崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者为崩中，后者为漏下[1]。崩首见于《素问·阴阳别论》，其言：“阴虚阳搏谓之崩。”漏下首见于《金匮要略》，其言：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”《景岳全书·妇人规》言：“崩漏不止，经乱之甚者也。”故崩漏指与正常月经周期、经期及经量不一致的月经病，相当于现代医学中的异常子宫出血。该病常由生殖内分泌轴功能紊乱引起，多见于青春期、围绝经期女性。围绝经期卵巢功能不断衰退，其对垂体的反应性下降，子宫内膜受单一雌激素刺激而缺乏孕激素作用，从而引发雌激素撤退或突破性出血[2]。随着现代生活节奏的加快，社会压力的增大，崩漏的发病率逐渐升高，严重影响女性的生活和工作。西医治疗该病以激素替代疗法为主，配合止血药物，或手术治疗，远期疗效不理想，不良反应较多，尤其手术治疗不易被患者接受，给临床治疗带来了难度。
傅金英，医学博士，硕、博士研究生导师，河南中医药大学中医妇科学学科带头人，河南省中医院妇科主任医师，长期从事妇科临床工作，有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，获益颇多，现将傅金英教授辨证诊治围绝经期崩漏的经验介绍如下。
1肾虚血瘀为主要病因病机
傅金英教授在诊治围绝经期崩漏的过程中，提出肾虚血瘀是主要病因病机，肾虚为本，血瘀为标，并以补肾化瘀为基本治则治疗该病，收效甚佳。
1.1肾虚为本
肾阴亏虚，阴虚失守，封藏失司，冲任不固，发为崩漏。《傅青主女科》载有“经本于肾”“经水出诸肾”，肾为天癸之源，与胞宫相系，主导月经的产生，与月经的正常与否关系密切。《素问·上古天真论》言：“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”妇人在围绝经期肾气渐衰，精气流失，冲任不固，阴血失控而非时而下，发为崩漏。《兰室秘藏·妇人门》言：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”肾阴亏虚，虚火内生扰动冲脉血海，迫血妄行发为崩漏。赵恒侠认为，该病以肾虚为本，治疗上以补肾益气填精为法，疗效较佳[3]。
1.2血瘀为标
围绝经期女性肾气渐衰，或房劳多产伤及肾气，致气虚无力推动血行，形成瘀血；或情绪波动致肝郁气滞，血液不能正常循行而成瘀血。《病机沙篆》言：“血之源头在于肾。”随着年龄的增长，人的生殖功能下降，肾气衰竭，气血也随之虚衰，加之崩漏的发生，气血亦虚，血瘀更甚，如此反复，形成恶性循环[4]。康志媛治疗该病阴虚血热兼血瘀证常用益母草、红花等药物以活血化瘀、祛瘀生新，血止后辨证论治，以补肾为主，辅以疏肝、健脾等，效果满意[5]。
2补肾化瘀为基本治则
治疗围绝经期崩漏，傅金英教授在“急则治其标，缓则治其本”的基础上，以补肾化瘀为基本治则，灵活运用止崩三法。经血暴崩之时，应补气摄血佐以化瘀止血；血止后，结合辨证论治给予相应方药以澄其源；后期重在补肾固本，以滋气血之源。傅金英教授认为，治疗围绝经期崩漏，补肾化瘀法是治疗关键，应贯穿整个治疗过程。自拟经验方：酒萸肉20g，杜仲15g，续断片20g，干益母草30g，三七粉6g（冲服），茜草15g，地榆15g，大蓟15g，小蓟15g，仙鹤草30g。方中酒萸肉、杜仲、续断药性平和，补肾益精，资先天以固本；益母草活血调经，三七化瘀止血，具有止血不留瘀、祛瘀不伤正的特点，二者并用，活血化瘀以治标，使瘀血祛而新血生；茜草善走血分，既凉血止血，又化瘀止血，配合大蓟、小蓟止血效果更佳；仙鹤草收敛止血兼以补虚。现代药理研究表明，益母草具有促进子宫内膜修复的作用[6]。三七有效成分三七总皂苷不仅能止血，还能抗炎、调节免疫力[7]。出血期加黄芪、党参益气摄血，出血量大者黄芪可用至100g，以求“无形之气可以速固”的疗效。血止后潮热盗汗症状明显者，加煅龙骨、煅牡蛎；兼有寒象者，去茜草，加艾叶；血虚症状明显者，加白芍、当归、川芎，取四物汤补血之意。
