纵观古代中医医籍，以及现代医学疾病的变化，糖尿病（消渴病）及并发症的发生发展过程，不仅是脾肾气阴两虚、痰瘀阻滞的病因病机变化，毒邪也是其中相当重要的因素。

毒之本义及毒邪

　　在古代医药典籍中“毒”具有多重含义。《周易·噬嗑》曰：“噬腊肉通毒。”孔颖达疏：“毒者，若恶之物。”这里的毒实际上指有害物质。《广雅·释沽二》曰：“毒，犹恶也。”《尚书·盘庚上》曰：“乃不畏戎毒于远迩。”孔颖达疏：“其意言不徒，则有毒，毒为祸患者。”毒之本义为害，许慎《说文解字》曰：“毒，厚也，害人之艸，往往而生，从屮从毒。”徐灏《说文解字笺》注曰：“毒之本义为毒草。”

　　毒不仅是有害物质，而且是致病因素，如《内经》中的“大风苛毒”、《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》“阴阳毒”等。有人认为“凡来源于体内不需要乃至有害于健康的物质同归于内生之毒的范畴。”“毒邪”多见外受，但更见内生，这强调“毒邪”在发病学上的意义，丰富了中医传统病因学理论，并且重视“毒邪”在内伤疑难杂病发病基础上的普遍性。

　　总而言之，毒之本义是指对人体有害的物质或致病因素。毒邪的性质和来源主要由以下两个方面。

　　邪之甚者为“毒”

　　《素问·五常政大论》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”刘完素《伤寒直格》云：“凡世俗所谓阴毒诸证者，皆阳盛亢极之证，但蓄热极深在内，而身表有似阴寒也。” 说明邪气偏盛化毒，不但可导致阴阳偏盛之证，甚至邪气至极还可导致真寒假热现象，也就是说“毒”是邪气阴阳偏盛，或者阴盛，或者阳盛的产物，对人体产生很大的危害，使人体各脏腑机能失去阴阳平衡，最后导致疾病产生。

　　邪之蓄积蕴久为“毒”

　　邪气猛烈，可以化毒伤人，如果邪气长时间蓄积于人体内留而不走，久而不去，同样可以化毒，从而对人体造成严重危害。尤在泾《伤寒心典·百合狐惑阴阳毒病脉证治》有云：“毒者， 邪气蕴蓄不解之谓。”清沈金鳌 《杂病源流犀烛·阴毒阳毒源流》曰：“然邪在阳络，久而炽盛则为毒，故有阳毒之病。盖阴毒云者，乃寒邪直中阴经，久而不解，斯成毒也。”有学者认为：“内之邪毒指由内透毒的热毒，主要由脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，造成偏盛或郁结不解而生毒。”“毒”之性非常强烈，可以在人体内长时间存在，一旦引发疾病，起病急骤，来势凶猛，内攻脏腑，变化多端，久治不愈。

糖尿病内毒与外毒

　　内毒

　　糖尿病，中医称为消渴病，初始因饮食忧患之失节，恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，使其运化、输布津液水湿代谢之功能减弱，一则不能充养周身，二则气血运行失常，阻滞气机，内停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，浊毒内生而成，酿生具有毒害作用的病理物质。如《素问·奇病论》所述：“此必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中请故其气上溢，转为消渴”，《灵枢·五变》篇中亦有“怒则气上溢，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。论中所谓“上溢”之气指壅滞之气，而非清气，若不得及时疏解，而“逆留”血分便瘀而成痰浊。因此，古人即以芳香化浊之法除之，否则若浊邪得不到有效的清除，必胶着黏腻于阴血之中，以致化热酿致毒邪，相夹为患而生痰浊瘀毒，痰浊毒可致消渴，消渴又可以产生痰浊瘀毒，两者互为因果，形成恶性循环，致病缠绵难愈，变证蜂起。

　　外毒

　　随着医学的进步,人们不断发现：外感邪毒对人体的伤害也是发生糖尿病的一个重要因素，如病毒感染、化学污染等因素与当今人类糖尿病发病率的不断上升密切相关。因此糖尿病之成因，不仅是先天肾不足，善食甘食，好逸恶劳，以及七情失调致损脾伤肝，气血壅滞等内因致毒；亦有外界毒邪合而为害之因素。

