李军祥，医学博士，教授，博士生导师。北京中医药大学东方医院消化内科主任，中国中西医结合学会消化专业委员会主任委员，中华中医药学会脾胃病分会副主任委员，国家消化病临床重点专科负责人，中国中西医结合肠病联盟主席。承担国家重点研发项目、国家科技重大新药、国家自然科学基金等省部级以上课题33项，获教育部和中华中医药学会科技进步二等奖等多项奖励，主编著作11部，发表论文211篇，其中SCI收录19篇,发明专利9项，开发院内制剂2个，科技成果转让2项。

　　董建华院士对脾胃学说研究造诣颇深，在长期临床实践中，总结出脾胃“通降论”。笔者师从董老多年，从事脾胃病临床诊治也已三十余载，在继承董老脾胃“通降论”的基础上，参考《周易》的太极八卦理论，并结合临床经验，提出了太极升降论治疗脾胃病的学术观点。

　　医易同源，一气周流，升降不息

　　《周易》是我国古代人民思想、智慧的结晶，是传统思想文化中自然哲学与人文实践的理论根源，被誉为“大道之源”，对中国的政治、经济、文化等各个领域都产生了极其深刻的影响。《周易》认为运动是自然界的普遍规律。如《易传·系辞上》言及：“富有之谓大业，日新之谓盛德，生生之谓易。”又云：“易之为书也不可远，为道也屡迁，变动不居，周流六虚，上下无常，刚柔相易，不可为典要，唯变所适。”《备急千金要方》曰：“不知易，不足以言太医”，《景岳全书》记载：“易者，易也，具阴阳动静之妙；医者，意也，合阴阳消长之机。虽阴阳已备《内经》，而变化莫大乎《周易》，故曰天人一理者，一此阴阳也；医易同源者，同此变化也。”由此可见《周易》对中医学的重大影响。中医学承袭了《易经》运动观，并在后世对该理论进行了质的提升，建立了人体气机升降理论。如《素问·六微旨大论》中提出阴阳之气运动的基本方式为升降出入，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生、长、壮、老、已，非升降则无以生、长、化、收、藏，是以升降出入，无器不有”。万物的生、长、壮、老、已、生、长、化、收、藏均赖于气的升降出入。太极生两仪，两仪生四象。黄元御在《四圣心源》中亦有提到，“阴阳未判,一气混茫”，太极即阴阳浑然一气，“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉”。可以看出，太极的升降运动即阴阳之气的升降运动。

　　脾胃气机升降

　　生理上，脾胃经脉相连，表里络属；胃纳脾运，纳化相因；脾升胃降、升降有度；脾湿胃燥、燥湿相济。一阴一阳、一纳一运、一升一降、一燥一湿，共同化生水谷精微，濡养五脏六腑。若脾胃升降失常，阴阳失调，纳运失司，燥湿失济，则导致消化系统疾病的发生。根据脾胃的生理病理特点，脾为太阴，多湿多虚多寒，胃为阳明，多燥多实多热，笔者结合自己多年的临床经验，将影响脾胃气机升降的证型归纳为以下3个。

　　脾胃湿热证

　　《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”饮食不节，暴饮暴食，食滞胃腑，阻滞气机，脾胃升降失常，胃失和降，胃气上逆，脾失健运，水谷不得运化，水停为湿，湿聚日久化热，而成脾胃湿热之证。症见胃脘胀满疼痛，食后更甚，嗳气频作，或见反酸烧心，甚则恶心呕吐，大便黏腻不爽，或见肛门灼热，舌红、苔黄腻，脉滑数。治疗当清热化湿、理气消胀，可用连朴饮加减。

　　脾虚胃滞证

　　饮食不节，劳累过度，思虑伤脾；或者年老体衰，久病耗伤脾气，造成脾气不足，生化乏源，肢体失养；脾虚不运，食积胃脘，气机停滞，胃失和降，而成脾虚胃滞之证。症见腹胀纳呆，食后胀甚，呕恶嗳气，倦怠乏力，肠鸣矢气，舌淡、苔厚腻，脉滑。治疗当健脾和胃、理气消胀，可用香砂六君子汤加减。

