辽宁中医药大学：张欣欣　辽宁中医药大学第一附属医院：王翠霞

关键词　痛经；肝郁脾虚型；止痛汤；王翠霞

痛经是妇科临床常见病，指妇女在月经期或经期前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，又称“经行腹痛”，常伴有腰部酸痛、恶心呕吐、手足肢冷、汗出等全身不适症状[1]。根据病因不同，可分为原发性痛经和继发性痛经。前者又称功能性痛经，指无盆腔器质性病变而引起的痛经，占痛经90%以上[2]，以青少年多见。其发生多与前列腺素合成与释放异常、子宫收缩异常及神经、精神因素相关[3]。后者多见于育龄期妇女，指因盆腔器质性病变所致的痛经。据国内抽样调查表明[4]：痛经在我国妇女中发病率为33.1%，程度较重影响工作者占13.55%。目前西医多采用抑制子宫平滑肌过度收缩保守治疗痛经，常用药物有前列环素合成抑制剂、钙离子通道阻滞剂、非甾体类抗炎药等，虽能达到快速止痛之效，但非根本治疗之法。王翠霞教授将辨病与辨证紧密结合，形成自己独特的治疗理论体系。学生有幸随师临证，受益匪浅。现将导师治疗肝郁脾虚型痛经经验论述如下。

病因病机

痛经最早见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”提出血瘀为其基本病机并创立了活血止痛的治疗法则[5]。巢元方认为“体虚风冷”为其致病机理，陈自明在继承其学说基础上，提出“气滞血结”为其发病机制，治疗上宜行气化瘀，温通经脉，酌加补益之品，在《妇人大全良方》中有详细阐述。中医认为痛经的发病主要与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。发病机理有虚实之别，实者由寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热瘀阻导致子宫气血运行不畅，“不通则痛”；虚者主要是由于气血虚弱、肾气亏损导致子宫失于濡养，“不荣则痛”[6]。导师王翠霞认为其病在冲任、胞宫，但与肝、脾两脏紧密相关。现在大多青春期女性生活欠规律、喜食生冷、冒雨受寒，再加上先天不足等原因，使脾气不足，脾胃虚弱化源不足或失血过多后冲任气血亏虚，行经后血海气血愈虚，不能濡养子宫、冲任，不荣则痛。

临床表现

中医认为肝主疏泄，平素情志不舒，肝气郁结，气机阻滞，经前2周气血下注冲任，气滞不能帅血，经血运行不畅，故经前2周或1周出现小腹胀痛、胸胁、乳房胀痛；月经来潮后，胞脉气血更加瘀滞，“不通则痛”，故经行小腹胀痛拒按；冲任气滞血瘀，故经血量少；经行不畅，经色紫黯有块；血块排出后，胞宫气血运行稍畅，故腹痛减轻。舌紫暗、有瘀斑、瘀点脉弦涩均为肝气瘀滞表现，导师认为脾主运化，先天脾气不足，后天思虑过度，饮食不节，劳逸伤脾，脾胃虚弱，运化无力，出现经行腹泻，乏力困倦，少气懒言；于经期血行之后，气血更加亏虚。故导师认为痛经多表现为肝郁脾虚之症。

辨证施治

痛经之证临床常虚实寒热错杂，并非一证而现，辨证时需根据寒热虚实及月经周期灵活用药，并遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，重在疏肝化瘀、活血止痛，及时控制、缓解疼痛，同时配合健脾养血的药物，以辨证求因。导师王翠霞教授认为经前乳房略胀时即开始用药，此时气血下注冲任，冲任阻滞，宜疏肝化瘀；经期以通畅血行为主，宜加活血化瘀药；经后气血亏虚，宜健脾养血为主。自拟止痛方加减，基本方：当归15g，川芎15g，白芍25g，炙甘草10g，赤芍15g，延胡索15g，香附15g，干姜15g，小茴香15g，蒲黄15g，五灵脂15g，黄芪25g，白术15g，柴胡10g，枳壳15g。方中柴胡、香附、枳壳疏肝解郁，理气行滞，延胡索行气活血止痛；白芍柔肝缓急止痛，纠正焦虑情绪；当归、川芎行气和血，调经止痛；赤芍活血化瘀；五灵脂、蒲黄活血祛瘀止痛；黄芪、白术健脾利湿。经前若乳房胀痛明显可加荔枝核、路路通、王不留行。经期可加桃仁、红花丹参以增强活血化瘀之力，若小腹冷痛加茴香、艾叶、炮姜以温阳散寒；有血块多，色暗较重者加三棱、莪术破血以助血行；痛而呕吐者可加姜半夏、吴茱萸、砂仁以止呕；经期出现腹泻，怕冷等症则去当归，因其性质润滑肠以防加重腹泻，并加桂枝15g以温通经脉，助阳补气；腰骶酸痛者则加川断、杜仲、巴戟天以补肝肾，强筋骨。经后气血虚弱，出现乏力倦怠等脾气不足之症则加黄芪、白术、党参以健脾补气养血。必须详察病机，对症下药，方能取效。

