤冲贯众炭末服之,何老师常用党参、黄芪、白术、甘草扶元益气。在参类药的选择上,党参、太子参则根据气阴亏虚的程度以及感邪程度的不同而辨证使用。
2.理脾滋化源《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”。李东垣认为“脾胃不足皆为血病也”,治当“以大补气血之药,举养脾胃……补阴泻阳,经自止矣”。叶天士也强调脾胃在奇经疾病中的作用,重肝肾勿忘阳明。冲脉隶属阳明,冲脉为病,可通补阳明治之。故何老师临床常用党参、白术、甘草、干姜补中阳健脾运。喜用芡实,其味甘涩,能补脾胃滋任脉,补中兼涩,则土滋肾固而安血之室。淮山药,平补脾胃,补而不滞,补中亦有收敛固摄之意。《景岳全书·妇人规》论治崩漏:“若虚夹火者,所重在虚,当以养营安血为主”。养营重在补中焦,助气血生化之源。
3.祛瘀止血《素问·调经论》云:“无令恶血得入于经,以成其疾”。久崩多虚,久漏多瘀,出血过多,夹有血块者,可予三七、蒲黄炭、五灵脂等祛瘀止血。但何老师强调,祛瘀药的运用要慎重,运用不当易致动血出血,必须有瘀才能使用,且要注意用量。如五灵脂一味,能行能止,当分寒热,小剂量3~6g祛瘀止血,大剂量15g则活血化瘀,故临床须严格把握。此外,何老师喜用当归,其通冲、带二脉,炒焦后养血温通,藉以避免瘀滞,可制约寒凉药性,于补血之中行止血之法,加黄芪一味更有补气生血之功。对于瘀热较重者,何老师常佐以制军,为下滞之品,尤其指出:在补奇经方中加入少量制军是非常适用的,崩漏初期可清瘀热,即使久病,如果尚有残余瘀滞,加此一味,也可使崩停漏止[4]。此正是“通因通用,攻补兼施,不塞而血自止”的治疗原则。
4.收敛固经傅山论治崩漏“必用补血大剂,而兼黑色之药”,概轻剂不易中病。所谓黑色之药,即收敛止血药,老师常用血余炭、地榆炭、陈棕炭等。傅氏谓贯众炒焦在清热凉血的基础上,能入血分,止血不留瘀。然何老师指出:贯众临床虽有较强收缩子宫作用,但其有小毒,且有一种绵马贯众用之不当可出现恶心、呕吐,甚至扰乱神经系统功能[5]。故何老师临床常用地榆炭代之。此外,何老师喜用山茱萸,其味酸涩偏温,古人谓其“强阴益精,安五脏,收涩之中兼具条达之性,补益奇经而有止血之功”。
5.养阴止血傅山指出,止涩之品虽能一时奏效,但易随止随发,经年不愈,“必须于补阴之中行补涩止崩之法”。何老师指出:养阴之药,可“壮水之主,以制阳光”,临床常用六味地黄丸加减以益肾阴。临床发现许多养阴药有激素样作用,例如女贞子可上调性激素受体蛋白表达[6],故其对阴道黏膜上皮可产生雌激素样作用。何老师临床喜用桑葚子、女贞子、枸杞子。桑葚子补肝肾之阴,且能补血;女贞子偏于滋阴,不会助阳;而枸杞子平补肝肾之阴阳。此外女贞子合旱莲草则为二至丸,古谓“治阴虚下血之良方也”。冬桑叶一味,《本草从新》谓其能“凉血、止血”,然其可滋肾之阴,又有收敛止血之妙。
在临床用药方面,何老师遵“甘药培中,血肉填精”,善用奇经药物。因“精血皆有形,以草木无情之物以补益,声气必不相应”。究奇经用药规律,前贤较少论及,至叶天士始提出:“鹿茸入督,龟板走任,紫石英补冲”。龚商年补充曰:“冲脉为病,用紫石英以为镇逆;任脉为病,用龟板以为静摄;督脉为病,用鹿角以为温煦;带脉为病,用当归以为补宣”。后据《得配本草·奇经药考》所载,鹿角霜通督脉之气舍,鹿衔、枸杞子补温冲督之精血,龟板走任脉,肉桂通阴督脉,王不留行通冲任二脉,泽兰调病伤八脉,甘草和冲脉之逆,缓带脉之急,丹参益冲任等。何老师临床据上述理论,用药力求精炼、效宏。
典型医案
患者某,女,50岁,2013年4月16日初诊。患者夙有高血压、糖尿病病史,服西药治疗。主诉月事已乱半年余,曾停1个月,末次月经2013年3月25日,淋漓至今未尽,经量仍多,色黯淡,腰酸,时有头晕乏力,面色萎黄,纳便可,舌质淡红苔薄,脉细弦。中医诊断:崩漏(脾肾两虚证),西医诊断:慢性异常子宫出血(排卵障碍)。治宜益冲任调奇经为先。处方:炒当归9g,鹿角霜(先煎)6g,潼蒺藜15g,小茴香5g,党参30g,淡苁蓉20g,阿胶珠12g,炙龟板(先煎)20g,紫石英(先煎)20g,枸杞子30g,补骨脂15g,骨碎补15g,炒地榆30g,血余炭30g。7剂,每日1剂,水煎,分2次温服。药毕复诊:经量较前明显减少,于前方加黄芪30g,制黄精20g,续服7剂出血即止。
按:叶天士云:“盖冲脉动,而诸脉皆动,任脉遂失担任之司,下元真气何以固纳”。患者崩漏日久,冲任皆损,八脉不固,固摄失司,经血下漏不止。方选通补奇经丸作汤剂加减调冲任、益奇经。奇经虚证之崩漏,治当以补为主,以通为用。补则以补肝肾、益精血、调阴阳;通则以辛润通络,宣通气血。复诊时加用黄芪,旨在补气生血以止血。何老师治崩漏寓塞流于澄源之中,冲任已调,复旧善后,“脾肾同治”可作为复旧之大法。
小结
何老师指出,崩漏一病,益奇经法为治疗大法。同时,不同年龄、不同阶段、不同证型治疗当有所变通。少年宜补肾,中年宜疏肝,老年宜健脾,系年龄而言。初期止血,中期澄源,末期复旧,于阶段而言。阴不足滋其阴,火旺者清其热,阳不足补其阳,虚寒者暖其宫,乃从证型而言。虽然临床用药须加减调整,但辨证论治为不变之真理。
参考文献
[1]马宝璋,齐聪.中医妇科学.9版.北京:中国中医药出版社,2012:103
[2]黄川雨,蓝婧,冯佳佳,等.曾倩治崩三法临证治验浅析.中华中医药杂志,2016,31(8):3144-3146
[3]陈聪,王振国.《景岳全书·妇人规》治疗崩漏的方药应用特色.中华中医药杂志,2017,32(8):3467-3470
[4]何若苹,徐光星.何任医案实录.北京:中国中医药出版社,2012:291
[5]何若苹,徐光星.何任医话汇编.北京:中国中医药出版社,2012:227
[6]李凝旭,涂艳,沈莹,等.淫羊藿和女贞子提取物对骨质疏松大鼠性激素功能水平的影响.中国免疫学杂志,2016,32(8):1148-1149
来源：中华中医药杂志 作者：傅丹旦何若苹
