早发性卵巢功能不全(prematureovarianinsufficiency,POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退,主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高[卵泡刺激素(FSH)>25IU/L]、雌激素水平波动性下降[1]。POI发生率在35岁人群为1/250,在40岁人群中为1/100[2]。POI可引发排卵障碍、不孕,预期寿命缩短、心血管疾病风险增加、骨密度降低、性功能减弱、负面心理等巨大难题,严重影响女性的生活质量和身心健康。POI相当于中医学的“经闭”“不月”“月事不来”“血枯”“血隔”“血闭”等范畴[3]。现代医学针对本病常采用激素疗法[4],短期应用会出现异常子宫出血的几率,长期应用又有增加静脉血栓、脑卒中、乳腺癌等风险,故寻求一种替代疗法是很有意义的。
王小云教授是国家中医药领军人才“岐黄学者”,广东省名中医,从事中医药治疗妇科疾病30余年,尤其擅长诊治女性围绝经期相关疾病及相关疑难杂症,学术经验丰厚,造诣宏富,其在临证诊疗中对运用五行五脏辨证有独到见解,日常临证中,王教授将五行五脏辨证与望诊有机结合,对疾病的辨证善于抓住主要矛盾,辨证精准,用药精炼,疗效甚验,备受病患及同仁推崇,现尝试将王教授运用五行辨证的经验整理一二,以飨同道。
“五脏配五行”理论浅析
五行学说始于《尚书》,成于《黄帝内经》,其中木、火、土、金、水为五行学说之根本,五行的生克乘侮及演变构成了中医生理病理变化的基本机制。《类经图翼》云:“造化之机,不可无生,亦不可无制。无生则发育无由,无制则亢而为害”。五脏配五行,主要是以五行的特征来分析说明人体脏腑的五行属性,以五行的生克制化关系来分析脏腑之间的相互关系,以五行的乘侮和母子相及来阐述脏腑病变的相互影响;王教授常言:“五脏中,一脏若伤,他脏必不能免之”。人的机体是个平衡体,其中一脏得病的话,无论过盛或过衰,必定会影响其他四脏,故治病不能从某一脏单一而论,应该根据病证结合视之,方了解疾病发生的制化机制;本文首次将五行特性与五脏属性相结合,尝试探讨五行辨证在疾病诊断和治疗中的作用,并附以王老师的临证验案以加佐证,对于名老中医学术经验的传承起到积极的作用。
五脏辨证在POI的诊治及用药思路
1.肾与肝——水不涵木
《傅青主女科》曰:“经水出诸肾,肾气本虚,何能盈满而化经水外泄”?肝肾乙癸同源,若先天禀赋不足,或久病及肾,耗竭精血,则肝肾阴虚,致冲任失养,经血乏源,乃至经水渐少直至闭经;且肝木为肾水之子,肝为“刚”脏,体阴而用阳,肝之正常疏泄赖于阴血的濡养;若肝木郁结,络脉阻滞,肝失疏泄,木气不入肾,肾水满而不宣,水不涵木,肝之血亦不得疏泄,则经量减少甚至停闭。
王教授指出,针对此型,临证以滋肾养肝、养血通经为主,常用自拟养阴舒肝方,主要有香附、白芍、柴胡、郁金等;若兼见血虚者加熟地黄;血瘀加桃仁、红花、丹参;肝郁化热见有口苦、烦躁者加牡丹皮、栀子;气滞明显加延胡索。
2.肾与心——水火失济
《格致余论》曰:“心为火居上,肾为水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷已,故生意存焉”,心火与肾水上下相通,阴阳相济,机体则阴阳平和、协调相济;《女科经纶》曰:“女子不月,得之心气不通”,王教授教导,心气郁结,心火亢盛不降,则肾水不升,故血脉瘀滞进而经水停闭,加重阴阳失衡的状态。
王教授认为,对于水火失济者,当滋肾水以制亢火,宜用熟地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲滋补肾阴,菟丝子、淫羊藿、紫河车、鹿角霜温补肾阳,协调阴阳,使阴生阳长,温肾滋阴以助生化;若见心火炽盛,则加知母、黄柏、牡丹皮、泽泻、竹叶等清心火,心神不安、心阴不足者则酌加茯神、远志、大枣、酸枣仁安心神,定心气。