典型病例

某女，22岁，未婚，以“经行腹痛6年”为主诉于2015年12月25日初诊，患者自诉16岁月经初潮至今月经尚规律，30-40天一潮，行经7天，量中，色黯，血块较多，腹痛较重，得热痛不减，痛时汗出，偶有恶心呕吐，经期自觉双下肢酸痛，伴经期腹泻，经前乳房胀痛，腰酸（+），LMP：2015-12-12，量色质同以往。患者平素性情急躁。就诊时患者胸闷，乳房胀痛，手足欠温，大便略溏，食睡可，小便调。查体：舌质黯边有瘀点，脉沉涩。中医诊断：痛经（肝郁脾虚型），治宜疏肝化瘀，方药：止痛汤加桂枝15g，路路通25g，王不留行25g。10剂，2次/d，100mL水冲服。配合红花逍遥胶囊，4粒/次，3次/d，饭后冲服，以增强疏肝解郁之力。服药期间忌食辛辣、生冷、油腻，嘱其调情志，勿过怒。嘱患者月经来潮后复诊。二诊：2015年1月11日，患者于今晨月经来潮，现阴道少量血性分泌物，色暗，自觉小腹胀痛，出虚汗，腰酸，腹泻，食睡及二便正常，查体：舌质暗红，边有瘀点，苔薄白，脉沉涩，治宜活血化瘀止痛，方药：上方去当归，加丹参15g，益母草15g，杜仲15g，巴戟天15g，陈皮15g。5剂，2次/d，100mL水冲服，配合止痛化癥片3盒，5片/次，3次/d，口服，以增强化瘀止痛之效。嘱患者服药期间禁食生冷、勿受凉。三诊：2016年1月16日，服药后自觉腹痛症状略有减轻，经血量中，色稍黯伴小血块，腹泻症状略有缓解，现阴道少量褐色分泌物，自觉乏力困倦，大便略溏，日3～4次，小便正常。查体：舌质略暗，苔薄白，脉沉细。治宜补气健脾养血。方药：止痛方黄芪改30g，加党参15g。5剂，2次/d，100mL水冲服。嘱患者汤药将尽时复诊，以进行下一个疗程。后随访4个月，一般状况良好，病愈。

体　　会

痛经是临床常见疾病，其发病部位在冲任、胞宫，发病机理为“不通则痛”或“不荣则痛”。平素性情抑郁，或暴躁多怒，气机郁滞，气滞而致血瘀。行经之际，冲任瘀阻，气血运行不畅通，不通则痛；脾主运化，先天脾气不足，后天失养，使之运化无力，经期血行，气血更加亏虚，失于濡养，不荣则痛。治则应根据月经周期而论。经前宜在疏肝化瘀，使气血畅通，经期重在活血化瘀止痛，血行通畅，痛经即可缓解，经后应补气健脾养血，气血充足才可儒养脏腑经络。此外，痛经的发生还受精神、环境、神经等因素影响，并与个体痛阈有关[7]。因此平素应注意生活起居调摄，行经时不要冒雨受寒，避免进食寒凉生冷或刺激食物，以免经脉凝涩、血行受阻。

参考文献

[1]　张玉珍.中医妇科学（新世纪全国高等中医药院校规划教材）[M].北京：中国中医药出版社，2002：124.

[2]　乐杰.妇产科学[M].北京：人民出版社，2003：362-363.

[3]　王文莉，段华.内异症痛经机制的研究进展[J].中国微创外科杂志，2009，9（12）：1100-1102.

[4]　张晓金.痛经的现代研究进展[J].陕西中医，2000，21（12）：574.

[5]　毕钰桢.从瘀论治原发性痛经[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（4）：53.

[6]　段金廒，刘培，宿树兰，等.基于方剂功效物质组学的四物汤类方用于妇科血瘀证原发性痛经的方-证-病关联规律分析[J].中医药现代化，2013，15（2）：167-176.

[7]　乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：347.