王清任（1768~1831年）是一位革新派的医学家，他的《医林改错》虽然只有3万余字，但在中医学发展历程中有着举足轻重的作用。特别是他所拟定的逐瘀汤类方，极大地丰富了中医血瘀理论与活血化瘀法，在治疗危重与疑难病症方面是可以信赖的经验方药。今就其逐瘀汤类方的证治分析叙述如下，以就正于同道。

　　逐瘀类方

　　逐瘀是一种治疗方法，它的对应证候是瘀血。瘀血作为病证名称，首见于张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病证治》篇，虽然该篇未载活血化瘀方药，但在其他篇幅确有许多行之有效的名方，如下瘀血汤、桃仁承气汤、桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤等。

　　王清任在继承经方的基础上，针对不同的瘀血证，创制了不少行之有效的逐瘀汤，常用的有十四首。有直名“逐瘀”的，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通经逐瘀汤、会厌逐瘀汤等，计六首。有的虽未名“逐瘀”，但其“逐瘀”功效亦非常明显，如补阳还五汤、通窍活血汤、解毒活血汤、止泻调中汤、急救回阳汤、助阳止痒汤、足卫和荣汤、癫狂梦醒汤等，计八首。这些逐瘀汤类方是对经方的继承与发挥，至今还在发挥着积极的临床效应。

　　瘀血证候

　　《医林改错》中，有许多瘀血证的描述，在其六首逐瘀方剂中，所治病症均有“瘀血”二字（或云血瘀，或云血滞，或云凝血，或云气血瘀滞）；特别是血府逐瘀汤所治19条病症中，有12条明文为血瘀所致；膈下逐瘀汤所治6条病症，均为血瘀证候。通窍活血汤所治14条病症中有13条瘀血证；其他如补阳还五汤所治为“血中瘀滞”，解毒活血汤与癫狂梦醒汤所治均为“气血凝滞”所致，只是前者为“壅塞津门，水不得出”，后者为“脑气与脏腑之气不接”；足卫和营汤有“和营”作用，急救回阳汤有“夺命”之功；其他如止泻调中汤有活血化瘀的川芎、红花；助阳止痒汤仅有六味药，除黄芪外，其他五味（桃仁、红花、皂刺、赤芍、穿山甲）均有活血化瘀功效。由此可见，王清任对于杂病的证治，非常重视瘀血证及其活血化瘀法的应用。

　　瘀血指征

　　王清任对瘀血病症观察的非常细致。他在《医林改错·半身不遂论叙》中说：“凡遇是症必细心研究。审气血之荣枯，辨经络之通滞。四十年来颇有所得。”他将“平素所治气虚血瘀之症，记数条示人以规矩。”这种“血瘀之症（注：与证同）可查，后有五十种。”若将五十种瘀血证进行分析归纳，其主要指征有三。

　　一是疼痛：如头痛、眼疼、胸痛、肩痛、臂痛、腰疼、腿疼、周身疼痛、腹痛、会厌痛等；

　　二是肤色异常：如酒糟鼻、白癜风、紫印脸、紫癜风、脸如墨、皮肤疹、皮肤斑、皮肤青筋；

　　三是积块：如小儿痞块、腹内积块、经血或黑或块等。

　　其他如久泻、失眠、发热、耳聋、牙疳等，在久治不愈的情况下，王清任将瘀血证考虑进去，加以对证治疗，给后人增添了更多的思考余地。

　　临证鉴别

　　王清任对瘀血证的甄别，首先是从疾病部位区分的。他在《医林改错·方叙》中曰：“在外分头面四肢周身血管；在内分隔膜上下两段，隔膜以上心肺咽喉左右气门，其余之物皆在隔膜以下。立通窍活血汤治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症。”从其行文可以看出，通窍活血汤以治头面部疾患为主，血府逐瘀汤以治心胸部位疾患为主，膈下逐瘀汤以治脐腹部疾患为主，少腹逐瘀汤以治小腹部疾患为主，会厌逐瘀汤以治咽喉部疾患为主，身痛逐瘀汤以治身体诸关节疼痛为主；

　　其次，是以功效命名的，如补阳还五汤以回复阳气为主，其他如足卫和营汤、解毒活血汤、急救回阳汤、癫狂梦醒汤、止泻调中汤、通经逐瘀汤、助阳止痒汤等，均是以功效命名的方药。综合逐瘀汤所治范畴，囊括了内科、妇科、儿科、外科、皮肤科、五官科以及危重症等，所治指征大多为疑难杂病。

　　方药选用

　　以上十四首方，选用药物49味（包括老葱、鲜姜、红枣、黄酒）。最常用的药物依次为桃仁（12首）、红花（12首）、赤芍（10首）、当归（9首）、甘草（9首）、川芎（7首）、柴胡（5首）、黄芪（4首）、枳壳（4首）；其次是五灵脂（3首）、香附（3首）、地龙（3首）、党参（3首）、白术（3首）等。如果将以上药物按方剂分类，显然包含有两首完整的方剂，即桃红四物汤与四逆散。特别是以桃红四物汤为主而加减的方药有九首，以四逆散加减的方药有二首；其中以桃红四物汤合四逆散加减的方药有四首。这说明王清任所创制的逐瘀汤，以针对血虚血瘀证与气滞血瘀证而拟定的比较多。就血虚与血瘀而言，血瘀是疾病的主要证候，或者说是其主要矛盾。王清任在其逐瘀汤类方的叙述中，更多的是强调血瘀证。所用活血化瘀“对药”最多的是桃仁与红花（11首）、川芎与赤芍（5首），其次是元胡与五灵脂（2首）、蒲黄与五灵脂（1首）等。