3.肾与脾——水土违和
《万氏女科》曰:“妇人女子闭经不行,一则脾胃损伤,饮食减少,气耗血枯而不行”。肾主水,肾虚肾阳不布,不能蒸腾津液,水湿困脾,损伤脾胃则诸病内生。若脾胃久虚,形羸气血俱衰,不能下注养胞,肾精无所生,肾气无所化,天癸无所养,冲任不足,经血无源,致月水难生,血海难充,终致停闭不行。
王教授认为,对于脾肾不足者,当以健脾补肾,养血调经,临证用归脾汤合二仙汤以调补,主用仙茅、淫羊藿、枸杞子、当归、白芍、生黄芪、党参、茯苓、广木香;肾阳虚明显者加肉苁蓉、巴戟天;阴津不足、阴道干涩者加阿胶珠、紫河车;兼见腹泻者加山药、莲子;脾胃虚寒者加吴茱萸、炮姜;胃虚气逆者加紫苏梗。
4.肾与肺——金亏水乏
《灵枢·营卫生会》云:“化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身”。女子以血为本,血源于水谷精微,而水谷精微上注于肺,化赤为血,肺朝百脉而输精微,若雾露之溉,下达胞宫参与月经的生理活动。《女科撮要》谓:“经血阴水也,属冲任二脉,其为患……有因肺气虚伤不能统血而经不行”。故肺金一旦有病,则肺虚不能输布津液以滋肾,母病及子,阻碍肾水之化生,妇女经、带、胎、产诸病皆生。
王教授指出,对于肺肾两虚者,当治以益肾保金,临证常以六味地黄丸以滋养肾阴,然肺为水之上源,肺阴虚损,肺津不能下降滋补肾阴,母病及子,亦可致肾阴不足,按“虚则补其母”之治则,多采取甘温保肺或甘凉清肺之法,用药常配伍前胡、沙参、麦冬之品,使金水相生,则月水自通。
5.脾与心——火不暖土
《素问·阴阳别论》曰:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”。二阳,阳明也,即足阳明胃经和手阳明大肠经。若女子心思郁结,久之郁而化火,耗伤心阴心阳,心阳不足,火不暖土,则心脾俱伤,脾胃互为表里,脾胃既伤,则气血生化乏源,导致闭经。
王教授认为,针对本型当泻心火,补脾血;药用黄芩、黄连、栀子泻心火,补血则用四物汤类。若心神不宁,则用莲子、麦冬、茯神、朱砂宁心安神,胃热炽盛则加秦艽、葛根、石膏、知母引火下行,以通心气;阴血损伤则用牡丹皮、生地黄凉血滋阴;水谷之气自能化生津液,调和营卫,月事必自通也。
6.脾与肺——金亏耗土
《女科撮要》云:“夫经水阴血也,其为患有因……治疗之法……肺气虚者,当补脾胃”。肺与脾属母子关系,若肺气虚损,子盗母气,必将累及脾胃,从而影响经血生化和脾统血的功能,从而出现经血量少或闭经;此外,肺脾两脏共同参与水液代谢,肺主一身之气,肺气不降,脾气难升,脾之不升,则水湿停滞中焦不去,聚而生痰,亦可发为闭经。
王教授指出,针对本型,当以健脾和中、化痰行气为调经之法,临证中常用四物、党参、淮山药、茯苓健脾益胃,脾胃健运方能谷安精生,则气血化源不竭;佐利肺气之品则选用玄参、桔梗、牛蒡子、枇杷叶、薄荷等,可使已虚先天之精,得后天气血滋养,达到新的阴阳平衡。
7.脾与肝——木郁克土
《临证指南》曰:“女子以肝为先天”。肝藏血,通过冲任二脉输注于胞宫,使冲任盛满,经候如常。脾为气血运化之源,后天之本;脾赖肝之疏泄正常而健运之功,肝血亦得后天之补充;若情志抑郁,肝气郁结,疏泄失常,肝郁化火,肝木克犯脾土,脾失健运,聚湿生痰,均可导致血海不能按时满溢,从而发生本病。
王教授指出,对于肝木克脾土者,治宜抑强扶弱,以抑肝为主,扶土为辅,方用柴胡疏肝散加减,主用柴胡、枳壳、香附疏肝理气解郁,川芎、芍药、甘草活血化瘀,缓急止痛;乳胀甚者,可加青皮、郁金以增强理气解郁之功;脾虚泄泻者,加白术、茯苓、薏苡仁等健脾和中,加升麻以升阳止泻;腹痛甚者,重用白芍、甘草,酸甘并用,缓急止痛;腹胀满甚者,可加青皮、木香疏肝醒脾,理气散结。