　　内毒与外毒合而为病

　　糖尿病及并发症中，内外毒邪致病，常相关联。外毒侵入人体，可造成脏腑功能失常，气血运行障碍，由此产生内毒(如毒痰，毒瘀等)，内毒生成，又成为新的致病因素，此毒虽元传染性，但可进一步加剧脏腑气血等功能失调，耗伤正气，正气虚衰，又可招致外毒，两者互为因果，其害人体，使病情更加凶险、繁杂、顽恶。糖尿病是内毒与外毒相互作用于人体而致的一系列病理变化。而糖尿病及并发症则是内毒外毒合邪致病的结果。

　　毒邪致病特点

　　毒邪致病，由于毒邪来源、毒力大小、滋生条件、病损部位、兼夹他邪以及患者体质等不同，临床表现各异。由于毒邪多具有内在的、共同的病理基础，故不论毒邪外感、内生，均具备许多类似的致病特点如：暴戾性、顽固性、多发性、内损性、依附性，这些特点正是对糖尿病及其并发症病情顽固，病变广泛，病期漫长，易于反复，时作时发，反复迁徙，临床表现多样，累及多部位、多脏腑、多经络，导致多种病变发生，并发水肿、皮肤疱疮、淋证、疼痛、周围神经麻木不仁，形成痹证、胸痹，难以治愈，易伤正气，病情危重、难以恢复的病证概括。

糖尿病浊毒产生机理

　　毒邪为病，往往与他邪相兼为患，常以气血为载体，无所不及，壅滞气机，败伤血分，又善入津液，酿液为痰，而痰浊瘀血蓄于体内，久则生毒。

　　痰饮与毒邪

　　痰浊为糖尿病的病理产物，痰浊蕴久化热而成毒是谓痰毒；毒邪侵犯机体，在其致病过程中，又可化生痰饮，形成毒痰交夹。痰成之后，又助毒势，痰毒相互交结，使病情加重。

　　瘀血与毒邪

　　瘀血是糖尿病中晚期病理产物。瘀可化毒，毒可致瘀，久病多瘀，瘀血蕴蓄日久而成瘀毒。毒邪致瘀血机制有六：一是毒邪煎熬熏蒸，血被煎炼为瘀。二是毒邪伤络，血溢成瘀。三是毒邪伤津耗阴，阴伤血滞为瘀。四是毒壅气机，血脉凝滞。五是热毒损脏，血行失司。六是阳弱气虚不推动血脉，血行凝滞，瘀阻脉内，毒邪内生。综上所述，邪毒致瘀的病理过程是多方面的、综合性的。若在内有瘀血的情况下，阳热毒邪或阳虚寒毒皆与之纠结而形成与毒瘀交结之患。

痰浊瘀毒演变规律及临床特点

　　糖尿病并发症的发生与外感邪毒及痰湿、水饮、瘀血等病理产物密切相关，而邪毒、痰湿、水饮、瘀血均可视为“浊毒”，浊毒之邪，不仅具有胶着壅滞的特点，亦因其毒邪性烈、善变，可直接伤脏腑，如浊毒蕴热，上可灼肺津，中可劫胃液，下可耗肾水，可扰入血络，壅腐气血，或毒瘀血络，灼伤血脉。

　　演变规律——由浊致毒

　　糖尿病的初始病机多为壅滞之气内瘀血分而成痰浊。早期阶段多单纯以痰浊为主，并进而内蕴化热，耗伤人体的气血阴津。随着疾病的发展，则以痰浊血瘀内蕴并酿制成毒为主，且两者常相互助长为虐，不仅耗气伤阴，还可内伤肺脾而再生瘀浊，使肾不固藏，精微泄露而致糖尿病患者尿蛋白增多。瘀血痰浊内蕴继而酿制毒邪的过程对于机体来说，是一种慢性渐进性的损害，从临床表现上可分为3个阶段。

　　隐匿阶段

　　以壅滞之气瘀生痰浊瘀血为主要病理变化，有人称之为糖尿病的启动因子，此阶段往往临床症状不明显，或仅见尿浊多沫，或尿液黏浊，或伴有口干多饮等临床症状。

　　显现阶段

　　此阶段病理变化为浊毒内蕴或化热，多伴有伤阴而临床开始呈现包括“三多一少”在内的各种症状，临床常见口干苦黏腻，乏力，头身困重，大便不爽或干燥，舌暗红，苔黄腻或燥，血糖多居高不下等，同时或伴有皮肤及外阴瘙痒，或伴疔疮肿痛或潮热。