　　药物配伍

　　《医林改错》的药物配伍简明而实用，以十四首方为例，其配伍规律大致为：益气活血、理气活血、养血活血、温阳活血、健脾活血、芳香活血、通络活血等。

　　益气活血 王清任非常重视益气活血法，他在《医林改错》“半身不遂本源”“口眼歪斜辨”“辨口角流涎非痰饮”“辨大便干燥非风火”“辨小便频数遗尿不禁”“辨语言蹇塞非痰火”等篇，分别论其病机为“气亏”“气不上达”“气虚不固津液”“无气力催大恭（指大便）下行”“气虚溺孔开张”“半边无气”等。每以黄芪益气为主，且重用之，如黄芪桃红汤用之八两，补阳还五汤、黄芪防风汤与黄芪甘草汤等用之四两，黄芪赤风汤用之二两，可保立苏汤用之一两五钱，助阳止痒汤、足卫和荣汤与保元化滞汤用之一两，少则用之八钱如止泻调中汤等。虽然全书没有专论黄芪篇，但他的主导思想是补气化瘀。他说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故借黄芪大补元气，以促血活。所配活血化瘀药以桃仁、红花为多，其次是赤芍等。

　　理气活血 王清任用理气活血法的代表方药为血府逐瘀汤。该方基本是桃红四物汤与四逆散的合方，只是加入了两味引经药，即桔梗与牛膝，所治证候为“血府血瘀”，说明血府之瘀与气分郁滞有着密切关系。其他如会厌逐瘀汤、解毒活血汤等，均由桃红四物汤去川芎合四逆散加味组成，只是前者加清利咽喉的桔梗与清热凉血的玄参，后者加清解热邪的葛根与解毒散结的连翘。有了理气药，更有利于瘀血的消散。

　　养血活血 王清任的养血活血法以桃红四物汤为主方，如血府逐瘀汤取用桃红四物汤全方。其他如膈下逐瘀汤（未用生地）、补阳还五汤（未用当归、生地）、会厌逐瘀汤（未用川芎）、解毒活血汤（未用当归、川芎）、身痛逐瘀汤（未用生地、赤芍）等。由此可见，常用养血药以四物汤为主，随证去留；活血药以桃仁、红花为主。

　　温阳活血 以急救回阳汤为主剂，方以四逆汤（干姜、附子、甘草）温阳救逆，合党参、白术健脾益气，配以桃仁、红花活血化瘀，正如方歌所云：“急救回阳参附姜，温中术草桃红方。”寓活血药于益气回阳药之中，使阳回而血活。其他如止泻调中汤，则取附子、黄芪、高良姜、官桂配以当归、红花、川芎等，用于泄泻日久，阳气随之而减且血瘀不化等证。

　　健脾活血 取黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，配以桃仁、红花、当归、白芍活血养阴，如足卫和营汤治疗痘后抽风、口噤不开、项背反张等。而在急救回阳汤、止泻调中汤中，亦有健脾与活血药的配伍。

　　通络活血 取穿山甲、皂刺、地龙通经活络，配以桃仁、红花、赤芍活血化瘀，如通经逐瘀汤，“方中药性不大寒大热，不大攻大下，真是良方也。”用于治疗瘀血凝滞于血管者。又如助阳止痒汤，亦有穿山甲、皂刺与桃仁、红花的配伍，以除却痘后皮血不和，皮肤作痒、失音声哑等。

　　芳香活血 王清任善用麝香，“通窍全凭好麝香”。该物芳香走窜，通行十二经，开通诸窍，善入细络，代表方药为通窍活血汤，是方治疗病症竟有十四条之多。其他如通经逐瘀汤亦用麝香，目的在于通达诸窍。

　　其他配伍 在王清任逐瘀汤类方中，还有清热解毒配以活血化瘀药者，如解毒活血汤中连翘、葛根配桃仁、红花等；理气消痰配以活血化瘀者，如癫狂梦醒汤中半夏、陈皮、苏子、桑白皮配桃仁、赤芍等。

　　由于病情复杂，证候非一，王清任常将数法溶于一方，这对于那些疑难病症是非常必要的。

　　继承创新

　　王清任的《医林改错》，是对《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”的应用与发挥。由于科学技术的限制，他所绘制的脏腑图，并未真正起到“改错”之用。但瑕不掩瑜，贾得道先生在《中国医学史略》中说：“严格说来，真正开辟了我国解剖学途径的，是清代的王清任。”

　　该书对中医临床治疗学的影响如同张锡纯在《医学衷中参西录》第一卷所云：“王清任著《医林改错》一书，立活血逐瘀逐汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处，然其大旨则确有主见，是以用其方者，亦多效验。” 这种评述恰当而公允。

　　对于《医林改错》的学习与应用，现在乃至将来仍然会不断有所发现，有所创新。虽然有的方药已经改制成中成药，如血府逐瘀汤改制为血府逐瘀口服液等，但距离安全、有效、价廉、方便的药物，仍有一定差距。笔者希望，借助于现代科学认知与技术，对其逐瘀诸方进行方证学方面的分析，以冀找出能解决疑难杂病的最佳方药配伍，研制出新的方剂或新的中成药，造福于更多患者。（毛德西 河南省中医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）