　　寒热错杂证

　　贪凉饮冷，损伤脾阳，寒自内生，使胃中湿浊、饮食停滞，日久郁而化热，形成脾寒胃热证；或食滞胃腑，阻滞气机，郁而化热，或寒热杂投，损伤胃腑，累及于脾，成为胃热脾寒证，中焦寒热错杂，脾胃升降失常，气机痞塞，脾气不升，胃气不降。症见心下痞满，反酸烧心，或呕恶，胃脘恶凉，喜温喜按，大便稀溏，甚则肠鸣下利，舌淡或红、苔白腻或薄黄腻，脉沉滑。治疗当平调寒热、健脾和胃，可予半夏泻心汤加减。

　　脾胃与肝气机升降

　　生理上，脾胃与肝经络相通，如《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……抵小腹，挟胃”，脾胃与肝相互影响，土得木而达，木得土而荣。脾胃属土，主受纳运化，肝属木，主疏泄条达，中焦脾胃之土得到肝木之条达疏泄，才能发挥其正常的纳化功能；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃化生精微物质，滋养肝木。若肝气郁结，容易克伐脾土，影响脾胃功能，导致脾胃病的发生。

　　肝气郁结，木郁土壅

　　情志不畅，郁郁寡欢，或恼怒伤肝，或肝气逆乱，则疏泄太过，乘犯胃腑，导致胃气上逆而胃病及肝，土壅木郁。外感邪气、饮食劳倦，使中焦气机失常，胃失和降，导致食、湿、痰、火、瘀结聚于中焦，中焦气机阻滞，土壅侮木，影响肝的疏泄，出现肝失疏泄、土壅木郁之证，治疗常以柴胡疏肝散以疏肝理气解郁，和胃消胀止痛。

　　肝郁化热，肝胃郁热

　　《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”指出吐酸当属肝气郁滞，日久化热，火热横逆犯胃所致。肝郁日久化热，火热横逆犯胃可形成肝胃郁热之证，治疗常以小柴胡汤和旋覆代赭汤以疏肝解郁清热，和胃降逆止呕。

　　脾胃与肺气机升降

　　生理上，脾胃与肺经络相通，如《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”胃之大络，又“贯膈络肺”。二者在功能上息息相关，脾胃重纳运水谷，肺重施布精微，两者具有协同作用。

　　胃气和顺通降，可以助肺气肃降下行，黄元御在《四圣心源》中提到，“金水之能收藏者，阳明戊土之阴降也”。肺气的肃降功能有赖于胃气通降；肺气肃降，可以助胃气通降。肺为华盖，位居至高，其性为降，且人体气机运行中，肝左升，肺右降，气机升降环绕有序，肺气的肃降有助于胃气通降。又肺与大肠相表里，肺气肃降则大肠蠕动正常，糟粕之物可顺利排出，亦可助胃降。若肺失肃降，则胃气上逆；若胃气上逆，亦可影响肺气宣降。《素问·咳论》曰：“聚于胃，关于肺。”姚止庵注：“聚者壅也，关者闭也，言气壅闭于肺胃也。”脾胃气机升降失常则饮食湿浊聚于胃而成痰，上渍于肺，肺脏受邪，清肃失司，可见咳嗽、上气喘满、咽喉不利等肺气不降症状。脾胃受损，后天之本亏虚，生化乏源，日久气血化源不足，土不生金，肺失所养，致肺气亏虚而咳。治疗总以宣肺和胃、理气通降为法，可用香苏散合麻黄杏子厚朴汤加减。