　　变异阶段

　　痰浊瘀毒所致高血糖的毒往作用，促发了血糖增高和形成持续高血糖状态，随气机升降，因毒邪性烈善变，可直伤脏腑，继而损害脏腑气血,成为糖尿病发展变化的病理基础和由痰浊瘀血酿致毒邪之病机的重要环节。缠绵难愈，迁延日久，败坏形体，是引发多种并发症的重要因素，随痰浊瘀毒所伤脏腑经络的不同而呈现诸多相关变证。

　　临床特点——虚实夹杂

　　内毒为机体代谢失常的病理产物，正常状态下机体具有及时和有效地排泄体内毒性物质和解毒的功能，若机体解毒排毒能力下降，则浊毒易停滞于内，亦即痰浊瘀毒之蕴酿，其中必有正气内虚之基础。虽然浊毒为实邪，可以单独壅滞为患而见实证，但对于糖尿病来说，往往伴随气阴本虚，再加上浊毒内蕴脏腑，尤其是化热、化燥，更加耗气伤阴的病机特点，决定了糖尿病以虚实夹杂之证更为常见的病机特点。此外，痰浊瘀毒亦可因耗气而伤阳，或阴损及阳，导致阳虚或阴阳两虚而现虚实错杂之证。

　　浊毒兼杂顽恶——糖尿病产生并发症之核心所在

　　脏腑因浊毒损伤，气机升降失调，水湿停滞不化，脉络壅滞，易再生浊毒，进一步耗灼气血津液，加重气血津液之紊乱，形成恶性循环演变；又因浊毒积甚可酿生火毒，常与其他病邪相间为恶（如与瘀毒相兼变瘀毒，与痰相混则生痰毒等），并随毒损脏腑脉络之部位不同而使并发症丛生。

糖尿病并发周围神经病变治疗

　　消渴日久，气阴亏耗，脏腑功能失调，水饮、痰浊、瘀血等病理产物产生，阻滞络道，致使络中之津不能渗出脉外，络外之津亦不能还于脉中，津液聚集化生痰浊，或瘀血积聚，化生浊毒，若浊毒日久不解，入络或深伏于内，劫耗脏腑经络气血，则可诱发和加重糖尿病周围神经病变。如：张景岳言：“津液血败，皆化为痰。”而张璐《张氏医通·麻木》中进一步指出：“麻则病痰病虚，木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若木然似也。”故痰瘀毒交杂为病之标证，痹阻肢体关节而生麻木、疼痛等症，气阴不足则为本虚之证，缠绵难愈，迁延日久，败坏形体。

　　周围神经病变主要是糖尿病导致各种代谢紊乱，血液流变学异常，神经血管损害，神经营养障碍所致。高血糖即糖毒，可化痰生热，高血脂即指脂毒，血脂性质黏滞，均可视为痰浊之邪，高血黏导致瘀血形成，而痰浊、瘀血聚积日久可产生浊毒而致其周围神经病变发生。我们在十余年的临床工作中发现糖尿病周围神经病变是以气阴两虚为本，痰浊瘀毒为标，治疗以益气养阴、化痰降浊、活血解毒为治疗原则，研制了络必通胶囊（复方芪鹰颗粒），临床及药理试验取得明显的效果。另外，化浊解毒法、通窍泄毒法、运用痰热瘀毒病机理论指导临床治疗糖尿病、活解毒法。

　　本文从古代医籍及今人就毒邪的含义及来源、毒邪的病因特点、症状特征的认识，进行了较为详细的描述，并阐述了糖尿病及并发症中毒邪的来源，即有外邪之毒，又有内生之毒。内生之毒源于脾肾气阴本虚，水湿、痰浊内生，久停于脏腑、经络、四肢、百骸，变生瘀毒、痰毒、浊毒，它是糖尿病的启动因素，也是其病机转变所在，更是其百病丛生的核心，既是病理产物，又是新的致病因素。益气养阴、化痰降浊、活血解毒为治疗糖尿病的总法则。虽然病情阶段不同，正邪标本有轻重区别，但降浊解毒法却贯穿于治疗的始终。我们在临床对于糖尿病并发周围神经病变运用上述方法进行的临床与药理实验结果，更加证实此类患者是痰浊瘀毒为标，气阴两虚为本，经过化浊、活血解毒以治标，益气养阴以治本的治疗原则，无论是临床症状还是实验室指标都得到相应改善。当然，就其浊毒在糖尿病及并发症的更深层次，如在分子生物学层面、细胞水平层面、基因组织学等已有人涉入，今后应就此进行更深层次的研究。（胡晓灵 新疆维吾尔自治区中医医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）