3验案举隅
患者，51岁，2019年4月20日初诊。主诉：月经紊乱1年，阴道点滴出血2个月余。现病史：近1年月经紊乱，阴道不规则出血。2019年2月25日阴道大量出血，于当地医院就诊，给予口服激素药物应用（具体不详），后行诊断性刮宫，病理检查示：子宫内膜单纯性增生。末次月经（LMP):2019年2月9日。初期月经量多，色暗，有大量血块，块下痛减，后淋漓不尽，至今未净。近半月出血量明显减少，色淡，少量小血块，诉近2年颜面出现暗斑，常头昏目眩，伴腰膝酸软，夜间耳鸣，平素带下量可，质清，无异味。刻诊：面色晦暗，失眠多梦，纳可，二便调，舌面有瘀斑，苔薄白，脉细涩。妇科检查未见明显异常。妇科彩超示：内膜厚9mm，余未见明显异常。查血常规提示中度贫血。中医诊断：围绝经期崩漏（肾虚血瘀证）。治以补气摄血，补肾化瘀。方药组成：酒萸肉20g，杜仲15g，续断片20g，桑寄生15g，干益母草30g，三七粉6g（冲服），茜草15g，大蓟15g，小蓟15g，仙鹤草30g，黄芪30g，党参片20g，当归15g，白芍20g，炒酸枣仁30g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。
2019年4月27日二诊：服药4d后血止，头晕、目眩症状明显改善，腰膝酸软及耳鸣症状较前缓解，纳可眠差，二便调，舌有瘀斑，苔薄白，脉细。守前方去大蓟、小蓟、茜草。14剂，煎服法同前。益母草颗粒[北京同仁堂天然药物（唐山）有限公司，国药准字Z13020660]冲服，每日2次，每次1袋，服用3盒。
2019年5月20日三诊：面部暗斑稍淡化，仍有腰膝酸软，劳累后明显，舌面瘀斑变小，眠好转。守首诊方，去大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草，加柏子仁12g。20剂，水煎服，隔日1剂，月经期可继续服药。嘱其保持心情舒畅，劳逸结合，适当锻炼，晨起练习八段锦，睡前多听舒缓的音乐。后打电话随访：患者诸症消失，月经周期恢复正常。
按语：根据临床症状，该案患者为肾虚血瘀证，肾虚不能封藏，冲任不固，不能摄血，则血出不止，肾虚推动无力，血液瘀滞，阻于冲任，瘀血不祛，新血难安，发为崩漏。长期失血导致头脑眼窍失于濡养，头晕目眩，补血为改善症状的主要治疗方法。但“有形之血不能骤生”，故首诊以补气摄血、补肾化瘀止血为治则。诸药合用，气固血止，瘀血祛而新血生，崩漏自止。二诊时，血止，去大蓟、小蓟及茜草，保留一味止血药仙鹤草以防再次出血。益母草颗粒药效缓和，增强活血化瘀之力。三诊时，诸症虽减轻，然病已久，仍需继续调理，患者病情趋于稳定，未有出血，故去仙鹤草，加柏子仁助炒酸枣仁增强养心安神之功。20剂，隔日服用1剂，巩固疗效。
4小结
围绝经期是女性一生当中身体及心理变化较大的阶段，患者常伴有精神心理方面的症状。医者在治病的同时还要对患者进行心理疏导，与辨证治疗相结合，不可拘泥于一方一药，以免延误病情。
来源：中国民间疗法作者：孙小可傅金英刘杉杉徐琳琳
河南中医药大学河南省中医院