8.心与肝——木亢火逆
《类经》曰:“肝受气于心,心肝相连,心气佛郁,则肝气不舒”;若七情过及,肝郁化火,导致心肝火旺,心气不得下通,发为闭经;若女子郁怒情志不遂,则肝气郁结,母病及子,木火灼亢,则心火亦从而燔灼,心肝火旺,疏泄太过,导致气血运行失常,经血乏源则闭经。
王教授指出,对于本证型常须在辨证前提下加入心经之品,心神安宁,肝气条达,月事方可正常来潮。心神失养者,可加浮小麦、酸枣仁、五味子、龙眼肉等补养安神;夜烦不宁者,选用合欢皮、茯神、夜交藤、远志等,若气郁化火、口苦舌疮、尿赤者,则用川黄连、龙胆草、淡竹叶等清降肝火;阴血不足、气滞血瘀者,加郁金、香附疏理肝气,当归、赤芍、泽兰、牛膝养血通经;并“导之以其所便,开之以其所苦”,予以情志治疗,必获良效。
9.心与肺——火逆克金
《素问·评热病论》曰:“月事不来者,胞脉闭也,胞脉者属心,而络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也”。闭经系胞脉闭塞,然胞脉属于心脏,下络于胞中,现心阴不足,心阳亢盛,上逆迫金,燔灼血液,心气不能下通,血流瘀滞,所以发为本病。
针对此型,王教授主张当降肺气以通心气,临证多用桑白皮、栀子清泻肺热,桔梗、杏仁开宣肺气,党参、甘草培土生金,大黄入血分,泻热下行,黄连、连翘清心火,黄芩清上焦之火,牛膝引血下行。
10.肺与肝——金木互制
《医学实在易》曰:“调经之法,莫先于顺气开郁”。肝为刚脏,以疏泄为用,故而以升为宜,肺以降为顺,肺肝两经络属相连,肺气宣降如常,肝气才得疏泄。若金气过于亢盛,制约木气,可导致木气不得疏泄,出现肝气郁滞之症。若金气不足反被木侮,则可出现木火刑金之症,均可发为本病,正如《女科经纶》谓:“盖人身随血行,气一滞则血为气并……则月事不调”。
王教授指出,女子常以悲忧思虑为重,肺气不调者多见,当宣肺以解郁。用方则喜用沙参、麦冬、桑白皮、杏仁、桔梗以滋肺阴,泻肺气;兼气滞者加枳壳;肝热气逆者加龙胆草、枇杷叶、蒺藜;热迫血行鼻衄,牙龈出血者加白茅根;肝阳偏亢者加桑叶、菊花。
五行化五志,“以情胜情”方能心身同治
《黄帝内经》记载:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”、“怒伤肝,悲胜怒”、“喜伤心,恐胜喜”、“思伤脾,怒胜思”、“忧伤肺,喜胜忧”、“恐伤肾,思胜恐”。当某行的情志太过甚至对人体造成伤害时,可以用另一种五行属性与之相胜的情志来转移、制约或平衡它,使过度的情绪得到调和,从而达到治疗由情志引起的疾病的目的。王教授根据POI患者多悲、多恐的情志特点,独创中医“以情胜情”疗法[5],在临证诊治中,“用之以药石,必劝之以良言”,十分重视其情绪状态,往往采用心理疏导,即“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”,从而诱导患者吐露心声,同时使患者清楚认识到自身疾病状态,对疾病有正确的认识,安慰鼓励患者,同时,也给患者布置家庭作业,通过语言文字的自我暗示激发其潜意识,帮助改善精神状态,发挥正性效应,如嘱其每日临摹书法,并默写“我不应该生气”“我不应该发怒”等语句。
病案举例