　　脾胃与心的气机升降

　　生理上，心者，君主之官也，心的功能正常，脾胃功能才能协调。同时，心为火脏，脾胃为土脏，心阳的温化有助于脾胃的运化功能，正如《医碥》所言：“脾之所以能运化水谷者，气也，气虚则凝滞而不行，得心火以温化之，乃健运而不息，是为心火生脾土。”因此，当思虑过度，劳伤心神，致气机阻滞于中，碍及脾胃，导致脾胃气机升降失常。脾胃虚弱，运化不足，气血生化乏源，心失所养，或脾胃失运，痰湿内生，日久化热，痰热扰心，则心慌心悸、失眠多梦等。治疗当以疏肝理气和胃、调心镇静安神为法，可用小柴胡汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

　　脾胃与胆、大肠气机升降

　　《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。故曰呕胆。”胆主通降，胃主和降，胆与胃同主于降，胆失于疏泄，通降不利，胆热犯胃，胃失和降，可出现胃脘灼热疼痛，临床上类似于胆汁反流性胃炎，可予柴芩温胆汤治疗，以预防萎缩性胃炎的发生。胃肠同为六腑之一，六腑以通为用。胃失和降，可影响大肠传导功能，腑气不通，反过来可影响胃的和降功能。临床上脾胃病无论大肠传导功能是否异常,均可考虑使用通腑降浊之法，以利于胃的和降，临床常加枳实、全瓜蒌、酒大黄等药以提高疗效。

　　脾胃亏虚与阴火气机升降

　　李东垣《内外伤辨惑论》曰：“火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘土位”。脾胃亏虚，阳气不升，阴火上乘。阴火包括以下4种内火：情绪变动，五志过极所致的心火；肝气有余，木旺所致的肝火；下元亏虚所致的肾火；阴血不足所致的虚火。在脾胃病中，以脾胃亏虚，阳气不升，阴火上乘最为常见，临床选用升阳益胃汤以补益脾胃、升阳气、降阴火。

　　太极整体气机升降

　　临床中也可见到一类患者，名为脾胃病，但全身气机升降已出现紊乱，多脏腑功能失调，治疗时需要从太极整体把握。按照气机升降的不同，主要分为以下两种情况。

　　脾与肝肾气机升降

　　脾主运化，其性升清。升则清阳得升，元气充沛，气血化源充足，阴火得以潜降。肝主疏泄，其性升发，升则气机调畅，气血流通，脾胃得助，生机向上。肾主藏精，其性潜藏。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”所藏之精是生命活动的根本物质，只有通过肾阳的蒸发，肾水上升，五脏六腑才能受其滋养，脑髓才能满盈，如《灵枢·海论》所言：“髓海有余，则轻劲多力”，同时肾水上升，上济心火，使心火不亢，达到心肾相交的状态，临床可选用黄芪建中汤合暖肝煎以温脾、温肝和温肾，从而达到脾肝肾气机主以左温升为顺。

　　胃与心胆肺气机升降

　　胃胆同属六腑，六腑以通为用，以降为和，降则腑气得通，糟粕得泻，成为新陈代谢的一个重要环节。心居上焦，为阳中之阳脏，心火下降以温肾水，使肾水不寒，心肾相交，水火既济，阴阳相交，则五脏安和。肺亦居上焦，且为华盖，肺主气，其气以降为顺，降则气机下达，水道通利。临床可选用柴胡加龙骨牡蛎汤和黄连阿胶汤加减，以达到胃心胆肺气机主以右凉降为顺。

　　脾胃病的治疗必须重视调节人体气机升降。盖脾主升，胃主降，脾胃为气机升降之枢纽，肝主升发，从左升，肺主肃降，从右降，心火下降，肾水上济，心肾互济，五脏六腑均可影响脾胃的气机升降。在临床诊治脾胃病时，需要从整体出发，以胃生理主降、因滞而病、以通为治的董建华院士通降论为指导，遵循太极思维以调整脾胃升降气机为核心，结合调肝、宣肺、调心、温肾、泄胆、润肠等法进行治疗，遵太极升降以解决人体整体气机升降的矛盾，方可取得比较满意的疗效。（李军祥 北京中医药大学东方医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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