患者某,女,33岁,已婚。主诉:闭经1年余。2017年11月18日首诊,患者于2016年间适值经期,因目遇车祸刺激,情绪异常惊恐,月经1天即净。此后月经停闭1年余,伴周身乏力,记忆力下降,时有头晕,心烦易怒,口干口苦,纳眠差,难以入睡,甚彻夜不眠,大便干结,2～3日1行,舌红苔薄,脉虚细数。既往史:平素身体健康。婚产史:已婚,孕0。此次月经停闭后多处求治无效。初诊作血液性激素水平测定,结果:雌二醇(E2):16pg/mL,FSH:38.29IU/L,黄体生成素(LH):24.55IU/L;B超示:子宫后位,大小:40mm×35mm×38mm,内膜:4mm,左卵巢:26mm×13mm,右卵巢:27mm×15mm,双卵巢偏小,内均未见优势卵泡回声。时隔2个月后复测性激素水平,结果:E2:18pg/mL,FSH:35.74IU/L,LH:32.41IU/L;西医诊断:早发性卵巢功能不全。中医诊断:闭经。辨证为心肾不交(水火失济)型。治则:滋肾养肝,宁心安神。处方:熟地黄15g,山茱萸10g,茺蔚子15g,柏子仁10g,泽泻10g,阿胶(烊化)10g,夜交藤15g,合欢皮15g。共14剂,水煎服,每日1剂,并予“以情胜情”疗法,嘱其调畅情志。
二诊:服药后患者月经未至,仍感口干口苦,心烦,眠差,大便干结,舌红少津,脉细数。继续以交通心肾法治疗,处方:黄连5g,阿胶(烊化)10g,红花10g,川牛膝10g,龙齿30g,玄参15g,麦冬10g,远志10g。7剂,水煎服,每日1剂。
三诊:服药后月经来潮,量少,点滴即净,睡眠好转,头晕头痛亦减轻,精神转佳,苔薄白脉沉细。处方:川牛膝10g,龙齿30g,山药15g,合欢花30g,远志10g,浮小麦30g,墨旱莲15g。共14剂,水煎服,每日1剂;后门诊随诊月经渐至正常。
按:《傅青主女科》曰:“胞胎上系于心包,下系于命门。系心包者通于心,心者,阳也;系命门者通于肾,肾者,阴也”。胞宫位于心包与命门之间,心包与心相连,命门与肾相通,故心、肾、胞宫可通过经脉相连,心肾相交影响胞宫经水藏泻。五脏分阴阳,心为上焦之火脏,阳中之阳,肾为下焦之水脏,阴中之阴,心肾相交实为水火相济,阴阳平调;本脏又阴阳互藏,心中有真阴即心阴,心阴引心火入于肾水,肾中有真阳即肾阳,肾阳引肾水入于心阴,心肾相交则心火随真阴下降以交肾水、温真阳,肾水随真阳上升以交心火、滋真阴,水火既济则阴平阳秘。本案中患者适值经期受惊恐,惊则气血逆乱,恐伤肾,伤久失于调治,肾精日益亏虚,水火失济,心火偏亢,心气不得下通,故而闭经。然王教授治以滋肾养血,降泻心火。药用黄连、泽泻、麦冬清泻心火,牛膝引火下行,熟地黄、阿胶、山茱萸等滋肾养血,并以柏子仁、远志交通心肾,夜交藤、合欢皮等宁心安神。同时在用药养心安神、健脾和中的同时,也注重施以情志治疗,心身同治,疗效显著。
参考文献
[1]EuropeanSocietyforHumanReproductionandEmbryology(ESHRE)GuidelineGrouponPOI,WebberL,DaviesM,etal.ESHREGuideline:Managementofwomenwithprematureovarianinsufficiency.HumReprod,2016,31(5):926-937
[2]中华中医药学会.中医妇科常见病诊疗指南.北京:中国中医药出版社,2012
[3]KovanciE,SchuttAK.Prematureovarianfailure:Clinicalpresentationandtreatment.ObstetricsandGynecologyClinicsofNorthAmerica,2015,42(1):153-161
[4]陈子江,田秦杰,乔杰,等.早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识.中华妇产科杂志,2017,52(9):577-581
[5]陈畅乾,王小云.王小云巧用祝由综合治疗疑难杂病经验采撷.中华中医药杂志,2017,32(12):5409-5411
来源：中华中医药杂志 作者：曹晓静黄旭春王小云
